才越，譚學(xué)新，佟爽，胡玉乾，張仁儒，劉宇（葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧葫蘆島500；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院；遼東學(xué)院醫(yī)學(xué)院）

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兩種改良術(shù)式預(yù)防腮腺良性腫瘤術(shù)后Frey′s綜合征效果比較

才越1，譚學(xué)新2，佟爽2，胡玉乾3，張仁儒1，劉宇1
（1葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧葫蘆島125001；2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院；3遼東學(xué)院醫(yī)學(xué)院）

摘要：目的 比較兩種改良術(shù)式預(yù)防腮腺良性腫瘤術(shù)后Frey′s綜合征的效果。方法 將96例腮腺良性腫瘤患者分為A組50例、B組46例，分別采用一期改良術(shù)式（全層游離SMAS筋膜）和二期改良術(shù)式（保留SMAS筋膜）行腫瘤切除，術(shù)后1年復(fù)查，對(duì)Frey′s綜合征進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)及客觀評(píng)定。結(jié)果 A、B兩組主觀評(píng)價(jià)Frey′s綜合征發(fā)生率分別為30．0%、13．0%，客觀評(píng)定Frey′s綜合征發(fā)生率分別為32．0%、10．9%P均＜0．05。結(jié)論 腮腺良性腫瘤患者采用二期改良術(shù)式切除腫瘤可降低Frey′s綜合征發(fā)生率，較一期改良術(shù)式效果更佳。

關(guān)鍵詞：腮腺良性腫瘤；手術(shù)；改良術(shù)式；表淺肌肉腱膜系統(tǒng)；Frey′s綜合征

腮腺腫瘤切除術(shù)是口腔頜面外科較為常見(jiàn)的手術(shù)之一，F(xiàn)rey′s綜合征是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥［1］。Frey′s綜合征表現(xiàn)為進(jìn)食或味覺(jué)刺激后，腮腺術(shù)后局部區(qū)域潮紅及出汗［2］，給患者生活帶來(lái)不便。采取傳統(tǒng)手術(shù)方式治療腮腺腫瘤，術(shù)后Frey′s綜合征發(fā)生率達(dá)70%。保留表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）筋膜是預(yù)防Frey′s綜合征的常用方法。近年來(lái)，我們對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行了兩次改良，觀察其對(duì)Frey′s綜合征的預(yù)防效果。

1　資料與方法

1．1臨床資料 選取2007年2月～2014年2月我院收治的腮腺腫瘤患者96例，男63例、女33例，年齡29～74歲、平均50．7歲。術(shù)中病理檢查均為良性，其中多形性腺瘤45例，Warthin瘤40例，肌上皮瘤6例，基底細(xì)胞腺瘤3例，乳頭狀囊腺瘤2例。腫瘤直徑1．0～3．5 cm。將患者隨機(jī)分成A組50例、B組46例，兩組臨床資料具有可比性。

1．2手術(shù)方法 患者全麻下仰臥位，頭偏健側(cè)，患側(cè)墊肩，采用經(jīng)典“S”形切口。A組采取一期改良術(shù)式，切開(kāi)皮膚、皮下、頸闊肌，于頸闊肌深面，即腮腺被膜淺面翻瓣，再全層解剖SMAS筋膜。將筋膜層牽拉起后與皮瓣暫縫合固定。將腫瘤及全部或部分腺葉摘除后，復(fù)位縫合SMAS筋膜。如遇淺葉腫瘤與筋膜較近者，可犧牲一部分筋膜，再分層嚴(yán)密縫合，術(shù)后均放置負(fù)壓引流并行彈力帽加壓。B組采取二期改良術(shù)式，切開(kāi)皮膚、皮下后于頸闊肌淺面翻瓣。然后將頸闊肌與SMAS筋膜一同完整解剖后掀起，縫合固定于之前翻起的皮瓣。切除腫瘤方法與一期改良術(shù)式相同。如遇淺葉腫瘤與筋膜較近者，可犧牲一部分筋膜，將頸闊肌與SMAS筋膜適當(dāng)分離，利用肌肉組織彈性修補(bǔ)缺損筋膜，并將皮下適當(dāng)松解，之后分層縫合，術(shù)后處理同A組。

1．3評(píng)價(jià)方法 術(shù)后1年復(fù)查，進(jìn)行Frey′s綜合征的主觀評(píng)價(jià)及客觀評(píng)定。主觀評(píng)價(jià)：詢問(wèn)患者進(jìn)食時(shí)術(shù)區(qū)皮膚潮紅及出汗情況?？陀^評(píng)定：采取Minor法，將蓖麻油20 g、碘3 g加入200 mL無(wú)水乙醇制成溶液，用棉簽涂在術(shù)區(qū)皮膚上，干燥后撒適量淀粉；維生素C片0．3 g咀嚼以催唾，3 min后觀察局部皮膚顏色變化，呈藍(lán)紫色者提示Frey′s綜合征陽(yáng)性。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

主觀評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，A組發(fā)生Frey′s綜合征15例（30．0%），B組為6例（13．0%），兩組比較P＜0．05?？陀^評(píng)定結(jié)果顯示，A組發(fā)生Frey′s綜合征16例（32．0%），B組為5例（10．9%），兩組比較P ＜0．05。

3　討論

SMAS筋膜是指連續(xù)分布于顱頂和面頸部淺筋膜深面的一層肌肉腱膜結(jié)構(gòu)［2］，常用于修補(bǔ)口腔內(nèi)組織缺損［3］和修補(bǔ)腮腺術(shù)后缺損［4］。頸闊肌位于淺筋膜內(nèi)，不屬于SMAS筋膜范疇，其可用于口腔頜面部組織缺損修復(fù)重建，輔助皮瓣及筋膜以增加組織瓣的血供和厚度，保障皮瓣的完整性［5］。目前認(rèn)為，F(xiàn)rey′s綜合征的發(fā)病機(jī)制是腮腺術(shù)后損傷被膜受損，術(shù)中切斷的腮腺的副交感神經(jīng)纖維與支配皮膚汗腺和血管的交感神經(jīng)纖維錯(cuò)位愈合，導(dǎo)致進(jìn)食或味覺(jué)刺激時(shí)皮膚汗腺分泌和局部血管充血［2］。傳統(tǒng)手術(shù)方式治療腮腺良性腫瘤，通常于頸闊肌下方、腮腺被膜外翻瓣，術(shù)中將被膜及腫物和一部分或全部腺體切除。完整保留頸闊肌來(lái)隔離副交感神經(jīng)長(zhǎng)入皮下實(shí)際操作困難［5］，且頸闊肌所能覆蓋腮腺部分有限，如果利用其組織彈性可能造成皮下組織縫合困難；應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣可以修補(bǔ)腮腺腺葉大部分切除后遺留下的組織缺損［6］進(jìn)而預(yù)防Frey′s綜合征，但制備胸鎖乳突肌瓣可能造成頸部運(yùn)動(dòng)功能障礙，操作不慎易影響胸鎖乳突肌的血供。

腮腺手術(shù)的改良方法多為SMAS筋膜的保留及人工重建，在腺體與皮膚間形成一道屏障，預(yù)防Frey′s綜合征的發(fā)生［1］。異體組織補(bǔ)片等生物相容性好的人工間隔材料、動(dòng)物心包膜移植［7］、脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)移植［8，9］均取得了一定的效果，但因成本過(guò)高和存在排斥反應(yīng)難以推廣。因此多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)同通過(guò)盡可能保留SMAS筋膜來(lái)預(yù)防Frey′s綜合征，于腮腺咬肌筋膜下翻瓣，完整保留SMAS筋膜［10，11］。研究顯示，腮腺咬肌筋膜下翻瓣可將筋膜與皮瓣一體，在腺體組織與皮下間形成屏障，可使Frey′s綜合征的發(fā)生率降至18%［5］。Durgut等［12］也提出了類似觀點(diǎn)。但臨床上筋膜下翻瓣要達(dá)到理想中的效果操作十分困難［13］，而且因皮瓣較厚且與腺體組織間不易分離，極易造成SMAS筋膜局部甚至大范圍破損，從而仍有較大可能發(fā)生Frey′s綜合征。為此我們先后采用了兩種改良翻瓣方式，一期改良術(shù)式采取全層游離SMAS筋膜的方法，于頸闊肌深面翻瓣，然后再完整掀起SMAS筋膜。該術(shù)式存在一定的局限：頸闊肌下方SMAS筋膜相對(duì)頸闊肌未覆蓋之腮腺上極薄弱，不易完整保留；頸闊肌在翻瓣時(shí)易造成損傷，導(dǎo)致起不到隔離術(shù)區(qū)及皮下之作用；腮腺腫瘤多位于淺葉，易與SMAS筋膜分界不清，術(shù)中需犧牲部分筋膜，導(dǎo)致該區(qū)域隔離效果不佳；因SMAS筋膜本身薄弱且腮腺區(qū)不易分離，更易造成解剖時(shí)的破損；對(duì)術(shù)者操作技術(shù)的要求非常高。二期改良術(shù)式采取保留SMAS筋膜的方法，在頸闊肌外翻瓣，再將頸闊肌及SMAS筋膜一并掀起。該術(shù)式較一期改良術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)：因個(gè)體差異，頸闊肌覆蓋SMAS筋膜的位置有高有低，但大部分將腮腺區(qū)覆蓋，且腮腺上極腫物發(fā)病率低，因而頸闊肌輔助作用存在很大的可行性；于頸闊肌外翻瓣，臨床操作比較容易；頸闊肌的輔助作用大大加強(qiáng)了翻起組織瓣的完整性，更好地起到了隔離作用；全層解剖的完整性在起到隔離作用的同時(shí)，能在一定程度上改善術(shù)后的塌陷畸形，從而起到一定的美學(xué)效果。本研究結(jié)果顯示，一、二期改良術(shù)式Frey′s綜合征發(fā)生率低均低于傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，二期改良術(shù)式更低于一期改良術(shù)式。因此，腮腺良性腫瘤采取二期改良術(shù)式保留SMAS筋膜的方法預(yù)防Frey′s綜合征更具可行性，值得臨床推廣。

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收稿日期：（2015-08-18）

通信作者：張仁儒（E-mail：ajing＿zh＠sina．com）

中圖分類號(hào)：R739．8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X（2016）02-0070-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．031