張歡

(華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院，河北唐山063000)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤23例臨床特點(diǎn)分析

張歡

(華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院，河北唐山063000)

目的 分析原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(CPCNSL)的臨床診治特點(diǎn)。方法 回顧性分析23例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的臨床資料。結(jié)果 23例CPCNSL患者急性起病2例、亞急性起病16例、慢性起病5例，首發(fā)癥狀為四肢乏力10例，頭暈、頭痛伴惡心、嘔吐6例。影像學(xué)結(jié)果顯示單發(fā)病灶21例，累及幕上23例(僅累及幕上21例、幕上幕下同時累及1例)；頭部CT顯示稍高密度影13例、混雜密度影10 例，頭部增強(qiáng)MRI 顯示病灶強(qiáng)化22例。立體定向腦活檢3例、開顱活檢20例，彌漫大B型淋巴瘤22例，免疫組化CD20均陽性。行單純手術(shù)4例，手術(shù)聯(lián)合化療2例，手術(shù)聯(lián)合放療7例，手術(shù)聯(lián)合放化療7例，單純放療3例?；煼桨妇鶠榇髣┝考装钡事?lián)合甲基芐肼，放療范圍為全腦、劑量為40～56 Gy。出院后隨訪至2016年3月，死亡9例、存活14例。結(jié)論 PCNSL多急性、亞急性起病，多以顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；以彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤多見；頭部CT稍高密度影、增強(qiáng)MRI病灶強(qiáng)化，周圍顯示水腫；立體定向腦活檢及開顱活檢可明確診斷；手術(shù)結(jié)合放化療為其主要治療方案。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤；立體定向腦活檢；甲氨蝶呤

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)是一種僅累及腦、脊髓、眼等部位，而沒有全身其他淋巴結(jié)或淋巴組織浸潤的顱內(nèi)惡性腫瘤，臨床罕見，患者預(yù)后不佳[1,2]。近年來，隨著人口老齡化、環(huán)境因素等，以及CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)和腦組織活檢診斷技術(shù)的提高，PCNSL發(fā)病率逐漸增加，發(fā)病年齡逐漸降低。由于PCNSL臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果均缺乏特異性，臨床誤診率較高。2014年4月～2016年4月我院收治PCNSL患者23例，現(xiàn)分析其臨床特點(diǎn)，以提高其診治水平。

1 臨床資料

1.1 基本資料 本組PCNSL患者23例，男7例、女16例，年齡19～76(55±20)歲，其中18～40歲(青年)6例、41～59歲(中年)12例、≥60歲(老年)5例。起病到癥狀高峰期時間1周～2個月。患者均行頭部平掃及增強(qiáng)MRI檢查，經(jīng)立體定向腦活檢或開顱活檢，并進(jìn)行腦組織常規(guī)病理及免疫組化染色，以明確診斷；均未發(fā)現(xiàn)其他部位淋巴瘤，均無其他系統(tǒng)惡性腫瘤及免疫功能缺陷病史；免疫功能均正常，人類免疫缺陷病毒(HIV)均陰性。

本組病例以急性或亞急性起病為主，其中急性起病(1周內(nèi))2例、亞急性起病(1周～1個月)16例、慢性起病(1～6個月)5例。首發(fā)癥狀為四肢乏力10例(43.5%)，頭暈、頭痛伴惡心、嘔吐6例(26.1%)，認(rèn)知障礙1例(4.3%)，其他6例(26.1%)；高峰期主要癥狀有四肢肌力減弱13例(56.5%)，頭暈、頭痛18例(78.3%)，認(rèn)知功能障礙10例(43.4%)，言語不清5例(21.7%)，意識障礙3例(15.2%)，嘔吐7例(30.0%)，視物不清 2例(8.7%)等。23例均進(jìn)行腦脊液檢查，其中7例腦脊液壓力升高，2例腦脊液蛋白輕度升高，2例液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 頭部MRI及CT檢查顯示，顱內(nèi)多發(fā)病灶2例(8.7%)、單發(fā)21例(92.3%)，僅累及幕上21例(91.4%)、幕上幕下同時累及1例(4.3%)、僅累及幕下1例(4.3%)，累及中線結(jié)構(gòu)5例(21.7%)。頭部CT檢查顯示，稍高密度影13例(56.5%)，混雜密度影10 例(43.5%)。頭部MRI T1WI低信號12例(52.2%)，T2WI高信號14例(60.9%)。部分病例的腫瘤周圍顯示有水腫，MRI 可見稍長T1、T2的暈環(huán)樣異常信號。MRI增強(qiáng)22例(95.7%)，其中均勻團(tuán)塊強(qiáng)化14例、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化1例、不均勻強(qiáng)化7例。

1.3 腦組織活檢病理結(jié)果 立體定向腦活檢3例、開顱活檢20例，顯示彌漫大B型淋巴瘤22例(95.7%)，其免疫組化CD20均為陽性；T型淋巴瘤1例(4.3%)。增殖指數(shù)Ki-67>90% 19例(83.0%)。

1.4 治療方法及預(yù)后 行單純手術(shù)4例，手術(shù)后聯(lián)合化療2例，手術(shù)后聯(lián)合放療7例，手術(shù)后聯(lián)合放化療7例，單純放療3例?；煼桨妇鶠榇髣┝考装钡?8 g/m2)聯(lián)合甲基芐肼[鹽酸丙卡巴肼，100 mg/(kg·m2)]，放療范圍為全腦，劑量為40～56 Gy。出院后23例患者均通過門診、電話等形式隨訪，隨訪至2016年3月，死亡9例、存活14例。

2 討論

PCNSL臨床少見，屬于非霍奇金淋巴瘤亞型的一種，發(fā)病部位僅局限于腦、腦膜、脊髓、眼等，可分為非霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞淋巴瘤和T細(xì)胞淋巴瘤，約95%的患者屬于B細(xì)胞淋巴瘤，本組23例PCNSL患者中22例屬于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。PCNSL發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，顱內(nèi)不存在免疫系統(tǒng)，外周免疫細(xì)胞由于血腦屏障存在不能進(jìn)入顱內(nèi)，導(dǎo)致不能有效清除腫瘤細(xì)胞可能是其發(fā)生的主要原因。臨床常根據(jù)患者的免疫情況將PCNSL分為免疫功能缺陷或低下PCNSL、免疫功能正常PCNSL，本組患者均為免疫功能正常者。PCNSL多見于中老年，本組平均發(fā)病年齡為55歲，與文獻(xiàn)報道[3]基本一致。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約50%的PCNSL病灶生長在幕上，少數(shù)在幕下、腦室、脊髓和眼。其中長于腦室的PCNSL好發(fā)于第四腦室，可能與大腦的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)[4,5]。本研究病例僅累及幕上21例、幕上幕下同時累及1例、僅累及幕下1例，累及幕上的病例比例高于文獻(xiàn)報道，可能與選取研究對象的個體差異有關(guān)。 臨床表現(xiàn)多樣，癥狀缺乏特異性是PCNSL的特點(diǎn)之一。本研究PCNSL患者的首發(fā)癥狀主要為持續(xù)增高的顱內(nèi)壓造成的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等，少數(shù)患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腫瘤侵犯引起的相應(yīng)部位局灶性顱神經(jīng)受損癥狀，如意識障礙、視物不清等。由于上述非特異的臨床表現(xiàn)在很多疾病中均可出現(xiàn)，如轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、惡性膠質(zhì)瘤、弓形蟲腦炎、病毒性腦炎等，因此診斷PCNSL前需要結(jié)合其他檢查逐一甄別。

典型的影像學(xué)表現(xiàn)有助于對PCNSL的鑒別診斷，但是PCNSL的影像學(xué)表現(xiàn)亦往往缺乏特異性，很容易與中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性膠質(zhì)瘤、多發(fā)性硬化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘等疾病的影像學(xué)表現(xiàn)相混淆。本研究中PCNSL患者的CT影像低、等、高及混雜信號均可出現(xiàn)，通?；祀s信號表現(xiàn)為中心高信號、瘤周低信號，提示腫瘤實質(zhì)周邊有水腫；MRI通常表現(xiàn)為T1WI等低信號、T2WI高信號，MRI強(qiáng)化為等或混雜信號。免疫功能正常的PCNSL多為單發(fā)病灶，MRI圖像上可看到“握拳樣”或“團(tuán)塊樣”的明顯增強(qiáng)，并可見腫瘤邊緣呈現(xiàn)“月暈樣”改變，這種“月暈樣”改變提示瘤周水腫。PCNSL影像學(xué)特點(diǎn)之一即為腫瘤周圍水腫明顯，但占位效應(yīng)輕，與腫瘤大小不成比例。免疫缺陷PCNSL患者的MRI多表現(xiàn)為混雜信號、囊變、壞死等，特殊情況下，如當(dāng)腫瘤侵犯周圍的軟腦膜、硬腦膜或室管膜時，可見線樣強(qiáng)化影。

手術(shù)作為實體腫瘤治療的必選方案之一，也同樣適用于PCNSL，其可減輕腫瘤壓迫癥狀，減少后續(xù)放化療的瘤體負(fù)荷，特別適用于免疫功能正常、單發(fā)病灶、瘤周水腫較明顯的患者。對于術(shù)前未確診、高度懷疑為PCNSL患者，更應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，及早進(jìn)行病理學(xué)檢查以明確診斷。對于腫瘤位于大腦深部或鄰近腦干、多發(fā)病灶等患者手術(shù)切除困難大，可采用腦立體定向取組織進(jìn)行病理活檢以明確診斷[6]，并采取合理的治療方法。但是，腦立體定向檢查有引起腦出血的危險。以往認(rèn)為，手術(shù)在減輕腫瘤壓迫癥狀及瘤周水腫的同時，可破壞腫瘤的異質(zhì)性，促進(jìn)腫瘤生長，還可引起腦疝、腦功能區(qū)受損等并發(fā)癥[7]。隨著術(shù)中CT、顯微鏡、導(dǎo)航、神經(jīng)電生理等技術(shù)的廣泛開展，手術(shù)引起的并發(fā)癥逐漸減少。本研究開顱手術(shù)并活檢20例、立體定向腦活檢3例，均未引起相關(guān)并發(fā)癥。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，放療和化療可以提高PCNSL患者的存活率，特別是化療藥先行、放療隨后的治療方案效果更好。甲氨蝶呤作為一種治療淋巴瘤的敏感藥物，也同樣適用于PCNSL治療。目前比較推崇大劑量甲氨蝶呤沖擊治療，大劑量是指顱內(nèi)甲氨蝶呤濃度達(dá)到8 g/m2[8]，也有學(xué)者推薦5個療程的甲氨蝶呤(3.5 g/m2)，兩種劑量化療的效果報道不一。甲基芐肼(鹽酸丙卡巴肼)亦是臨床常用的淋巴瘤化療藥物，有報道稱其與甲氨蝶呤聯(lián)用可提高化療效果、延長患者生存期。替莫唑胺是近年來應(yīng)用于腫瘤化療的新藥，口服吸收率高，對血腦屏障部分通透，能夠有效作用于顱內(nèi)腫瘤，對惡性膠質(zhì)瘤、黑色素瘤、白血病、淋巴瘤的治療效果均得到肯定。美國國家綜合癌癥網(wǎng)指出，替莫唑胺可用于難治性PCNSL的治療[9,10]。但是替莫唑胺價格昂貴，臨床推廣應(yīng)用困難。由于淋巴瘤均對放療敏感，且具有彌漫性、潛在多發(fā)的特點(diǎn)，因此PCNSL患者建議全腦放療。淋巴瘤的全腦放療劑量一般為40～50 Gy，對于水腫區(qū)的局部放療劑量應(yīng)提高至60 Gy[8]。PCNSL可供選擇的治療方案還有免疫療法、腫瘤靶向治療、干細(xì)胞移植、粒子植入等，效果有待臨床驗證。大部分PCNSL患者病情進(jìn)展迅速，未經(jīng)任何治療的患者中位生存期僅6～18周，經(jīng)過治療的免疫正常的PCNSL患者的中位生存期可以達(dá)到30～60周，亦有5年無瘤狀態(tài)生存的患者。存在免疫缺陷的PCNSL患者的生存率低，也易發(fā)生異位復(fù)發(fā)，兩年內(nèi)異位復(fù)發(fā)率為35%～60%，生存期為8～18周，目前尚無針對復(fù)發(fā)性PCNSL的規(guī)范化治療方案。

綜上所述，PCNSL多急性、亞急性起病，多以顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，以彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤多見；頭部CT稍高密度影、增強(qiáng)MRI病灶強(qiáng)化，周圍顯示水腫；立體定向腦活檢及開顱活檢可明確診斷；手術(shù)結(jié)合放化療為其主要治療方案。

[1] Ferreri AJ, Marturano E. Primary CNS lymphoma[J]. Best Pract Res Clin Haematol, 2012,25(1):119-130.

[2] 夏德雨,鄭奎宏,董秦雯,等.戚曉昆原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤46例臨床、影像及病理分析[J].北京醫(yī)學(xué),2015,37(5):408-411.

[3] Quek R, Ty A, Lim ST, et al. Primary central nervous system lymphoma in an Asian population: a 15-year experience[J]. Onkologie, 2006,29(10):455-459.

[4] Brar R, Prasad A, Sharma T, et al. Multifocal lateral and fourth ventricular B-Cell primary CNS lymphoma[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2012,114(3):281-283.

[5] 劉鴻良,劉婷,馬超,等.原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 20 例臨床特點(diǎn)與預(yù)后分析[J].中國實驗血液學(xué)雜志,2015,23(1):111-118.

[6] Bataille B, Delwail V, Menet E, et al. Primary intracerebral maglignant lymphoma: report of 248 cases[J]. J Neurosurg, 2000,92(2):261-266.

[7] Liu BL, Cheng JX, Zhang X, et al. Limited role of surgery in the management of primary central nervous system lymphoma (Review)[J]. Oncol Rep, 2009,22(3):439-449.

[8] Zhu Y, Ye K, Zhan R, et al. Multifocal lateral and fourth ventricular primary central nervous system lymphoma: case reportand literature review[J].Turk Neurosurg, 2015,25(3):493-495.

[9] Murakami M, Fujimaki T, Asano S, et al. Combination therapy with rituximab and temozolomide for recurrent and refractory primary central nervous system lymphoma[J]. Yonsei Med J, 2011,52(2):1031-1034.

[10] Makino K, Nakamura H, Hide T, et al. Salvage treatment with temozolmide in refractory or relapsed primary central nervous system lymphoma and assessment of the MGMT status[J]. J Neurooncol, 2012,106(1):155-160.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.44.029

R739.9

B

1002-266X(2016)44-0081-03

2016-08-16)