龐清洋　龐保珍　龐慧卿

(山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院,聊城,252000)

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中醫(yī)藥在體外受精—胚胎移植中的實驗研究進(jìn)展

龐清洋龐保珍龐慧卿

(山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院,聊城,252000)

目的:探討中醫(yī)藥在體外受精—胚胎移植中的實驗研究精華;方法:翻閱有關(guān)文獻(xiàn),并結(jié)合自己的實驗研究經(jīng)驗進(jìn)行綜述;結(jié)果:中醫(yī)藥對生殖內(nèi)分泌軸、體外受精—胚胎移植中卵巢反應(yīng)與卵細(xì)胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、妊娠黃體、免疫系統(tǒng)等方面的調(diào)治、動物模型的構(gòu)建及針灸治療的實驗研究均有其獨特的優(yōu)勢,積累了豐富經(jīng)驗;結(jié)論:中醫(yī)藥在體外受精—胚胎移植中的實驗研究表明其具有優(yōu)勢及療效,值得進(jìn)一步研究加以提高。

不孕癥;輔助生殖技術(shù);體外受精;胚胎移植;實驗研究;中醫(yī);中藥

從目前治療不孕癥的情況看體外受精—胚胎移植(In vitro Fertilization and Embryo Transfer,IvF—ET)已成為其治療的主要手段之一,中醫(yī)藥在體外受精—胚胎移植的實驗研究中積累了豐富經(jīng)驗,為更好的發(fā)揮中醫(yī)藥在體外受精—胚胎移植方面的獨特優(yōu)勢,現(xiàn)將近年來的實驗研究進(jìn)展綜述如下。

1　中醫(yī)藥對生殖內(nèi)分泌軸的調(diào)整

中醫(yī)認(rèn)為女性生殖調(diào)控體系為:“腎-天癸-沖任-胞宮”之生殖軸,其腎主生殖,為生殖之本,天癸為生殖之源,沖任調(diào)控生殖,胞宮為生殖之臟,而經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳為生殖之象。腎為女性生殖的核心,“女子……腎氣盛……天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”(《素問·上古天真論》),其中生殖調(diào)控中任何一個環(huán)節(jié)失常均可影響女性生理功能而產(chǎn)生疾病,尤其是腎的功能失常最為嚴(yán)重,故在體外受精—胚胎移植中必須宜辨證科學(xué)補腎為主,兼顧它臟。在體外受精輔-胚胎移植的治療中,外源性性激素將影響人體自然生殖周期的生殖內(nèi)分泌平衡,中藥具有對人體的整體調(diào)節(jié)之優(yōu)勢,可以重建生殖內(nèi)分泌環(huán)境的平衡[1]。葛明曉[2]等研究益氣血補肝腎中藥能適當(dāng)提高垂體降調(diào)節(jié)后HCG日的LH水平,減少Gn用量和使用天數(shù),增加胚胎種植率。申可佳[3]等研究護(hù)卵湯能改善GnRHa超排卵大鼠的生殖內(nèi)分泌環(huán)境,增強(qiáng)卵巢功能,增加血清E2的含量。

2　中醫(yī)藥對體外受精—胚胎移植中卵巢反應(yīng)與卵細(xì)胞質(zhì)量的影響

通過超促排卵獲得數(shù)量適中的優(yōu)質(zhì)卵子,是體外受精-胚胎移植能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,優(yōu)質(zhì)卵子的數(shù)目是獲得可移植胚胎的前提,卵子的成熟度及卵子的質(zhì)量是獲得妊娠成功的關(guān)鍵。但臨床觀察一些患者提別是大齡不孕癥患者因其卵巢反應(yīng)低下,不能募集出來足夠數(shù)量之優(yōu)質(zhì)卵子,甚至無法繼續(xù)治療而被迫取消該次促排卵周期。對于由于卵巢反應(yīng)功能低下而取消促排卵周期者,人們以往采用加大促卵泡激素劑量之手段,但經(jīng)臨床觀察若過多地應(yīng)用促卵泡激素又可導(dǎo)致內(nèi)源性激素的紊亂從而影響著床。中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖,腎氣盛可以促使天癸成熟,從而改善卵巢反應(yīng)性,提高卵巢儲備,提高卵細(xì)胞質(zhì)量。同時卵子的發(fā)育與排出與肝的疏泄功能密切相關(guān),后天養(yǎng)先天,后天脾胃功能正常則氣血充盛,從而促進(jìn)腎精的充盛。因此,酌情科學(xué)辨證補腎為主,佐以健脾補腎,益氣養(yǎng)血是改善卵巢反應(yīng)與提高卵細(xì)胞質(zhì)量的重要手段。連方等[4]研究二至天癸方能提高卵細(xì)胞質(zhì)量。進(jìn)一步研究[5]二至天癸方提高顆粒細(xì)胞IGF-1R mRNA的表達(dá)量。郭新宇[6]等研究中藥益氣血方可促進(jìn)超促排卵小鼠卵巢GDF-9與GDF-9B的表達(dá)。張樹成[7]等研究補腎生血膠囊具有增加年青GH超排卵能力的作用,對卵巢排卵功能有明顯促進(jìn)作用,促進(jìn)老齡GH卵巢排卵功能恢復(fù),使超排卵能力顯著增加。楊麗蕓[8]等研究補腎法、疏肝法對超促排卵小鼠可增加小鼠卵母細(xì)胞數(shù)量、提生優(yōu)質(zhì)的卵泡率、促進(jìn)卵子的正常排出,其機(jī)制可能和調(diào)控卵母細(xì)胞GDF-9表達(dá)相關(guān)。申可佳[9]等研究護(hù)卵湯能改善GnRHa超排卵大鼠的卵泡發(fā)育及卵子質(zhì)量;護(hù)卵湯能改善GnRHa超排卵大鼠卵巢微環(huán)境,從而有利于卵泡發(fā)育及卵子質(zhì)量[10];護(hù)卵湯能減少GnRHa超排卵大鼠卵巢體細(xì)胞凋亡[11];護(hù)卵湯能改善GnRHa超排卵大鼠卵巢FSHR和LHR的蛋白表達(dá),從而改善卵泡發(fā)育及卵巢反應(yīng)性[12]。

3　中醫(yī)藥對體外受精—胚胎移植中子宮內(nèi)膜容受性的作用

子宮內(nèi)膜容受性正常是提高孕卵著床率、胎兒與胎盤發(fā)育正常的重要環(huán)節(jié)之一。較好的子宮內(nèi)膜容受性的建立是體外受精—胚胎移植的臨床妊娠率提高的關(guān)鍵一環(huán)。中醫(yī)認(rèn)為腎氣盛可以促進(jìn)天癸成熟,促進(jìn)沖任通盛,促進(jìn)胞宮生殖功能正常,因此,酌情辨證科學(xué)補腎是提高子宮內(nèi)膜容受性的重要手段。陳陽[13]等研究提示中藥五子衍宗丸可上調(diào)因GnRHa長方案COH(控制性超促排卵)所致下降的S100A11基因的表達(dá),提高子宮內(nèi)膜容受性,改善小鼠妊娠率和胚胎著床率。張建偉[14]研究二至天癸顆?？擅黠@改善HMG促排卵周期子宮內(nèi)膜組織形態(tài)學(xué)指標(biāo),提高子宮內(nèi)膜成熟度。王素霞[15]等研究認(rèn)為,可能是通過應(yīng)用中藥安胎合劑改善了GnRHa長周期輔助超排卵小鼠的子宮內(nèi)膜間質(zhì)、腺體與血管等組織結(jié)構(gòu)、胞飲突的發(fā)育,來提高其子宮內(nèi)膜的容受性。王素霞[16]等研究認(rèn)為可能通過應(yīng)用中藥安胎合劑促進(jìn)了GnRHa長周期超排卵小鼠子宮內(nèi)膜整合素β3、白血病抑制因子以及腺上皮細(xì)胞雌孕激素受體的表達(dá),以改善其子宮內(nèi)膜容受性,提高妊娠率。

4　中醫(yī)藥對體外受精—胚胎移植中妊娠黃體的作用

降調(diào)節(jié)使垂體處于脫敏狀態(tài),促性腺激素分泌處于低水平,卵巢自身的內(nèi)分泌功能處于抑制狀態(tài),從而影響取卵后黃體功能的正常,造成臨床妊娠率下降。中醫(yī)認(rèn)為“腎主生殖”“胞絡(luò)者系于腎”“胎莖系于脾”“氣以載胎”“血以養(yǎng)胎”。因此,滋腎補腎為主,輔以健脾而調(diào)氣血是促進(jìn)體外受精—胚胎移植中妊娠黃體功能正常的重要手段,如此,使腎與脾、先天與后天相互支持,相互促進(jìn),以促進(jìn)黃體功能,鞏固胎元。杜瑩等[17]報道補腎藥不但有雌激素的作用,而且具有通過性腺軸促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟,健全黃體與提生P、E2激素水平的功能。王玲等[18]研究提示功血寧能夠提高假孕大鼠血清P水平,在假孕大鼠黃體功能旺盛期可提高及支持黃體功能,且研究認(rèn)為不干擾黃體生理性的退化。

5　中醫(yī)藥對體外受精—胚胎移植中免疫系統(tǒng)的作用

中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,在正氣不足的情況下,邪氣乘虛而入,導(dǎo)致免疫功能異常。因此,扶正(補腎為主)祛邪(尤其是瘀血、濕、熱之邪)是促進(jìn)體外受精—胚胎移植中免疫功能正常的重要手段。在體外受精-胚胎移植的過程中,免疫因素可影響卵細(xì)胞質(zhì)量與抑制胚胎著床,因此降低試管嬰兒的成功率[19]。羅碩平[20]等研究證實助孕1號丸、2號丸具有抑制抗體形成的作用。賴安妮[21]的實驗研究提示補腎活血作用的胎寶沖劑(當(dāng)歸、菟絲子等)對生殖免疫有調(diào)節(jié)功能,且能抑制精子細(xì)胞毒抗體,提高免疫性不育小鼠的生育力。

6　關(guān)于體外受精—胚胎移植動物模型的構(gòu)建及針灸治療的實驗研究

體外受精—胚胎移植動物模型構(gòu)建的科學(xué)與否是決定實驗研究成敗的關(guān)鍵。張樹成[7]等研究認(rèn)為雌性金黃地鼠(Golden Hamster,GH)是觀察排卵與超排卵療效很好的實驗動物,若觀察動情周期、排卵功能和卵巢功能等指標(biāo),可選用金黃地鼠作為實驗動物。沈宗姬等[22]研究體外受精～胚胎移植模型的建立方法:小白鼠超排卵方法:每只雌鼠腹腔內(nèi)注射人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)(HMG75IU/支,上海生化藥物公司)10 IU,48 h后腹腔內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素(HCG,500 IU/支,上海生化藥物公司)10 IU,與雄鼠(1B1)合籠交配,將雌鼠放入雄鼠籠中。金春蘭[23]等研究提示,通過針刺三陰交穴,具有顯著增加動物排卵數(shù)目,增加倍數(shù)達(dá)到1.5倍左右,且將成熟卵泡全部經(jīng)排卵的方式排出體外。

7　關(guān)于體外受精—胚胎移植中標(biāo)志物的研究

7.1子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物王素霞[16]等研究認(rèn)為整合素β3與白血病抑制因子是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的衡量子宮內(nèi)膜容受性的分子生物學(xué)指標(biāo)。王素霞[15]等研究提示子宮內(nèi)膜厚度不能作為評價是否有利于胚泡著床的可靠指標(biāo),胞飲突是子宮內(nèi)膜容受性或著床窗的特異性形態(tài)標(biāo)記,而且可能直接參與囊胚與子宮內(nèi)膜的黏附。張建偉[24]研究中以子宮內(nèi)膜動脈血流參數(shù)為評估子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)。陳陽[13]等研究認(rèn)為S100A11已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志性因子之一。楊維[28]將觀察中醫(yī)證候,檢測排卵期子宮內(nèi)膜厚度、分型、子宮螺旋動脈的平均搏動指數(shù)(MK)和阻力指數(shù)(JK),及進(jìn)入體外受精(IVF)周期后的臨床妊娠率作為子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志物。

7.2卵巢反應(yīng)性及卵泡發(fā)育標(biāo)志物楊麗蕓[8]研究中認(rèn)為GDF-9是卵母細(xì)胞來源的生長因子,是最主要的OSFs(卵母細(xì)胞分泌因子)之一,主要表達(dá)于人與哺乳動物卵母細(xì)胞。張建偉[24]研究中依據(jù)卵泡膜血流作為評估卵泡生長發(fā)育、成熟與排卵的有效參數(shù)。申可佳[12]研究認(rèn)為卵巢FSHR和LHR蛋白是卵巢反應(yīng)性及卵泡發(fā)育的指標(biāo)。申可佳[11]研究增加大鼠卵巢體細(xì)胞凋亡,對卵泡的正常發(fā)育不利,減少GnRHa超排卵大鼠卵巢體細(xì)胞的凋亡,可促進(jìn)卵泡發(fā)育與提高卵母細(xì)胞的質(zhì)量。申可佳[10]等研究認(rèn)為卵巢微環(huán)境是卵泡發(fā)育及卵子質(zhì)量指標(biāo)。郭新宇[6]等研究采用GDF-9、GDF-9B作為評價卵母細(xì)胞質(zhì)量和發(fā)育潛能的標(biāo)志物。沈明潔[29]等將基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)竇卵泡計數(shù)(AFC)作為體外受精-胚胎移植中卵巢低反應(yīng)的標(biāo)志物。洪艷麗等[30]人絨促性素(HCG)注射日、穿刺取卵(OPU)日、ET日血清雌二醇(E2)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、血管緊張素Ⅱ(AT-Ⅱ)水平作為電針對體外受精-胚胎移植結(jié)局及卵巢過度刺激綜合征發(fā)生的影響標(biāo)志物。洪艷麗等[31]促超排卵過程中促性腺激素(Gn)使用情況、性激素水平及子宮內(nèi)膜厚度,并檢測患者卵泡液顆粒細(xì)胞生長分化因子-9(GDF-9)骨形態(tài)發(fā)生蛋白-15(BMP-15)表達(dá)作為卵巢反應(yīng)性的標(biāo)志物。

7.3預(yù)測妊娠成功指標(biāo)譚麗等[25]研究種植窗期子宮內(nèi)膜PR和VEGF的表達(dá)可作為預(yù)測妊娠是否成功的指標(biāo)。

8　討論

目前國際上IVF—ET妊娠率仍在30%～40%左右[26]。雖然初始階段(如誘導(dǎo)排卵與受精)的成功率較高,但試管嬰兒出生率卻低到15%～20%[27]。中醫(yī)藥在體外受精—胚胎移植應(yīng)用中取得了令世人矚目的成就,尤其中醫(yī)藥對生殖內(nèi)分泌軸、體外受精—胚胎移植中卵巢反應(yīng)與卵細(xì)胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、妊娠黃體、免疫系統(tǒng)等方面的調(diào)治、動物模型的構(gòu)建及針灸治療的實驗研究均有其獨特優(yōu)勢,但目前的體外受精-胚胎移植的實驗研究中仍存在一定的不足之處:能夠熟練進(jìn)行輔助生殖技術(shù)實驗的中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)師較少,實驗方案不夠規(guī)范,缺乏統(tǒng)一、客觀的實驗標(biāo)準(zhǔn),缺乏體外受精—胚胎移植的中醫(yī)證候模型的研究,缺乏用中醫(yī)的思維指導(dǎo)體外受精——胚胎移植的實驗研究。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)中的優(yōu)勢,提高體外受精——胚胎移植實驗水平,有必要制定全國統(tǒng)一的體外受精——胚胎移植實驗標(biāo)準(zhǔn)及實驗方案。以中醫(yī)的思維指導(dǎo)體外受精——胚胎移植的實驗研究,以辨證論治為前提,衷中參西,針對目前輔助生殖技術(shù)中的瓶頸問題,進(jìn)行中醫(yī)藥的科學(xué)實驗研究,走好中西醫(yī)結(jié)合之路,提高體外受精-胚胎移植的臨床妊娠率與出生率。

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(2015-05-01收稿責(zé)任編輯：王明)

Development of Chinese Medicine in Vitro Fertilization and Embryo Transfer

Pang Qingyang， Pang Baozhen，Pang Huiqing

(Liaocheng Traditional Chinese Medicine Hospital, Liaocheng 252000, China)

Objective:To explore the mechanism of Chinese medicine in vitro fertilization-embryo transfer. Methods:To review literature and summarize own experimental experience. Results:Traditional Chinese Medicine has its unique advantage in regulating the reproductive endocrine axis, vitro fertilization-embryo transfer, ovarian response, ocyte quality, endometrial receptivity, corpus luteum, immune system, and animal model of construction and acupuncture treatment of experimental research. Conclusion:Traditional Chinese Medicine has its strong edge and remarkable curative effect in vitro fertilization-embryo transfer, and it is worth of further research.

Infertility; Assisted reproductive technology; Vitro fertilization-embryo transfer; Experiment study; Chinese Medicine; Herb

龐保珍(1958.2—),男,本科,主任醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué),E-mail:pangbaozhen@sina.com

R271.41

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.047