陳喬，聶尚武，王曉琴，陳盼（荊州市中心醫(yī)院，湖北荊州434020）

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系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并視網(wǎng)膜大血管阻塞眼科治療效果分析

陳喬，聶尚武，王曉琴，陳盼
（荊州市中心醫(yī)院，湖北荊州434020）

摘要：目的 觀察系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并視網(wǎng)膜大血管阻塞的眼科治療情況。方法 選取SLE合并視網(wǎng)膜大血管阻塞患者17例（21眼），給予抗風(fēng)濕免疫治療，待全身狀況穩(wěn)定后，根據(jù)眼底情況行眼科手術(shù)治療，其中8眼行全視網(wǎng)膜光凝（PRP），12眼行局部視網(wǎng)膜光凝，14眼行黃斑區(qū)格柵樣光凝，5眼行玻璃體腔注射雷珠單抗，2眼行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。記錄治療前后最佳矯正視力（BCVA）、眼壓。結(jié)果 治療前13眼BCVA0．1，6眼BCVA 為0．1～0．3，2眼BCVA＞0．3；治療后8眼BCVA0．1，8眼BCVA為0．1～0．3，5眼BCVA＞0．3；其中12眼視力提高，7眼視力不變，2眼視力下降。治療前后眼壓分別為（16．65±2．56）、（17．31±3．37）mmHg。治療前后視力分布、眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0．05）。結(jié)論 合并視網(wǎng)膜大血管阻塞的SLE患者視力受損嚴(yán)重，行激光、藥物或手術(shù)治療后，可改善部分患者的視力，但總體預(yù)后較差。

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；視網(wǎng)膜血管阻塞；視網(wǎng)膜光凝；雷珠單抗

文獻(xiàn)報道，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者視網(wǎng)膜血管病變的發(fā)生率為3．3%～28．1%［1］，輕者表現(xiàn)為毛細(xì)血管前小動脈阻塞引起的棉絨斑，重者表現(xiàn)為視網(wǎng)膜大血管阻塞，導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損［2］。2010 年1月～2014年1月，我們共收治SLE合并視網(wǎng)膜大血管阻塞患者17例（21眼），現(xiàn)對其眼科治療情況分析如下。

1　資料與方法

1．1臨床資料 選擇我院收治的SLE合并視網(wǎng)膜大血管阻塞患者17例（21眼），女16例、男1例，發(fā)病年齡（34．62±11．53）歲，病程（54．41±28．56）個月。均符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。SLEDAI評分［3］中度活動7例，重度活動10例。合并皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害各13例，腎臟系統(tǒng)損害12例，血液系統(tǒng)損害11例，發(fā)熱及出現(xiàn)漿膜腔積液各10例，關(guān)節(jié)炎9例，口腔潰瘍3例。眼底血管造影檢查顯示視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）7眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）9眼，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）9眼，視網(wǎng)膜分支動脈阻塞（BRAO）1眼，CRAO合并CRVO 1眼。實驗室檢查ANA、抗ds-DNA抗體均陽性，ESR均升高，補體C3下降14例，抗磷脂抗體（APA）陽性11例，抗Sm抗體陽性7例。

1．2治療方法 SLE急性重癥期采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，緩解期采用口服潑尼松和免疫抑制劑鞏固治療，APA陽性者加用抗凝、抗血小板聚集藥物治療。待全身情況穩(wěn)定后，行眼底血管造影觀察眼底情況并采取相應(yīng)治療方法。12眼（2眼CRVO，1眼CRAO，9眼BRVO）合并視網(wǎng)膜血管滲漏及無灌注區(qū)者行視網(wǎng)膜局灶性光凝治療，以Ⅱ～Ⅲ級光斑為主，每次50～300點，每1～2周1次，治療1 ～3次。14眼（7眼CRVO，7眼BRVO）合并黃斑水腫者行黃斑區(qū)格柵樣光凝，以Ⅰ～Ⅱ級光斑為主，避開中心凹直徑500 μm的無血管區(qū)。8眼（5眼CRVO，2眼CRAO，1眼CRAO合并CRVO）合并視網(wǎng)膜新生血管者行全視網(wǎng)膜光凝（PRP），范圍自視盤周圍2個DD以外及黃斑區(qū)顳側(cè)1～2個DD以外到赤道部，以Ⅲ級光斑為主，每次300～500點，每1～2 周1次，治療3～5次。5眼（3眼CRVO，1眼CRAO合并CRVO，1眼BRVO）因視網(wǎng)膜新生血管和黃斑水腫給予玻璃體腔注射雷珠單抗0．5 mg；其中2例合并玻璃體積血，術(shù)前先向玻璃體腔注射雷珠單抗，再行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，清除玻璃體積血，并補充視網(wǎng)膜激光治療。1眼BRAO采用全身改善微循環(huán)保守治療。

1．3檢查指標(biāo) 于術(shù)前及眼科末次隨訪時使用NIDEK綜合驗光儀檢測量最佳矯正視力（BCVA），NIDEK非接觸式眼壓計測量眼壓。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用秩和檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

3　討論

合并視網(wǎng)膜病變的SLE患者多處于疾病的活動期，且視網(wǎng)膜的損傷程度與疾病進(jìn)展密切相關(guān)［1］。視網(wǎng)膜動脈阻塞是指視網(wǎng)膜動脈主干或其分支阻塞致使相應(yīng)視網(wǎng)膜缺血缺氧而水腫，視細(xì)胞迅速死亡從而導(dǎo)致急性視力損害，超過90 min即出現(xiàn)不可逆性損傷。目前認(rèn)為，SLE患者視網(wǎng)膜血管阻塞與APA、抗ds-DNA抗體等自身抗體有關(guān)［4，5］。APA通過抑制前列環(huán)素I2合成促進(jìn)血管收縮，通過激活血小板及凝血因子促進(jìn)血栓形成；抗ds-DNA抗體可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起局部血栓形成和纖維蛋白沉積，導(dǎo)致視網(wǎng)膜大血管阻塞。

本研究21眼合并視網(wǎng)膜大血管阻塞，在抗風(fēng)濕免疫治療的基礎(chǔ)上積極行眼科治療，采取激光治療、玻璃體腔注射、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，12眼視力提高，7眼視力不變，2眼視力下降?；颊咭暳︻A(yù)后均較差。與以往文獻(xiàn)［6，7］報道相符。有研究報道，全身尿激酶溶栓治療視網(wǎng)膜動脈阻塞對完全性阻塞者可部分恢復(fù)循環(huán)，但視功能無改善；對不完全性阻塞者可有效解除阻塞和改善視力；其療效與病程有關(guān)，治療越早療效越好［8］。本研究中5眼合并視網(wǎng)膜動脈阻塞，因患者全身情況較差且正在服用抗凝和抗血小板藥物，故未能給予全身溶栓治療。2眼CRAO 及1眼CRAO合并CRVO因出現(xiàn)視網(wǎng)膜無灌注區(qū)及新生血管行PRP治療，1眼CRAO因出現(xiàn)無灌注區(qū)行局部視網(wǎng)膜光凝治療。本研究中還有5眼CRVO 行PRP治療，2眼CRVO和9眼BRVO行局灶性視網(wǎng)膜光凝，7眼CRVO、7眼BRVO因合并黃斑水腫行黃斑區(qū)格柵樣光凝。激光光凝的治療機制為：通過封閉視網(wǎng)膜血管滲漏和無灌注區(qū)，減少新生血管因子生成預(yù)防青光眼；破壞周邊部及赤道部的視網(wǎng)膜減少耗氧量，集中供養(yǎng)黃斑區(qū)保存有用視力；增加視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜之間的粘連，改善微循環(huán)，促進(jìn)視網(wǎng)膜水腫消退［9］。熊毅彤等［10］認(rèn)為，早期激光光凝可通過向外疏導(dǎo)和內(nèi)部節(jié)流兩條途徑加速出血和水腫的吸收。鑒于本研究患者全身情況均較差，不能耐受反復(fù)眼底熒光造影檢查，故采取早期視網(wǎng)膜光凝治療。

雷珠單抗可高效阻斷VEGF，遏制視網(wǎng)膜新生血管進(jìn)展，減輕血管滲漏和組織水腫［11］，術(shù)前應(yīng)用能使部分新生血管消退并減少術(shù)中出血。本研究中，經(jīng)激光治療后仍有2眼CRVO和1眼BRVO因視網(wǎng)膜新生血管未能完全消退及黃斑持續(xù)性水腫行玻璃體腔注射雷珠單抗治療；1眼CRVO和1眼CRAO合并CRVO因出現(xiàn)玻璃體積血術(shù)前1周行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中清除積血后補充視網(wǎng)膜光凝治療。術(shù)后患者均未出現(xiàn)新生血管性青光眼，治療前后眼壓無明顯變化。

綜上所述，SLE合并視網(wǎng)膜大血管阻塞患者處于疾病中度及重度活動期，視力受損嚴(yán)重；視網(wǎng)膜激光光凝、玻璃體腔注射雷珠單抗及玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療可使部分患者視力好轉(zhuǎn)，但整體視力預(yù)后仍欠佳。

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收稿日期：（2015-09-09）

通信作者：聶尚武（E-mail：1165283501＠qq．com）

中圖分類號：R593．24

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0078-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．034