王 萍 趙宏波 張振忠 陜西省咸陽市中心醫(yī)院血透室 (咸陽712000)

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·學(xué)術(shù)探討·

辨證治療中老年慢性腎炎探討*

王 萍 趙宏波△張振忠▲陜西省咸陽市中心醫(yī)院血透室 (咸陽712000)

目的：從辨證論治的角度認(rèn)識中老年慢性腎炎，并進(jìn)一步探討診療思路。方法：用辨證論治的方法研究中老年慢性腎炎的病因、病機(jī)，并結(jié)合臨床中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行歸納、總結(jié)，深入剖析，形成系統(tǒng)理論。結(jié)論：中醫(yī)認(rèn)為該病以脾腎虧虛為本，治療上應(yīng)以健脾益腎為基本治療大法；注重通補(bǔ)兼施，以通為用，清除余邪，注重藤類藥物和蟲類藥物的使用；平時調(diào)理主要以扶助正氣，防止復(fù)發(fā)為主，臨床上治療中老年慢性腎炎多有良效。

慢性腎炎[1]屬自體免疫性疾病，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要特征。屬中醫(yī)之“水腫”、“尿濁”、“血尿”范疇。水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征。尿濁是尿中漏出少量或中等量的蛋白質(zhì)。血尿則分為肉眼血尿和鏡下血尿，慢性腎炎多見鏡下血尿。

慢性腎炎可發(fā)于任何年齡，中老年人由于腎小球?yàn)V過率逐漸減退，發(fā)生腎臟病的比率很高[2]。西醫(yī)藥治療慢性腎炎多采用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物控制尿蛋白，配合抗凝、擴(kuò)血管藥物，控制血壓，改善腎臟血供，保護(hù)腎臟功能[3]。然而，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物副作用明顯，腎上腺分泌功能減退，代謝紊亂，并發(fā)癥較多。而配合使用中藥治療，可以明顯緩解癥狀，降低副反應(yīng)，增強(qiáng)療效[4]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，該病多由風(fēng)邪襲表，瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦所致，形成本病的機(jī)理包括：肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、三焦氣化不利。筆者結(jié)合臨床工作，認(rèn)為中老年慢性腎炎患者多以脾腎虧虛為主，病位在脾、腎，以腎為主，同時兼有瘀血、瘀濁、水濕、風(fēng)濕。

對于慢性腎炎，中西醫(yī)結(jié)合臨床治療主要從緩解癥狀，控制血尿、蛋白尿，保護(hù)腎功能入手。筆者在臨床實(shí)踐中，針對病機(jī)，辨證以脾腎為本，健脾固腎，并重點(diǎn)攻補(bǔ)兼施，以通為用，輔以扶助正氣，減少復(fù)發(fā)，同時中西醫(yī)配合治療，取長補(bǔ)短，常獲良效。

1 以脾腎為本，健脾固腎 腎臟疾病多出現(xiàn)蛋白尿，蛋白尿可引起腎小球硬化及纖維化，并最終導(dǎo)致腎功能衰竭。蛋白在中醫(yī)屬精微物質(zhì)，蛋白尿與脾腎兩臟關(guān)系密切。脾虛不固，精微外泄，治療上給予炒白術(shù)、茯苓、黨參、黃芪等健脾益氣之品。然而，從另一個角度來看，蛋白質(zhì)外溢，溢出的也可能不是精華，而是濕邪。脾主運(yùn)化水濕，濕邪與脾臟的關(guān)系較為密切，治療上應(yīng)該給予健脾利濕藥物，如：薏苡仁、蒼術(shù)、陳皮、半夏等。同時，腎虛不固，不能封藏，則精微外泄，治療上應(yīng)該給予補(bǔ)腎固澀之品，如：杜仲、桑寄生、續(xù)斷、芡實(shí)、菟絲子、金櫻子、牛膝皆入腎經(jīng)，補(bǔ)腎益氣。“脾腎兩臟，皆為根本，不可偏廢”。同蛋白尿的辨治一樣，慢性腎臟病出現(xiàn)的血尿，多由于脾腎不足，營養(yǎng)物質(zhì)失于運(yùn)化，不能濡養(yǎng)臟腑機(jī)體，停滯局部。精微失于固澀，封藏不力，流失體外。因此，治療上注重調(diào)理脾腎，為根本治療大法。

2 通補(bǔ)兼施，以通為用 從西醫(yī)的角度來講，免疫復(fù)合物形成，沉積腎臟，破壞腎臟結(jié)構(gòu)，引起蛋白尿。因此，如何減少免疫復(fù)合物生成或者清除多余的免疫復(fù)合物，是西醫(yī)學(xué)治療的一個重要方面。同理，中醫(yī)藥治療蛋白尿、血尿，在固攝、補(bǔ)益之余，也要給予通利之品，將機(jī)體內(nèi)各種邪毒排出體外，使臟腑功能恢復(fù)正常，各司其職。

2.1 活血通絡(luò) 腎臟受損出現(xiàn)蛋白尿，蛋白尿又加重腎臟損傷，導(dǎo)致腎臟氣化功能下降，局部血液微循環(huán)受阻，傷及絡(luò)脈。且腎臟病多屬慢性疾病，久病及瘀，影響腎臟微循環(huán)，引起水腫，腎臟功能減退[5]。治療上給予活血化瘀之品，如：丹參、紅花、當(dāng)歸、赤芍、益母草等；其中，要重視蟲類藥物的使用，如：水蛭、地龍、蜈蚣等。改善腎臟局部組織供血的同時，也要注重改善局部的缺氧。紅景天健脾益氣，活血化瘀，可以改善全身臟腑及局部缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，尤其對于缺血性腎損害具有較好療效。而對于其他類型的腎臟疾病，也具有較好的輔助治療作用。腎臟疾病多數(shù)情況下會出現(xiàn)水腫，顏面部、雙下肢等部位最易出現(xiàn)。水濕之邪停滯體內(nèi)，容易變生諸證。因此，活血化瘀的同時，兼應(yīng)利水消腫，緩解癥狀。常用藥物包括益母草、石韋、澤瀉等等。

2.2 祛風(fēng)除濕 濕邪不去，再感受風(fēng)邪，或者直接感受風(fēng)濕之邪，容易在血液中形成免疫復(fù)合物，沉積到腎臟，引起腎臟病變。治療風(fēng)濕，多用藤類藥物，青風(fēng)藤[6]、雷公藤[7]等。藤類藥物不但可以祛風(fēng)除濕，而且具有免疫抑制作用，通過抑制免疫反應(yīng)，減輕免疫復(fù)合物的生成以及在腎臟局部的沉積，從而減輕腎臟損害，減少蛋白尿的漏出。

2.3 涼血止血 腎臟病血熱出血原因較為常見。腎病病程較久，氣陰兩虛，虛熱內(nèi)擾，瘀血、濕濁郁積容易化熱，加之西藥糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物皆屬中醫(yī)之熱性藥物。因此，治療上應(yīng)該給予涼血止血藥物，不但針對病機(jī)，而且緩解癥狀。常用的包括：大小薊、地榆、白茅根、槐花、側(cè)柏葉等等。值得一提的是，臨床常常使用炭類藥，用來加強(qiáng)止血功效，同時還可防止藥物過于苦寒傷正，如：地榆炭、槐米炭、側(cè)柏炭等。

2.4 化瘀止血 既活血化瘀，又止血，這看似矛盾的兩個方面，在治療中同時應(yīng)用，是傳統(tǒng)中醫(yī)的一大特色。該類藥物化瘀而不傷正，止血而不留瘀，可以較好的協(xié)調(diào)活血與止血的關(guān)系，對出血患者較為適用。具體的講，三七成分包括止血的三七素，止血效果優(yōu)于止血芳酸，同時還包括活血的三七總皂苷和黃酮類，活血作用顯著[8]。蒲黃生用偏于活血化瘀止痛，炭品偏于止血，可治吐血、尿血等多種出血。具有同樣作用的還有茜草。

3 扶助正氣，減少復(fù)發(fā) “正氣存內(nèi)，邪不可干”。腎臟病多是由于正氣不足，機(jī)體抵抗力下降，感受外邪，邪陷于里所致；抑或腎臟病經(jīng)過治療，得以控制后，感受外邪，再次復(fù)發(fā)；且腎臟病久病及虛，容易形成惡性循環(huán)。因此，治療上要注意扶助正氣，提高機(jī)體免疫力，避免感受外邪，防止或減少再次復(fù)發(fā)。臨床常用的藥物包括：三七、骨碎補(bǔ)、靈芝[9]、黃芪[10]、防風(fēng)等，通過促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)化，提高NK細(xì)胞活性，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬作用[11]而發(fā)揮療效。

4 討 論 我國大城市的中老年人慢性腎臟病發(fā)病率為9.4%，危險(xiǎn)因素主要有糖尿病、血壓及年齡。因此，臨床治療中老年慢性腎病的主要方法，包括早期控制好血糖、血壓、改善腎臟微循環(huán)，防止腎臟缺血，避免病理性損害機(jī)制的出現(xiàn)；病情較重者，加用糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒性藥物來控制血尿、蛋白尿，抑制免疫反應(yīng)，減輕免疫復(fù)合物的生成以及在腎臟局部的沉積，保護(hù)腎臟功能；晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能障礙應(yīng)用血液凈化技術(shù)進(jìn)行人工替代治療。

從中醫(yī)角度來講，中老年人隨著年齡增大，腎氣漸衰，腎虛容易及脾，加之社會工作、生活壓力較大，思慮傷脾，故而臨床多見脾腎不足，此為疾病之根本。治療上多予六味地黃丸合六君子湯化裁，其中，山藥因容易出現(xiàn)水鈉潴留，加重水腫，故不多用；山茱萸用量過大，容易阻滯氣機(jī)，多從小量用起，再根據(jù)病情，逐漸加量。同時可以加用薏苡仁、白扁豆、杜仲、桑寄生、牛膝等補(bǔ)腎健脾藥物。

此外，中老年人正氣不足，易外感風(fēng)濕之邪，內(nèi)生瘀、熱、濕，病機(jī)錯綜復(fù)雜，難以把握。治療上則應(yīng)根據(jù)輕重緩急，扶正祛邪，扶正臨床多用黃芪，用量一般較大，不但可以補(bǔ)氣固表，減少外感復(fù)發(fā)，而且可以利水消腫，降低尿蛋白，保護(hù)腎臟；同時可以加用三七、靈芝等扶助正氣，提高免疫力。祛邪則要根據(jù)不同邪實(shí)應(yīng)用不同方藥，常用方劑包括：血府逐瘀湯、小薊飲子、十灰散等，活血化瘀、涼血止血、祛瘀止血；單味特殊用藥包括蟲類藥物活血通絡(luò)，改善腎臟微循環(huán)，改善中老人由于多種原因引起的腎臟供血不足，藤類藥物不但祛風(fēng)除濕，還可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，控制血尿、蛋白尿，炭類藥物活血止血，利水消腫，緩解癥狀。

[1] 丁世永，鄭平東，何立群，等.小柴胡湯改善慢性腎小球腎炎患者炎癥及減輕蛋白尿的作用研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013,33(1)：75-76.

[2] 寇 佳. 老年腎活檢患者疾病譜及老年特發(fā)性膜性腎病臨床特征研究[D].中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，2015.

[3] 楊 棟，蘇 慧.纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療中老年高血壓并發(fā)蛋白尿148例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013,42(4)：495-496.

[4] 哈秀英，桂夢荔，王淑蓮.中藥配合糖皮質(zhì)激素配合治療慢性腎炎療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2013,34(2)：185-187.

[5] 羅守文，馬 進(jìn).從瘀論治慢性腎炎[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015,29(4)：51-53.

[6] 李雨彥，鄭 光，劉 良.文本挖掘探討青風(fēng)藤用藥規(guī)律研究[J].世界中醫(yī)藥，2015，10(6)：823-827.

[7] 菅宏蘊(yùn)，崔慧敏，何映琴，等. 雷公藤多苷片對中老年慢性腎炎患者尿蛋白及C反應(yīng)蛋白的影響[J].中國醫(yī)療前沿，2012,7(17)：34,64.

[8] 孫鳳志，孫明江，呂旭瀟.中藥三七止血活血作用的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)前沿，2013,42(9)：24-26.

[9] 周芬霞.孢子粉靈芝粉劑活性成分分析及增強(qiáng)免疫力功能研究[D].福建中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[10] 劉小花，梁 瑾，任 遠(yuǎn)，等. 黃芪對機(jī)體免疫力影響的譜效關(guān)系研究[J].中藥材，2012,35(12)：1978-1981.

[11] 高玉秋，李 彬，張潔宏，等.三七原液增強(qiáng)免疫力的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2012，12(12)：1457-1459.

(收稿2016-06-11；修回2016-07-18)

*北京基層中醫(yī)藥學(xué)科團(tuán)隊(duì)基地建設(shè)項(xiàng)目(2013年)

腎炎/中醫(yī)藥療法 辨證論治 健脾

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.11.038

▲北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(北京 100043)

△通訊作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)中心(北 京100144 )