荊立忠，潘登，楊久山

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250014；2 濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院)

?

膝骨關(guān)節(jié)炎非全膝置換手術(shù)治療研究進(jìn)展

荊立忠1，潘登2，楊久山1

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250014；2 濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院)

摘要：近年來(lái)，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率增加，嚴(yán)重者需行手術(shù)治療。全膝置換術(shù)效果確切，但昂貴的價(jià)格限制了其應(yīng)用，臨床常采用脛骨高位截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、腓骨近端截骨術(shù)治療。這些術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用相對(duì)低廉、效果較好，但均有各自的局限及適應(yīng)證，孰優(yōu)孰劣并無(wú)定論，目前主張不同術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；脛骨高位截骨術(shù)；關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)；腓骨近端截骨術(shù)

隨著人口老齡化的加快，骨關(guān)節(jié)炎(OA)發(fā)病率增加。對(duì)保守治療效果欠佳者主張手術(shù)治療，全膝置換術(shù)效果確切，但昂貴的價(jià)格限制了其應(yīng)用。現(xiàn)對(duì)臨床應(yīng)用的非全膝置換手術(shù)方法作一綜述。

1脛骨高位截骨術(shù)(HTO)

HTO治療膝關(guān)節(jié)OA，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用相對(duì)低廉，被大量臨床醫(yī)師接受的優(yōu)點(diǎn)。正常的下肢力線，內(nèi)、外側(cè)脛骨股骨關(guān)節(jié)分別承擔(dān)身體負(fù)荷的60%及40%左右。當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)，膝內(nèi)側(cè)脛骨股骨關(guān)節(jié)面負(fù)重明顯加大，長(zhǎng)期將嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)而加劇OA癥狀。HTO即通過(guò)矯正異常下肢力線，將異常通過(guò)內(nèi)側(cè)間室的受力點(diǎn)轉(zhuǎn)移至關(guān)節(jié)面相對(duì)完好的外側(cè)間室，從而降低患者的疼痛癥狀。

HTO主要有外側(cè)閉合高位截骨術(shù)(CWO)及內(nèi)側(cè)開放高位截骨術(shù)(OWO)。CWO采用兩次截骨，其弊端一是截除骨塊大小難以控制，二是負(fù)重后骨皮質(zhì)的嵌壓可導(dǎo)致術(shù)后截骨角度的改變。OWO則采用單次截骨，內(nèi)固定器械維持截骨角度，術(shù)后角度回縮可能性明顯降低；且無(wú)腓總神經(jīng)麻痹、下肢短縮等并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)便，被越來(lái)越多的學(xué)者所接受。

以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，OWO有較高不愈合或延遲愈合率而行自體骨或異體骨移植。Bode等[1]發(fā)現(xiàn)，OWO中不植骨的骨性愈合時(shí)間及術(shù)后臨床效果與植骨對(duì)照組無(wú)明顯差異。El-Assal等[2]則認(rèn)為，當(dāng)截骨高度≤14 mm時(shí)截骨間隙可不植骨。我們近幾年對(duì)部分OWO患者也未植骨，發(fā)現(xiàn)術(shù)后最長(zhǎng)半年截骨間隙均完全愈合，2年均未訴明顯不適。此種改進(jìn)將該術(shù)式進(jìn)一步簡(jiǎn)化，并降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

對(duì)于同時(shí)患有前交叉韌帶斷裂和膝內(nèi)翻畸形OA者，手術(shù)治療方法爭(zhēng)議較多。以往多建議保守治療，或分兩次手術(shù)。由于前交叉韌帶斷裂導(dǎo)致的慢性前向松弛也可能導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)OA及膝內(nèi)翻畸形，對(duì)此類患者單獨(dú)行前交叉韌帶重建有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定，但并不能有效阻止OA進(jìn)展。前交叉韌帶重建及HTO同時(shí)進(jìn)行，可明顯改善內(nèi)側(cè)間室壓力，延緩OA進(jìn)展。Trojani等[3]對(duì)29例患者術(shù)后隨訪6年，28例膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，23例恢復(fù)了較高的運(yùn)動(dòng)能力，21例疼痛明顯緩解。學(xué)者們普遍認(rèn)為，HTO短中期療效較滿意，但遠(yuǎn)期效果不一致。術(shù)前影像學(xué)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室間隙在負(fù)重位基本正常前提下，內(nèi)側(cè)間隙越接近正常，術(shù)后患者癥狀減輕越明顯。但是，年齡>56歲、術(shù)后最大屈膝角度<120°、嚴(yán)重的骨軟骨損傷等，都會(huì)使HTO效果大打折扣。

2關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)(AD)

AD治療膝關(guān)節(jié)OA，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、視野清晰、操作精確，避免了開放手術(shù)的各種并發(fā)癥。依據(jù)清理程度分為有限清理和廣泛清理，前者包括關(guān)節(jié)沖洗、炎性滑膜組織清除、半月板修補(bǔ)成形、退變軟骨修整、游離體取出，后者則在前者基礎(chǔ)上聯(lián)合骨贅打磨。梁斌等[4]發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是廣泛清理還是有限清理，術(shù)后患者癥狀都明顯改善，但廣泛清理者疼痛減輕更明顯。但也有作者主張行有限清理[5]，認(rèn)為兩者在療效和療效維持時(shí)間等方面并無(wú)顯著差異。在手術(shù)過(guò)程中，我們并不將所有骨贅都充分打磨，而是根據(jù)半月板是否被推擠出關(guān)節(jié)間隙決定是否打磨股骨髁側(cè)壁骨贅。其目的是將半月板復(fù)位至關(guān)節(jié)間隙，以恢復(fù)半月板的緩沖作用。

Moriya等[6]提出了關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室松解治療內(nèi)翻型OA的理念，認(rèn)為該術(shù)式通過(guò)松解內(nèi)側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，減小了膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力矩及在伸直過(guò)程中的外旋阻力，進(jìn)而緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力?；感銍?guó)等[7]采用該術(shù)式聯(lián)合內(nèi)側(cè)滑膜切除治療OA，患者疼痛減輕至少4年以上。

Steadman等[8]對(duì)嚴(yán)重OA患者行AD，隨訪2年71%的患者活動(dòng)范圍明顯改善。而Moseley等[9]對(duì)嚴(yán)重OA患者分別行AD和安慰療法治療，認(rèn)為前者并無(wú)優(yōu)勢(shì)。之后，一些學(xué)者[10, 11]也提出了類似的質(zhì)疑。Aaron等[12]隨訪34個(gè)月，輕中度OA患者90%明顯改善，而嚴(yán)重OA僅25%改善。Barlow等[10]對(duì)數(shù)篇文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)，認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重OA患者不建議行AD。

3腓骨近端截骨術(shù)(PFO)

一般認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄及內(nèi)翻畸形是由于膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、 韌帶等松弛所致。張英澤等[13]則認(rèn)為，外側(cè)腓骨支撐導(dǎo)致疏松退變的脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)不均勻沉降是繼發(fā)膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移、膝內(nèi)翻畸形的決定性因素，即“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論。并且，PFO后由于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的再平衡，使脛骨相對(duì)股骨輕度外展、外旋，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)承擔(dān)負(fù)荷向外側(cè)轉(zhuǎn)移，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)較高負(fù)荷面積減小，使得膝關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕。

在沉降原理基礎(chǔ)上，楊延江等[14]提出了“弓弦理論”假說(shuō),從PFO術(shù)后下肢機(jī)械軸重新排列角度闡述了此術(shù)式緩解癥狀的可能性。以此理論為依據(jù)，張英澤僅用PFO治療膝內(nèi)翻性O(shè)A患者110例，術(shù)后隨訪2～16年證實(shí)其效果良好。馬衛(wèi)華等[15]發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，PFO術(shù)后第 2 天、2周腓骨小頭向下移位明顯，且膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙逐漸增寬。馬同敏等[16]認(rèn)為，單純PFO是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)OA的有效方法，相比其他術(shù)式可顯著減少下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，術(shù)后可即刻負(fù)重行走。陳偉等[17]對(duì)比了不同術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)OA的療效，認(rèn)為PFO可獲得與HTO及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相似的效果。

膝關(guān)節(jié)OA治療方法多樣，孰優(yōu)孰劣并無(wú)定論。各種術(shù)式均有自己的局限以及適應(yīng)證，目前不同術(shù)式聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)OA被越來(lái)越多學(xué)者接受認(rèn)可。例如，關(guān)節(jié)鏡可盡可能清理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，結(jié)合HTO或PFO均可提高手術(shù)療效。但鑒于膝關(guān)節(jié)OA的疾病性質(zhì)，不管應(yīng)用何種術(shù)式，其只是減輕患者疼痛癥狀而非根治。因此，對(duì)于膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)病機(jī)制、病理改變和臨床治療仍需深入研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] Bode G, von Heyden J, Pestka J, et al. Prospective 5-year survival rate data following open-wedge valgus high tibial osteotomy[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015,23(7):1949-1955.

[2] El-Assal MA, Khalifa YE, Abdel-Hamid MM, et al. Opening-wedge high tibial osteotomy without bone graft[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010,18(7):961-966.

[3] Trojani C, Elhor H, Carles M, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction combined with valgus high tibial osteotomy allows return to sports[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2014,100(2):209-212.

[4] 梁斌,聶喜增,王青月,等.關(guān)節(jié)鏡下骨贅清理治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(22):5551-5553.

[5] 李傳和,沈銳,楊美中,等.關(guān)節(jié)鏡下有限化清理治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].臨床骨科雜志,2014,17(3): 248.

[6] Moriya H, Sasho T, Sano S, et al. Arthroscopic posteromedial release for osteoarthritic knees with flexion contracture[J]. Arthroscopy, 2004,20(10):1030-1039.

[7] 桓秀國(guó),喬偉松,張曉南.老年骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)松解治療的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(2): 286-288.

[8] Steadman JR, Ramappa AJ, Maxwell RB, et al. An arthroscopic treatment regimen for osteoarthritis of the knee[J]. Arthroscopy, 2007,23(9):948-955.

[9] Moseley JB, O′Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee[J]. N Engl J Med, 2002,347(2):81-88.

[10] Barlow T, Downham C, Griffin D. Arthroscopy in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature[J]. Acta Orthop Belg, 2015,81(1):1-8.

[11] Thorlund J B, Juhl CB, Roos EM, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms[J]. BMJ, 2015(350):2747.

[12] Aaron RK, Skolnick AH, Reinert SE, et al. Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(5):936-943.

[13] 張英澤,李存祥,李冀東,等.不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變及內(nèi)翻過(guò)程中機(jī)制的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(2):218-219.

[14] 楊延江,鄭占樂,李坤,等. 腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的解剖學(xué)研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(6):724-725.

[15] 馬衛(wèi)華,張樹棟,王詩(shī)軍,等.腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎機(jī)理探討[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2015,4(3):421-422.

[16] 馬同敏,張持晨,楊輝,等.腓骨近端段切術(shù)治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效的隊(duì)列研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(6):595-598.

[17] 陳偉,陳百成,王飛,等.應(yīng)用不同方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的對(duì)比研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(5): 600-602.

·經(jīng)驗(yàn)交流·

(收稿日期：2015-12-20)

中圖分類號(hào)：R687.42

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2016)10-0105-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.047