劉耀萌,趙百孝,劉鈞天,黃暢,韓麗

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針灸在治療阿爾茨海默病中的臨床應(yīng)用探討

劉耀萌,趙百孝,劉鈞天,黃暢,韓麗

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

目的 探討針灸治療阿爾茨海默病(AD)的療效和不足,為臨床治療阿爾茨海默病提供較好的針灸治療方法和臨床依據(jù)。方法 以“阿爾茨海默病”“針灸”為檢索詞,查閱近10年中國知識資源總庫、萬方、維普文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,將檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。結(jié)果 針灸療法在治療AD中,既可以作為主要治療手段,也可作為補(bǔ)充治療手段,都取得了較好療效。結(jié)論 針灸治療阿爾茨海默病有較好的臨床療效,但仍需更多更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗。

針灸療法;阿爾茨海默病;針?biāo)幉⒂?埋線;綜述;癡呆

阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)是一種慢性退行性神經(jīng)病變,多發(fā)于65歲以上老人,起病多見于短期記憶喪失,隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展,可出現(xiàn)學(xué)習(xí)和記憶功能進(jìn)行性損害,后期甚至表現(xiàn)出其他大腦功能受累[1],包括意識錯亂、判斷能力障礙、語言障礙、焦慮、強(qiáng)迫癥和幻覺,甚至出現(xiàn)躁狂或抑郁[2]。AD病情發(fā)展的速度因人而異,患者在確診后的平均壽命是3～9年,最終因身體極端虛弱、營養(yǎng)不良以及肺部感染等原因死亡[3]。AD的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且尚未完全明確,目前關(guān)于AD的病因?qū)W說主要有b-淀粉樣蛋白(Ab)學(xué)說、Tau蛋白學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(膽堿能遞質(zhì)、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)遞質(zhì))、炎性因子學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說和細(xì)胞凋亡學(xué)說。

臨床上治療AD的常用藥有7大類,①乙酰膽堿酯酶(AchE)抑制劑,如鹽酸多奈哌齊片(諾沖)等;②腦血液循環(huán)和腦細(xì)胞代謝的藥物,如甲磺酸阿米三嗪蘿巴新片(都可喜)、吡拉西坦片(腦復(fù)康)、鹽酸吡硫醇片(腦復(fù)新)等;③鈣拮抗劑,如尼莫地平片等;④激素類藥物;⑤非甾體抗炎藥物,如阿司匹林腸溶片;⑥自由基清除劑和抗氧劑,如維生素E和銀杏葉提取物等;⑦毒蕈堿受體激動劑[4]。但無論哪一種藥物,均不能很有效地治療AD。除此之外,中醫(yī)學(xué)療法如針刺、艾灸、穴位埋線等在治療AD方面也取得了一定療效。近年來,有一系列關(guān)于針灸治療AD的臨床研究報道。針灸療法既可以作為主要治療手段來治療AD,也可以作為補(bǔ)充治療手段配合藥物以提高AD治療效果。這些臨床研究通常以量表評分來評價對AD的治療效果,主要量表有精神狀態(tài)量表(minimum mental state examination, MMSE)、日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)、長谷川癡呆修改量表(Hasegawa dementia scale, HDS)、認(rèn)知評價量表(Alzheimer’s disease assessment scale-cognitive subscale, ADAS-cog)、蒙特利爾認(rèn)知量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)。MMSE著重評價患者的認(rèn)知功能,包括定向力、記憶力、計算力、語言能力、視空間和運(yùn)用能力等;ADL偏重于評價患者的生活能力;HDS是在日本民族社會文化背景基礎(chǔ)上編制的,較適合東方文化;ADAS-cog包含認(rèn)知部分與非認(rèn)知部分,內(nèi)容較為客觀;MoCA是參考MMSE的認(rèn)知項目設(shè)置和評分標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合大量臨床經(jīng)驗而制定的,著重評價早期認(rèn)知功能下降。除此之外,少數(shù)臨床研究亦有用實驗生化指標(biāo)及fMRI作為對AD的療效評價手段。筆者查閱近10年來針灸治療AD的臨床報道、文獻(xiàn),總結(jié)目前針灸治療AD的主要方法、各自的缺陷及作用依據(jù),并對針灸治療AD的臨床科研的應(yīng)用前景做了展望,現(xiàn)報告如下。

1 針刺療法治療阿爾茨海默病

1.1 毫針療法

胡起超等[5]認(rèn)為針刺特定穴位可使全身氣機(jī)流暢,氣化守常,以恢復(fù)腦的正常智能狀態(tài)。故采用針刺膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)等穴與無治療組比較,在針刺第6星期和第12星期,分別進(jìn)行MMSE、ADL評分,發(fā)現(xiàn)治療組均顯著優(yōu)于對照組,且療效隨著療程而增長。劉智斌等[6-8]認(rèn)為針刺治療AD的機(jī)理與改善血液循環(huán)有關(guān),選用雙側(cè)迎香穴及印堂穴,命名為“嗅三針”,因嗅三針均鄰近鼻部,其刺激的區(qū)域通過血管、神經(jīng)途徑與嗅覺系統(tǒng)有密切聯(lián)系。作者采用嗅三針針刺作為治療組,每星期連續(xù)治療5次,休息2次,共治療10星期,與服用甲磺酸阿米三嗪蘿巴新片(都可喜)的對照組相比較,結(jié)果顯示HDS評分、MMSE評分、嗜睡狀況均有改善,且治療組患者血清內(nèi)皮素(ET)含量降低,降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)含量升高,這兩個指標(biāo)與腦動脈硬化等老年病有緊密關(guān)聯(lián)。朱宏等[9]認(rèn)為針刺可以調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激過程,降低自由基氧化速度,故選用可以反應(yīng)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化程度最高的指標(biāo)——異構(gòu)前列腺素(8-IPF22)來評價療效。在研究針刺對AD患者異構(gòu)前列腺素的影響中,針刺患者百會、腎俞、血海、膈俞。每日1次,共治療12星期。治療前后分別檢測患者腦脊液、血液、尿液中8-IPF22含量,結(jié)果顯示治療后各項指標(biāo)均有降低。葉江琳等[10]將針刺治療穴位分為兩組,風(fēng)池、四神聰、足三里、太溪、內(nèi)關(guān)為組Ⅰ;百會、神庭、本神、神門、三陰交、太沖為組Ⅱ,交替針刺24星期,與服用吡拉西坦片(腦復(fù)康)、鹽酸吡硫醇片(腦復(fù)新)的對照組比較,結(jié)果顯示針刺組MMSE評分和ADL評分更優(yōu),且腦電圖異常率降低,但血清Ab及血漿8-IPF2a無顯著變化。蔡濤等[11]觀察針刺對老年性癡呆患者血漿同行半胱氨酸(Hcy)、b淀粉樣蛋白(Ab)的干預(yù)作用,采用針刺四神聰、百會、神庭、神門、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、足三里、太沖進(jìn)行治療,每星期治療5次,持續(xù)4星期,結(jié)果顯示針刺可降低患者Hcy、Ab含量。張衛(wèi)、朱永光等[12-14]針刺患者四神聰、神門、太溪、絕骨4星期,治療后針刺組老年癡呆患者M(jìn)MSE評分、ADL評分、時空定位能力與行為操作能力均較治療前有顯著改善,而計算力則無明顯變化?；颊咧委熐昂笠阴Ｄ憠A含量、自由基含量較之前有所改善,但無顯著性變化。

單用毫針療法治療AD,選穴多偏重頭部以醒神開竅,同時配用體穴以活血化瘀,治療周期較長,雖各試驗選穴不盡相同,但與對照組比較,量表評分均有顯著性提高。此外,ET、CGRP、8-IPF22、Hcy、Ab等生化指標(biāo)有改善,也進(jìn)一步肯定了毫針療法可以從多重通路改善AD病情,延緩病情發(fā)展。

1.2 針刺配合方藥療法

佟琦媛等[15]認(rèn)為癡呆病機(jī)是年高氣血運(yùn)行遲緩,血脈凝滯為瘀,阻于腦絡(luò),故采用補(bǔ)腎益髓化痰通瘀方配合針刺內(nèi)關(guān)、神門、百會、水溝、三陰交5穴進(jìn)行治療,對照組予鹽酸多奈哌齊片口服,治療12星期后,以MMSE評價患者認(rèn)知功能,結(jié)果顯示兩組治療后MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。李建美等[16]認(rèn)為中藥配合針灸治療可加快椎-基底動脈血流速度以達(dá)到開竅醒腦、益智復(fù)聰?shù)墓π?故采用開竅醒神通絡(luò)的中藥配合針刺四神聰、足三里、三陰交、神門等穴,治療8星期后與口服鹽酸吡硫醇片(腦復(fù)新)組對比,結(jié)果顯示治療組患者神志、定向能力、反應(yīng)等評分較優(yōu),同時以經(jīng)顱多普勒超聲觀察椎-基底動脈血流速度,結(jié)果顯示治療組優(yōu)于對照組。陳榮等[17]針刺百會、四神聰、神庭、內(nèi)關(guān)、足三里、太溪等穴,每星期治療6次,持續(xù)12星期,其間連續(xù)服用益智醒腦湯,結(jié)果顯示治療組ADL評分明顯優(yōu)于靜脈滴注腦復(fù)康組。彭賢文等[18]安排針刺組和中藥組同時口服等劑量益智健腦顆粒,且針刺組選用百會、四神聰、大椎、關(guān)元穴進(jìn)行針刺治療,每日1次,西藥組口服鹽酸多奈哌齊片,治療12星期后MMSE評分、ADL評分顯示,3種療法均有提升,且針刺組提升最多。

針刺配合方藥療法治療AD,腧穴常選用內(nèi)關(guān)以行氣開竅,足三里以健脾和胃,太溪以補(bǔ)腎;方劑多從調(diào)理脾胃、補(bǔ)腎化瘀的角度入手,兩者配合使用,量表評分提示等于或略優(yōu)于采用西藥療法的對照組。

1.3 針刺配合西藥療法

鄒懷宇等[19]在鹽酸多奈哌齊配合電針治療老年癡呆癥的臨床觀察中,對照組予鹽酸多奈哌齊片口服,針刺組在口服鹽酸多奈哌齊片的基礎(chǔ)上,針刺百會、四神聰、太溪、太沖、懸鐘、足三里以及頭針顳前、中、后線,治療12星期后,治療組改善MMSE評分、MoCA評分及ADL評分均優(yōu)于對照組。姬鋒養(yǎng)等[20]在針灸百會、內(nèi)關(guān)穴治療老年性癡呆的研究中,對照組予甲磺酸阿米三嗪蘿巴新片(都可喜)口服,針灸組在對照組基礎(chǔ)上針刺百會及雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,起針后,用艾條灸百會穴,以保持灸感和針感持續(xù)存在,再隔姜灸內(nèi)關(guān)穴,8星期后統(tǒng)計療效,結(jié)果顯示針刺組HDS-R評分提高更明顯。

與西藥合用,針刺療法雖為輔助性治療,但加用后可幫助患者在相同療程中獲得更佳療效。除了對于已明確診斷AD的患者,有研究[21-22]顯示針刺配合西藥療法,對于有認(rèn)知功能障礙但尚未發(fā)展成AD的患者也有幫助,在口服西藥的同時加上一組針刺對于認(rèn)知功能的改善優(yōu)于單純服用西藥。

1.4 針刺配合康復(fù)療法

趙廷濤[23]在針刺醒神開竅療法配合康復(fù)訓(xùn)練治療60例AD患者中,選用百會、四神聰、神庭、印堂、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交等穴,針刺后帶領(lǐng)患者進(jìn)行復(fù)述、視意向、語言細(xì)加工及對事物進(jìn)行分析、判斷、推理、計算等訓(xùn)練,治療30 d后,患者ADL評分顯示較治療前有所提高。劉剛等[24]將針刺穴位分了兩組,風(fēng)池、四神聰、足三里、太溪、內(nèi)關(guān)為組Ⅰ;百會、神庭、本神、神門、三陰交、太沖為組Ⅱ,針刺組和音樂組同時進(jìn)行針刺,兩組均交替選穴,但音樂組在針刺結(jié)束后欣賞音樂30～45 min,并要求隨著音樂的節(jié)奏自由采取拍手、捻指、拍腿等動作,治療4個月后,兩組MMSE評分、ADL評分均有顯著提高,但音樂組提高更多,提示針刺治療同時加以適當(dāng)肢體訓(xùn)練,可以提高針刺療效。此外,還有一些臨床研究將針刺治療與每日練習(xí)書法相比較,兩者M(jìn)MSE評分均有顯著性提高,且針刺組的改善偏向于時空定位能力與行為操作能力,書法組的改善偏向于計算力,但目前尚無針刺配合書法練習(xí)的研究報道[13-15]。

對于AD患者的康復(fù),國外學(xué)者開展了針對思維訓(xùn)練[25]以及音樂治療法[26-27]的相關(guān)研究,結(jié)果證實有較好療效,且在西方國家大力推廣。在專業(yè)治療師的指導(dǎo)下,AD患者常規(guī)針刺后配合康復(fù)訓(xùn)練,盡量多與他人互動,可以獲得多方面的刺激,盡早適應(yīng)日常生活。

1.5 針刺配合穴位注射

楊定榮等[28-29]在針刺配合穴位注射治療老年癡呆癥的臨床探討中,針刺患者百會、強(qiáng)間、腦戶、水溝、神門、通里、三陰交,隨后在啞門、肝俞、腎俞、大椎、風(fēng)池、足三里處各注射腦復(fù)康注射液1.5 mL,隔日1次,治療45次后發(fā)現(xiàn)患者智力評分、社會活動功能評分、臨床癥狀評分均較治療前有所改善。王志海等[30]對治療組予吡格列酮片15 mg/qd溶于腦活素注射液中,取風(fēng)池、大椎、腎俞、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴進(jìn)行穴位注射,對照組予吡拉西坦片口服,治療16星期后,治療組ADAS-cog評分優(yōu)于對照組。

針刺配合穴位注射治療AD的研究中,雖然取得了較好療效,但注射藥物的選取尚無統(tǒng)一的選取標(biāo)準(zhǔn),也無不同注射藥物的對比研究,該療法有其獨特之處,但還有待進(jìn)一步研究。

2 灸法療法

朱才豐等[31]認(rèn)為AD病位在腦,督脈“上額交巔,入絡(luò)腦”,與腦有直接的聯(lián)系,能通調(diào)髓海,疏通腦絡(luò)。故艾灸組予隔附子餅灸百會,艾條灸大椎、神庭、神道,至穴位皮膚局部灼熱潮紅,對照組口服尼莫地平片,治療8星期后,艾灸組MMSE評分、ADL評分及MoCA評分均優(yōu)于對照組。唐云華等[32]在中藥與灸法并用治療老年癡呆癥的臨床研究中,治療組予每日艾灸足三里30 min,服用醒神返聰湯早晚各1次,口服鹽酸多奈哌齊片治療,對照組單純服用鹽酸多奈哌齊片,治療4星期后,采用MMSE評分檢測患者的認(rèn)知功能,結(jié)果顯示治療組明顯優(yōu)于對照組。

灸法治療AD多依靠其溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀散結(jié)的功效,與針刺治療相比較,艾灸操作簡單易掌握,適合作為初級保健方法,面對高危人群推廣。目前關(guān)于逆灸防治AD的基礎(chǔ)研究較多,且取得一定成果,但其臨床療效評定還有待進(jìn)一步研究。

3 穴位埋線

針灸治療AD的研究中,針灸的效應(yīng)因素除了體現(xiàn)在穴位的選取與治療手段使用的選取以外,也有研究者認(rèn)為也體現(xiàn)在對穴位刺激的時間上。周友龍等[33]在使用fMRI獲得患者腦功能圖像的前提下提出,AD患者穴位埋線治療后可激活對應(yīng)腦區(qū),這些腦區(qū)有些可能直接與記憶認(rèn)知有關(guān)。穴位埋線可能通過提高額上回、額中回、額下回、顳橫回、顳下回、海馬回、扣帶回、梭狀回、旁中央小葉、中央前回、中央后回、枕中回等區(qū)域血氧供應(yīng),增強(qiáng)這些區(qū)域的代謝,促進(jìn)受損區(qū)神經(jīng)功能修復(fù),從而改善了患者認(rèn)知功能。治療組取神門、豐隆、太溪、足三里埋入羊腸線,對照組取穴相同,但只用埋線針刺激穴位,不埋入羊腸線,每月治療1次,總共治療6次。治療后兩組MMSE評分、ADAS-cog評分均有提高,但治療組fMRI顯示相關(guān)腦區(qū)有激活。該研究側(cè)面強(qiáng)調(diào)了刺激時間對療效的影響,相較于普通針刺1次20～30 min的刺激時間,穴位埋線的有效刺激時間可長達(dá)2～3星期,并且埋線可減少患者治療的次數(shù),極大減輕了AD家屬的負(fù)擔(dān)。

4 電針療法

彭靜等[34-35]觀察電針治療30例AD患者的臨床療效,電針組針刺得氣后予G6805-Ⅱ型電針治療儀連接神庭、百會,大椎、風(fēng)府及雙側(cè)涌泉穴,共3組電針,施以連續(xù)波,頻率為2～100 Hz,留針25 min。每日1次,治療約5星期后患者M(jìn)MSE評分和HDS評分較治療前有顯著提高。王康鋒等[36]治療組針刺大椎、百會,得氣后接G6805型電針治療儀,選用疏密波,每日1次,對照組口服鹽酸多奈哌齊片,治療12星期后,MMSE量表提示治療組優(yōu)于對照組。

電針治療癡呆起步較早,但臨床研究多偏向于治療血管性癡呆,電針治療老年性癡呆則以實驗研究為主,已有多項研究證明電針可以多條通路,多個靶點延緩AD的進(jìn)展[37]。

5 討論

阿爾茨海默病作為繼心血管疾病和腫瘤以后的老年人死亡第3大病因,其防治逐步受到重視?？v觀近年臨床研究文獻(xiàn),針灸療法在AD治療中,既可以作為主要治療手段,也可以作為補(bǔ)充的治療手段,優(yōu)勢互補(bǔ),增強(qiáng)療效。無論作為主角還是配角,針灸都取得了不斐的成績。針灸治療AD的基礎(chǔ)機(jī)制研究也證實,針灸治療具有多層面、多途徑、多靶點作用的優(yōu)勢,可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、保護(hù)神經(jīng)元、提高神經(jīng)營養(yǎng)因子含量、激活海馬蛋白激酶、抑制腦組織炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)異常蛋白質(zhì)的水平和上調(diào)自噬活性水平等多途徑達(dá)到治療AD的作用[38]。但是上述臨床研究文獻(xiàn)報導(dǎo)仍存在以下問題,①幾乎所有研究都局限于短期療效的觀察,都是在結(jié)束針灸治療后立即對療效作出評價,而AD是一種緩慢的、長期的、進(jìn)展性的疾病,長期療效的觀察對于選擇最佳治療方案是至關(guān)重要的;②同一研究中納入的患者患病階段不同,病情進(jìn)展情況也不盡相同,試驗應(yīng)設(shè)定基線,針對同一階段患者進(jìn)行研究;③目前療效評判多以量表評分為主,易受患者年齡、文化程度、精神情緒等因素影響,很難對治療效果做出完全客觀的評價。因此,開展遠(yuǎn)期療效觀察,加強(qiáng)針灸治療AD在循證醫(yī)學(xué)方面的研究,進(jìn)行嚴(yán)格統(tǒng)一和專業(yè)的設(shè)計,同時多中心大樣本的選取研究對象、增加研究前基線統(tǒng)計情況將個體差異帶來的影響降至最低,客觀評估針灸對AD的療效,使治療結(jié)果具有可比性和科學(xué)性是非常有必要的。隨著醫(yī)學(xué)科研工作的不斷深入和科技手段的進(jìn)一步發(fā)展,臨床研究將立足于實驗研究的基礎(chǔ),共同為針灸治療阿爾茨海默病提供科學(xué)的依據(jù)以及有力的方法。

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2016-04-12

國家自然科學(xué)基金面上項目(81574068);國家自然科學(xué)基金青年基金項目(81403449);北京中醫(yī)藥大學(xué)自主課題項目(2015-JYB-XS125)

劉耀萌(1990 - ),女,2013級碩士生

趙百孝(1963 - ),男,教授,博士生導(dǎo)師,研究方向為灸法作用原理的研究,Email:baixiao100@vip.sina.com

1005-0957(2016)11-1375-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.11.1375