蔣世杰, 盧耀軍, 徐南偉
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)
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俯臥位跟腱旁后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折的療效
蔣世杰, 盧耀軍, 徐南偉
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)
俯臥位; 跟腱旁后外側(cè)入路; 三踝骨折
踝關(guān)節(jié)是人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一,其穩(wěn)定性與靈活性都十分重要,踝關(guān)節(jié)骨折如果早期處理不當(dāng),可導(dǎo)致畸形愈合或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較為復(fù)雜的類型,其治療要求非常高,且關(guān)節(jié)周圍軟組織覆蓋較薄,稍有不慎,容易引起多種并發(fā)癥。俯臥位跟腱旁后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折可兼顧三處骨折內(nèi)固定,達(dá)到滿意的手術(shù)入路效果。本科2014年4月—2015年2月采用俯臥位跟腱旁后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療16 例三踝關(guān)節(jié)骨折,取得了較為滿意的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1一般資料
16例三踝骨折患者中,男6例,女10例;年齡19~87歲,平均年齡為(53.0±1.4)歲;均為單側(cè)閉合骨折脫位左側(cè)5例,右側(cè)為11例。致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?0例,重物壓傷1例,滑倒扭傷5例。骨折類型根據(jù)AO分型[1], 44-A3.2型2例, 44-A3.3型4例, 44-B3.2型6例,44-B3.3型4例;根據(jù)Lange-hansen分型[2],旋后外旋型9例,旋前外展型7例。所有患者均急診行手法復(fù)位、石膏固定、抬高下肢及冰敷。均有明顯腫脹,部分內(nèi)踝骨塊明顯卡壓內(nèi)踝皮膚的患者采用跟骨牽引,未出現(xiàn)明顯皮膚壞死。均未行急診手術(shù),均等待腫脹基本消退后再行手術(shù)治療,受傷后至手術(shù)的平均代償時(shí)間為 11.5 d。于跟腱旁后外側(cè)入路在腓骨長(zhǎng)短肌內(nèi)側(cè)及外側(cè)分別行后踝骨塊及外踝內(nèi)固定,隨后聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路行內(nèi)踝內(nèi)固定,骨折端均未進(jìn)行植骨。術(shù)后隨訪,觀察骨折的愈合情況及內(nèi)置物穩(wěn)定情況。
1.2手術(shù)方法
患者均采用俯臥位,連續(xù)硬膜外麻醉或坐骨神經(jīng)阻滯下取俯臥位,于氣性止血帶下手術(shù)。先取跟腱旁后外側(cè)切口,逐層進(jìn)入,注意保護(hù)腓腸神經(jīng),沿肌間隙進(jìn)入,分別在腓骨長(zhǎng)短肌內(nèi)側(cè)和外側(cè)分別顯露后踝及外踝骨折塊。先將外踝骨折復(fù)位、克氏針臨時(shí)固定,將解剖鎖定鋼板固定于腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)或后側(cè),再將后踝骨塊復(fù)位。根據(jù)后踝骨折塊的大小,以橈骨遠(yuǎn)端 T形鎖定鋼板或1~2枚3.5 mm空心螺釘固定,避免后踝骨折塊產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)。再將患足稍內(nèi)旋,取后內(nèi)側(cè)切口,注意保護(hù)脛后動(dòng)靜脈、肌腱及神經(jīng),將內(nèi)踝骨折塊用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定,以2枚3.5 mm空心釘固定。對(duì)于合并下脛腓聯(lián)合損傷者,在平行下脛腓聯(lián)合上方處,以1枚加壓松質(zhì)骨螺釘經(jīng)腓骨鋼板或單獨(dú)經(jīng)腓骨向脛骨貫穿三皮質(zhì)固定,固定時(shí)使踝關(guān)節(jié)背伸5°位置,稍做加壓。術(shù)中C臂機(jī)透視見(jiàn)骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置滿意。傷口不放置引流,關(guān)閉切口后厚棉墊加壓包扎患肢。
1.3療效評(píng)價(jià)
骨折復(fù)位情況參照Burwell-Charnley放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3],根據(jù)Baird-Jackson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4],將臨床療效分為4級(jí)。優(yōu)(96~100分):踝關(guān)節(jié)活動(dòng)完全恢復(fù)正常,勞累后無(wú)疼痛,恢復(fù)原工作;良(91~95分):踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本正常,或屈伸活動(dòng)受限≤15°。勞累后偶有疼痛,可基本勝任原工作;可(81~90分):踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限≤30°, 活動(dòng)后偶有疼痛,可從事輕體力勞動(dòng);差(0~80分):時(shí)有疼痛,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限>30°或僵直。
本組手術(shù)時(shí)間平均89.6 min, 所有患者均獲得平均11.6個(gè)月隨訪;其中獲得解剖復(fù)位13 例(81.2%), 良好復(fù)位3 例(18.8%)。所有患者在末次隨訪時(shí)均切口I期愈合,患肢均無(wú)畸形愈合,無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定切出及內(nèi)固定失敗,無(wú)骨折再移位及骨不連。所有患者均恢復(fù)到正常的步行功能狀態(tài),無(wú)需借助輔助工具。所有患者均獲得骨性愈合,骨折愈合時(shí)間平均 8.9周,根據(jù)Baird-Jackson評(píng)分評(píng)價(jià)療效:優(yōu)12例,良2例,可2例,優(yōu)良率87.5%。
踝關(guān)節(jié)是人體與地面接觸的樞紐,既具有負(fù)重功能,又是人體在運(yùn)動(dòng)中變化最復(fù)雜的合力中樞之一。三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較為復(fù)雜的類型,通常很多都是不穩(wěn)定的,治療需要精確的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,以確保關(guān)節(jié)早期活動(dòng)以及促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。踝關(guān)節(jié)骨折如果未能達(dá)到早期復(fù)位,可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)早期退行性關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)畸形愈合。目前臨床上對(duì)于不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折的治療,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定已成為國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)學(xué)者的共識(shí)。
3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇
三踝骨折一般暴力較大,常常合并踝關(guān)節(jié)半脫位,加上踝關(guān)節(jié)周圍軟組織較薄弱,往往腫脹出現(xiàn)較早,且容易出現(xiàn)張力性水泡而影響手術(shù)切口。作者的經(jīng)驗(yàn)是入院后立即行手法復(fù)位,復(fù)位后若不再脫位行患肢石膏制動(dòng),若復(fù)位后仍有脫位或脫位趨勢(shì)則行跟骨牽引,配合脫水消腫及局部冰敷治療,待局部皮紋重現(xiàn)后再行手術(shù),一般需10 d以上時(shí)間。
3.2手術(shù)體位的選擇
三踝骨折需要在3個(gè)不同平面上完成手術(shù),如何選擇手術(shù)體位是一個(gè)需要重視的問(wèn)題。好的手術(shù)體位能有效暴露骨折并縮短手術(shù)時(shí)間和降低感染風(fēng)險(xiǎn)。踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)體位目前主要有3種:仰臥位、側(cè)臥位及俯臥位。仰臥位在暴露內(nèi)外踝時(shí)比較簡(jiǎn)單,但在暴露和固定后踝時(shí)需要仰視,非常困難,且需要多位助手,并且容易造成手術(shù)污染。側(cè)臥位暴露外踝及后踝相對(duì)比較容易,但在暴露內(nèi)踝時(shí)有與平臥位暴露后踝時(shí)一樣的困難,很難直視下復(fù)位并固定內(nèi)踝,若內(nèi)踝粉碎性骨折則復(fù)位更為困難。若采用俯臥位有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn): ① 能直觀暴露后踝和下脛腓后韌帶,并可在直視下復(fù)位固定后踝; ② 暴露外踝和內(nèi)踝也比較簡(jiǎn)單,不需要太多改變體位就能很方便地暴露和固定; ③ 能方便地從后向前進(jìn)行后踝骨折的固定,固定效果確切。
3.3手術(shù)切口的選擇
外踝外側(cè)縱形切口暴露腓骨下段比較容易,但在同一切口暴露后踝則較為困難。需另做一切口暴露后踝,且做外踝切口需偏前,否則易引起兩切口間皮膚的壞死。選擇跟腱旁后外側(cè)切口,可充分利用同一切口同時(shí)暴露外踝及后踝,對(duì)周圍組織的損傷較輕。該入路可清晰地暴露后踝骨折塊及移位方向,可以很容易通過(guò)撬撥復(fù)位,暴露后踝時(shí)盡量保護(hù)骨塊周邊軟組織,更不要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。后踝復(fù)位后可先克氏針固定,C臂機(jī)透視滿意后再行鋼板或螺釘內(nèi)固定,這樣做較原先由前往后置入螺釘可以大大提高后踝骨折的復(fù)位及固定治療,保證了固定的效果[5-7]。暴露內(nèi)踝可沿其后緣做弧形切口。這樣暴露和操作會(huì)獲得較好視野和操作空間,無(wú)需再調(diào)整體位。
3.4手術(shù)次序的選擇
三踝骨折的復(fù)位順序尚有較大爭(zhēng)議。目前普遍認(rèn)為恢復(fù)外踝的穩(wěn)定性比內(nèi)踝更為重要,因?yàn)橥鈧?cè)副韌帶與距骨仍保持完好,可引起距骨向外側(cè)移位。Ramsey和Hamilton[8]證實(shí)距骨向外移位1 mm, 脛距關(guān)節(jié)的接觸面將減少42%。Yablon等[9]經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí),在雙踝骨折伴脫位中只有先將外踝解剖復(fù)位,距骨在踝穴中的位置才能獲得滿意的復(fù)位。由于外踝有10°~15°的外翻角,短縮后必然使踝穴增寬、距骨外移,外踝作為踝穴的外側(cè)壁,阻止距骨向外側(cè)移位,任何殘余移位,均會(huì)引起距骨的移位和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此外踝骨折應(yīng)力求解剖復(fù)位,恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度,矯正旋轉(zhuǎn),同時(shí)注意維持正常的外翻角度,防止踝穴變窄。作者發(fā)現(xiàn)16例三踝骨折中,小的后踝骨折均為附著于后踝的下脛腓聯(lián)合后韌帶的撕脫性骨折,當(dāng)外踝復(fù)位后后踝往往獲得了大部分的復(fù)位,稍加撬撥即可獲得后踝的理想復(fù)位,因此主張的復(fù)位順序是外踝-后踝-內(nèi)踝。但對(duì)于后踝骨折塊較大的,或后踝骨折塊沒(méi)有與下脛腓聯(lián)合后韌帶附著,無(wú)法進(jìn)行韌帶整復(fù),間接復(fù)位將導(dǎo)致1~2 mm的殘留移位,同時(shí)脛后肌腱鞘的緊密附著也對(duì)骨折塊顯露與內(nèi)固定物放置造成一定困難。這種情況往往先復(fù)位后踝。
3.5內(nèi)植物的選擇
目前內(nèi)踝和外踝內(nèi)植物選擇上基本無(wú)爭(zhēng)議,外踝一般選擇腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板,內(nèi)踝一般采用空心螺釘內(nèi)固定,部分情況因骨塊較小,采用張力帶鋼絲固定,固定后踝可以根據(jù)情況選擇。作者選擇的體位和切口能很好地暴露后踝。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn),骨塊較小可選擇空心釘,較大或粉碎可選擇T型鋼板固定。外踝和后踝固定后可直視下采用Cotton試驗(yàn)檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性,不穩(wěn)定的一般選擇全螺紋長(zhǎng)松質(zhì)骨螺釘經(jīng)腓骨鋼板相應(yīng)螺孔處進(jìn)行三皮質(zhì)固定。通過(guò)對(duì)16例患者的治療和隨訪,作者認(rèn)為采用俯臥位跟腱旁后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行內(nèi)固定治療三踝骨折,俯臥位其操作簡(jiǎn)便,暴露清楚,跟腱旁入路可一次性完成后踝骨塊及外踝的內(nèi)固定,創(chuàng)傷小,固定可靠,值得臨床推廣。
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2016-04-13
R 683
A
1672-2353(2016)17-118-03
10.7619/jcmp.201617039