馬建明

(青海大學附屬醫(yī)院,西寧810001)

頸動脈體瘤的診斷及治療(附40例分析)

馬建明

(青海大學附屬醫(yī)院,西寧810001)

目的 探討頸動脈體瘤的有效診斷及手術治療方法。方法 對40例頸動脈體瘤患者的臨床資料作回顧性分析。結果 40例患者中男11例、女29例，年齡34～76歲；單側頸動脈體瘤34例、雙側6例；40例均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查和螺旋CT血管成像檢查確診。29例行手術治療，其中25例獲隨訪，隨訪時間10～70個月，無復發(fā)病例。結論 彩色多普勒超聲檢查和螺旋CT血管成像檢查在頸動脈體瘤的診斷、術前評估、確定治療方案及術后隨訪中具有重要應用價值。頸動脈體瘤確診后宜盡早手術，充分的術前準備、正確的術式選擇有助于手術的成功。

動脈瘤；頸動脈體瘤；彩色多普勒超聲；CT血管成像；外科手術

頸動脈體瘤(CBT)是一種少見的發(fā)生于頸動脈體化學感受器的腫瘤。由于病變部位特殊，腫瘤常累及頸動脈，而且血供豐富，加之局部解剖關系復雜，CBT的診斷比較困難，手術治療難度和危險性均高?，F(xiàn)結合我們收治的40例CBT患者的臨床資料分析探討本病的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

2009年1月～2014年12月青海大學附屬醫(yī)院收治的CBT患者40例(46側)，男11例，女29例，男女之比為1∶2.63；年齡34～76歲，平均51歲；單側頸動脈體瘤34例、雙側6例；患者均無家族史。根據(jù)Shambline分型標準[1]，46側CBT分為Ⅰ型5側、Ⅱ型33側、Ⅲ型8側。

本組患者的病史2個月～22 a，平均3.9 a。以頸部無痛性腫塊就診者32例，以頸部腫塊并疼痛不適就診者8例。體檢發(fā)現(xiàn)患者下頜角下方、胸鎖乳突肌前緣有腫塊；腫塊類圓形， 界限清楚,可前后移動，可觸及搏動，聽診可聞及吹風樣雜音。

40例患者均行彩色多普勒超聲檢查和64排螺旋CT血管成像(64-MSCTA)檢查。彩色多普勒超聲檢查表現(xiàn)為頸動脈分叉處低回聲包塊，邊界可辨，內(nèi)部回聲不均勻,其內(nèi)可見豐富的血流信號，其中37例明確診斷為CBT。64-MSCTA檢查見頸動脈分叉處有圓形或類圓形腫塊，頸內(nèi)動脈被推向外后方，頸外動脈被推向內(nèi)前方，與腫瘤形成典型的“抱球狀”改變，頸動脈分叉角度明顯增大，瘤體強化明顯，40例均明確診斷為CBT。

40例患者中，9例因手術風險問題，患者拒絕手術，未治療出院；2例因合并嚴重心臟病放棄手術，局部行放射治療；29例(31側，2例為雙側病變)行手術治療(CBTⅠ型5側、Ⅱ型22側、Ⅲ型4側)，其中Ⅱ、Ⅲ型患者術前常規(guī)行頸動脈壓迫訓練(Matas試驗)14～28 d，患者未出現(xiàn)顱腦缺血癥狀。29例手術患者的術式：單純CBT切除術22例24側(其中Ⅰ型5側、Ⅱ型18側、Ⅲ型1側，包括2例雙側病變者)；CBT切除術并頸外動脈切除術5例5側(其中Ⅱ型2側、Ⅲ型3側，腫瘤與頸外動脈粘連, 切除腫瘤同時結扎切斷頸外動脈, 保留頸總與頸內(nèi)動脈)；CBT切除術、頸外動脈結扎聯(lián)合頸動脈修補術2例2側(均為Ⅱ型，切除腫瘤同時結扎切斷頸外動脈, 但腫瘤部分與頸內(nèi)動脈或頸總動脈粘連, 剝離時出現(xiàn)破裂口, 予以修補)。29例手術患者術前均未行腫瘤栓塞治療；雙側病變者分次手術，間隔3個月。29例均完整切除腫瘤，手術順利，術后未出現(xiàn)死亡、偏癱及失語等；2例出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞和進食嗆咳現(xiàn)象，給予神經(jīng)營養(yǎng)治療后痊愈。術中測量腫瘤最大6 cm×5 cm×5 cm，最小2 cm×1 cm×1 cm。病理診斷均為CBT。術后失訪4例，隨訪25例，隨訪時間10～70個月，均未見CBT復發(fā)。

2 討論

CBT的發(fā)病機制尚不十分明確，可能與慢性組織缺氧以及敏感基因突變有關。長期慢性缺氧可導致體內(nèi)血液成分發(fā)生改變，刺激頸動脈體增生，最終形成腫瘤。本組患者均常年生活在高海拔、低氧的環(huán)境中。CBT一般為單側發(fā)病，雙側發(fā)病者占5%～20%，本組40例中，雙側CBT患者6例。本病多見于中年女性，本組男女之比為1∶2.63。

CBT發(fā)生率較低,易被誤診為頸部血管瘤、神經(jīng)鞘瘤和鰓裂囊腫等，并常因此而導致術前準備不充分，術中發(fā)生大出血而被迫中止手術，而且增加了手術并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至危及患者生命。彩色多普勒超聲檢查能明確CBT位置、形態(tài)、大小及其與周圍組織的毗鄰關系，能直觀顯示腫瘤內(nèi)血流情況，并能夠明確顯示腫瘤與動脈的關系、是否侵犯頸動脈外膜等，瘤體較大時還可檢測血流，并了解腫瘤側支循環(huán)情況，為選擇治療方案提供參考。彩色多普勒超聲檢查簡便易行，可重復性強，無創(chuàng)，可作為CBT首選的非侵入性檢查方法[3]。本組40例，彩色多普勒超聲檢查確診37例(92.5%)，表現(xiàn)為頸動脈分叉處低回聲包塊，邊界可辨，內(nèi)部回聲不均勻,其內(nèi)可見豐富血流信號。DSA成像清晰，細小血管顯示良好，血管分辨率高，被認為是診斷CBT的金標準。但是，DSA是一種有創(chuàng)檢查，且價格較為昂貴，對病變的顯示僅限于其血供特征，不能觀察腫瘤的邊緣及腫瘤與周圍其他結構的空間關系，使其臨床應用受到了一定的限制[4]。64-MSCTA具有掃描速度快、空間分辨率更高、掃描范圍更大、重建圖像清晰等優(yōu)點，已逐漸成為診斷CBT的重要手段。64-MSCTA圖像可顯示CBT“握球狀”或“高腳杯狀”的特征，不僅可立體顯示腫瘤形態(tài)、生長方向，還可以通過三維圖像旋轉，任意角度顯示腫瘤與頸內(nèi)、頸外動脈的關系，顯示腫瘤的滋養(yǎng)血管、腫瘤與鄰近組織結構的關系, 尤其是當腫瘤向上生長時, 可顯示其對骨質(zhì)造成的破壞情況[5]。此外,64-MSCTA檢查還可以清楚顯示顱底Willis環(huán)的完整性，為CBT的分型和術前評估提供依據(jù)[6]。本組40例，64-MSCTA檢查均確診為CBT(100%)。我們認為，彩色多普勒超聲和64-MSCTA聯(lián)合檢查對CBT的診斷、鑒別診斷、判斷腫瘤與頸動脈的關系以及整個手術方案的制定等發(fā)揮了很好的作用，還可以作為CBT術后隨訪復查的重要手段。

CBT確診后主要是手術治療。CBT術前準備主要是進行Matas試驗，以了解腫瘤血供及其累及頸動脈的程度、判斷Willis環(huán)通暢情況以及綜合評價單側頸動脈阻斷后腦組織對缺血的耐受性。結扎或切斷頸總動脈和頸內(nèi)動脈主要的危險是同側大腦缺血引起的腦梗死。早在1911年，Matas 就提出了壓頸試驗，即Matas試驗[7]。間斷阻斷頸總動脈后大腦對缺血可以逐步耐受，Matas試驗可以促進患側腦動脈側支循環(huán)的建立。本組所有Ⅱ、Ⅲ型患者術前常規(guī)行Matas試驗。Matas試驗中，根據(jù)腫瘤大小、耐受程度等確定壓迫時間，通常持續(xù)壓迫50 min以上，患者未出現(xiàn)明顯頭暈頭痛等顱腦缺血癥狀時即可以手術。本組術中未阻斷頸動脈血流而行瘤體剝離術，術后無1例患者出現(xiàn)嚴重的顱腦缺血并發(fā)癥。我們認為，術前進行確實、有效的Matas試驗可使患者適應術中暫時阻斷血流或手術刺激導致血管痙攣而引起的顱內(nèi)血流量減少，提高腦組織對缺氧的耐受性，保證患者安全度過手術危險期，減少術后并發(fā)癥。

CBT診斷明確后, 應盡早進行手術治療, 以減少局部浸潤以及與頸動脈的粘連, 否則腫瘤體積增大，與頸動脈粘連嚴重,將難以單純剝離切除腫瘤,加大手術難度, 增加并發(fā)癥[8，9]。文獻[10]報道CBT患者腫瘤直徑≥5 cm 者, 手術并發(fā)癥高達67 %, 而腫瘤直徑<5 cm 者僅有15 %可能出現(xiàn)手術并發(fā)癥。手術方式應根據(jù)腫瘤和頸動脈的關系確定，但完整保留頸動脈的腫瘤剝離術仍是首選。腫瘤與血管外壁之間有一層間隙，稱為Gordon-Tayler 白線，大多數(shù)學者認為應在Gordon-Tayler 白線下(即動脈外膜下)鈍性分離腫瘤。我們贊成采用腫瘤與血管外膜間銳性分離的方法[11]，術中將腫瘤輕輕提起后，該層面較為明顯，可用組織剪進行銳性分離，既能完整切除腫瘤組織，又盡可能保留動脈外膜，防止血管破裂。CBT手術中容易損傷的腦神經(jīng)主要是舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)[12，13]，本組術后迷走神經(jīng)損傷2例，均為暫時性。熟悉局部解剖結構、良好的術野暴露、精細操作、仔細止血以及避免出血時盲目鉗夾均是減少腦神經(jīng)損傷的重要措施。對于雙側CBT，為避免損傷兩側喉返神經(jīng)帶來的惡果，最好行分期手術。通常認為先切除腫瘤較大、手術難度大的一側，二期行另一側手術。但是，CBT手術常常損傷瘤體周圍神經(jīng)，尤其是損傷喉返神經(jīng)，腫瘤體積越大，手術難度越高，神經(jīng)損傷幾率越大。戈小虎等[14]報道1例雙側CBT，先行CBT較大的一側手術，因損傷了喉返神經(jīng)，未行對側手術。本組2例雙側病變，均先選擇腫瘤相對小的一側進行手術，最大限度地避免喉返神經(jīng)損傷，術后檢查無聲音嘶啞，喉鏡檢查無聲帶麻痹，短期內(nèi)即可行另一側較大、較復雜的腫瘤切除。CBT手術難度高、風險大，術中對可能出現(xiàn)的困難如嚴重出血、頸動脈損傷、顱神經(jīng)損傷等應有充分評估, 應具有血管修補、血管移植的條件和技術。

對CBT進行成功治療的關鍵在于明確診斷，根據(jù)病情選擇恰當?shù)氖中g方式[15]，術前仔細評估顱腦側支循環(huán)的建立情況和腫瘤累及頸動脈的程度，術中要求術野清晰、精細操作，必要時采取術中頸動脈轉流術等腦保護措施以減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。

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2016-08-29)