黃　程

(海南省?？谑械谌嗣襻t(yī)院 神經(jīng)外科, 海南 ?？? 571199)

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分期腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補術(shù)治療外傷性腦積水合并顱骨缺損患者的臨床效果

黃程

(海南省?？谑械谌嗣襻t(yī)院 神經(jīng)外科, 海南 ?？? 571199)

關(guān)鍵詞:顱骨修補手術(shù); 分期腦室-腹腔分流手術(shù); 外傷性腦積水; 顱骨缺損

腦外傷是較為常見的引發(fā)腦積水的病因，且以腦積水、顱骨損傷為最常見臨床癥狀，腦積水并發(fā)顱骨損傷一般發(fā)生于頭骨骨瓣接受減壓手術(shù)治療后，患者蛛網(wǎng)膜下腔部位出現(xiàn)不同程度的粘連甚至壞死，病變的腦組織阻塞患者的蛛網(wǎng)膜下腔腔隙，導(dǎo)致患者顱內(nèi)的腦脊液不能夠被正常吸收，進(jìn)而造成腦積水[1-4]。本研究探討外傷性腦積水并發(fā)顱骨缺損患者采用顱骨修補手術(shù)聯(lián)合分期腦室-腹腔分流手術(shù)實施治療的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年5月—2015年5月在本院接受治療的100例外傷性腦積水并發(fā)顱骨缺損患者，按照數(shù)字表法隨機分為試驗組與對照組各50例。對照組中男26例，女24例；年齡36～88歲，平均年齡(65.45±12.23)歲；試驗組中男25例，女25例；年齡34～87歲，平均年齡(66.13±11.58)歲。本研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者家屬均對本次研究目的和方法知情同意，自愿參與本研究并主動簽署了知情同意書。2組年齡、病程等基本資料方面無顯著差異(P>0.05)，可比性強。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷患有腦積水并發(fā)顱骨損傷，且具有明顯的步態(tài)不穩(wěn)、括約肌障礙等臨床癥狀; ② 經(jīng)CT顯示，患者一側(cè)腦室明顯擴張，腦室間徑與頭頂?shù)谋戎荡笥?.26; ③ 顱內(nèi)壓處于正常范圍(80～180 mmH2O), 可以接受手術(shù)治療; ④ 患者顱骨損傷面積的直徑在3 cm以上; ⑤ 患者精神狀態(tài)正常，可以配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者未經(jīng)明確診斷患有該病，或臨床癥狀不明顯; ② 患者的CT顯示結(jié)果不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，或間徑比值在0.26以下; ③ 患者接受手術(shù)治療前顱內(nèi)壓升高，且超出正常范圍，在180 mmH2O以上; ④ 患者顱骨損傷面積的直徑在3 cm以下; ⑤ 患者精神狀態(tài)異常，甚至存在精神疾病，無法自行配合完成研究。

1.2方法

對照組采用分期腦室-腹腔分流手術(shù)。在患者實施手術(shù)前，利用腰椎穿刺的方法，對患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行檢測，并且根據(jù)顱內(nèi)壓檢測的結(jié)果，調(diào)整患者的顱腔開放壓力，并且以此確定患者在手術(shù)完成后的引流管種類；在患者顱外傷口的基礎(chǔ)上，對患者的頭皮、硬腦膜進(jìn)行剝離，使用穿刺針對同側(cè)額角穿刺以修復(fù)單側(cè)的額顳部位，使用穿刺針對枕角穿刺以修復(fù)雙側(cè)的額部；將分流管置入患者的顱腔內(nèi)，見引流出的液體后進(jìn)入1.5～2.0 cm, 并且避開患者的脈絡(luò)膜叢，確保分流管處于患者顱內(nèi)的最佳位置，并暴露在顱外的部分分流管經(jīng)耳前或耳后繞至患者的胸部，至肚臍水平處。

試驗組在上述基礎(chǔ)上開展顱骨修補手術(shù)。按照患者顱骨缺損部位的邊緣，將患者的頭皮、硬腦膜進(jìn)行剝離，以便于暴露患者的顱骨損傷部位；其次將皮瓣、顳肌分離，充分暴露基底位置，止血處理，在缺損的顱骨位置放置塑形的鈦網(wǎng)，并使用鈦釘將其固定好，常規(guī)手術(shù)后處理，裝置負(fù)壓引流，縫合，加壓包扎傷口，手術(shù)完畢。

1.3評價指標(biāo)

療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效：腦積水全部清除，顱骨損傷全部修復(fù)，步態(tài)不穩(wěn)、括約肌障礙等臨床癥狀全部改善；有效：腦積水全部清除，顱骨損傷全部修復(fù)，步態(tài)不穩(wěn)、括約肌障礙等臨床癥狀部分改善；無效：腦積水部分清除，顱骨損傷部分修復(fù)，或步態(tài)不穩(wěn)、括約肌障礙等臨床癥狀未見改善。總有效率=顯效率+有效率。手術(shù)前以及治療后1個月時評價意識障礙、肢體活動障礙、視物模糊、頭痛惡心等臨床癥狀情況。比較2組感染、分流過度、切口腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

試驗組中顯效27例，有效20例，無效3例，總有效率為94.00%；對照組中顯效14例，有效19例，無效17例，總有效率為64.00%。試驗組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。試驗組患者治療后1個月，意識障礙、肢體活動障礙、視物模糊、頭痛惡心例數(shù)依次為2例、1例、2例、1例，顯著少于對照組的16例、18例、18例、17例(P<0.05)。試驗組中發(fā)生感染1例，分流過度1例，切口腦脊液漏0例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；對照組中發(fā)生感染5例，分流過度5例，切口腦脊液漏6例，并發(fā)癥發(fā)生率為32.00%。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3討論

患者發(fā)生顱腦損傷后，腦脊液的吸收出現(xiàn)障礙，進(jìn)而繼發(fā)腦積水，其中以慢性腦積水較為常見，一般發(fā)生在手術(shù)治療后的半年內(nèi)。當(dāng)顱骨出現(xiàn)大面積的損傷時，對其顱腦的正常生理平衡造成嚴(yán)重的破壞，導(dǎo)致顱腦的容積不定期發(fā)生變化，患者腦組織變形、移位，神經(jīng)功能障礙或意識障礙程度加重，對患者的身體與心理造成了極其嚴(yán)重的傷害[6-7]。腦外傷后3個月內(nèi)，是手術(shù)治療的最佳時機，分次手術(shù)治療往往導(dǎo)致患者錯失最佳治療時機，影響其手術(shù)后的恢復(fù)[8]。

腦積水合并顱骨損傷患者在接受V-P分流手術(shù)聯(lián)合修補手術(shù)治療后，在重力的作用下，根據(jù)虹吸原理、外界大氣壓等因素的影響，分流管置入患者的腦室內(nèi)以及腹腔內(nèi)產(chǎn)生了一定程度的流體靜水壓，較容易出現(xiàn)分流過度等現(xiàn)象。一旦發(fā)生分流過度，骨窗出現(xiàn)明顯的凹陷，去除骨瓣的3個月以后，硬膜的硬度不斷提高，加大了剝離頭皮的困難程度，即使手術(shù)前將分流管的開放壓調(diào)高相應(yīng)數(shù)值，促進(jìn)了骨窗的膨脹與隆起，但并不能夠減小剝離頭皮的難度，甚至由于牽拉過度導(dǎo)致患者的靜脈撕裂，出現(xiàn)皮下血腫等，影響術(shù)后治療效果。

本研究結(jié)果顯示，試驗組給予分期腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補術(shù)實施治療后，總有效率明顯較高，且意識障礙、肢體活動障礙、視物模糊、頭痛惡心等臨床癥狀改善，感染、分流過度、切口腦脊液漏等并發(fā)癥較少發(fā)生，與對照組相比具有顯著優(yōu)勢(P<0.05)。顱骨修補術(shù)是常用的腦組織損傷修復(fù)技術(shù)，兩種手術(shù)聯(lián)合治療后，降低了大氣壓對患者顱內(nèi)腦脊液流動的動力學(xué)的影響，并且能夠避免手術(shù)后分流過度現(xiàn)象的發(fā)生，進(jìn)而降低了患者剝離頭皮的難度，并促進(jìn)血腫、硬膜下積液等的消散，具有顯著的臨床效果。在上述各因素的作用下，使兩種手術(shù)聯(lián)合治療對患者的損傷性明顯降低。盡管在兩種手術(shù)聯(lián)合實施過程中，增加了手術(shù)開展的時間，但分期腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補手術(shù)是按照順序依次進(jìn)行，并沒有延長分流管或修補所用材料的暴露時間，對手術(shù)后的感染情況并沒有造成影響。分期腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補手術(shù)在實施后，比常規(guī)分期手術(shù)暴露的范圍小，因而手術(shù)創(chuàng)面更小，引起的應(yīng)激反應(yīng)也小，在患者的治療過程中有著確切的療效，對患者的神經(jīng)功能障礙有一定程度的改善作用，并且能夠有效降低手術(shù)治療后顱內(nèi)感染的發(fā)生。

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收稿日期:2015-12-16

中圖分類號:R 651.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-094-02

DOI:10.7619/jcmp.201613028