田 恬，謝 蘭(.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 60500；.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 6007)

高危妊娠管理

田 恬1，謝 蘭2
(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

高危妊娠對母胎的生命安全造成的威脅，給婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來了巨大的挑戰(zhàn)。目前二胎政策的全面開放，因?yàn)楦啐g、瘢痕子宮再次妊娠、前置胎盤等高危因素的明顯增加，導(dǎo)致母胎在妊娠及分娩過程中隨時(shí)可能出現(xiàn)險(xiǎn)情危及生命安全。通過加強(qiáng)孕期高危妊娠的篩查識別和分級管理，有效控制及處理高危因素的動(dòng)態(tài)變化，掌握終止妊娠的方式及時(shí)機(jī)，以達(dá)到最大限度降低高危妊娠帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

高危妊娠；管理

在妊娠期有某種病理因素或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者均稱為高危妊娠(High risk pregnancy)。2010年全球孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)約287000人，而這其中絕大部分來至于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，并且大部分是可以避免發(fā)生的[1]。因此盡早及時(shí)的識別高危孕婦并加強(qiáng)圍產(chǎn)期的管理是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。目前二胎政策全面開放，婦產(chǎn)科勢必面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)，高齡、瘢痕子宮再次妊娠等相關(guān)危險(xiǎn)因素急劇增加[2]，如何有效管理高危妊娠，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局更是婦產(chǎn)科醫(yī)生必須思考和解決的問題?！吨袊鴭D女發(fā)展綱要(2011～2020年)》孕產(chǎn)婦死亡率控制在20/10萬以下，目前我國孕產(chǎn)婦死亡率21.7/10萬[3]，而美國與英國孕產(chǎn)婦死亡率分別為14.2/10萬，10.1/10萬[4，5]。

1 高危妊娠篩查

1.1 篩查時(shí)機(jī) 孕婦初診或門診建卡即需按照孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行首次評估，妊娠中期出現(xiàn)新的高危因素或28周、妊娠晚期出現(xiàn)新的高危因素或37周時(shí)各1次，整個(gè)孕期評分至少3次，可根據(jù)病情變化酌情增加。若臨產(chǎn)孕產(chǎn)婦未建卡，首診醫(yī)師必須進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評估。

1.2 高危妊娠評估方式

1.2.1 按評分表進(jìn)行評估 分為A、B、C三級：A級5分/項(xiàng)，B級10分/項(xiàng)，C級20分/項(xiàng)。評分項(xiàng)目包括：①患者基本情況(年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)、產(chǎn)道、胸廓畸形伴肺功能不全、智力、精神病)；②異常妊娠分娩史(流產(chǎn)次數(shù)、圍產(chǎn)兒死亡、畸形兒、難產(chǎn)史、瘢痕子宮)；③妊娠合并癥(心血管病、肝病、腎病、血液病、呼吸道疾病、內(nèi)分泌病、腫瘤、其他)；④妊娠并發(fā)癥(胎位不正、先兆早產(chǎn)、胎膜早破、過期妊娠、妊娠高血壓、產(chǎn)前出血、羊水異常、雙胎、巨大兒、FGR、胎動(dòng)、母子血型不合)；⑤環(huán)境社會(huì)因素。評分可累計(jì)，級別以最高級別為準(zhǔn)，然后將各因素記分相加得總分，總分≥10分者為高危。

1.2.2 按顏色進(jìn)行評估 在產(chǎn)前保健卡或門診病歷上標(biāo)識不同顏色進(jìn)行相應(yīng)專案管理，以明確是否繼續(xù)妊娠。綠色：未發(fā)現(xiàn)疾??；藍(lán)色：一般高危；橙色：病情較重，對母嬰安全會(huì)造成一定威脅；紅色：疾病嚴(yán)重，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命。黃色：重點(diǎn)高危。

1.3 高危妊娠登記、隨訪 對所有的孕婦進(jìn)行評分表評估和(或)顏色評估，根據(jù)評估結(jié)果，盡可能早期識別高危妊娠。對篩查出的每位高危孕婦專冊登記，產(chǎn)檢卡上做特殊標(biāo)記，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。門診醫(yī)生應(yīng)為每位高危孕產(chǎn)婦填寫高危孕產(chǎn)婦追蹤管理個(gè)案表，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)病情出現(xiàn)進(jìn)展或新發(fā)高危因素，及時(shí)記錄高危因素、發(fā)現(xiàn)孕周、追訪情況及追訪時(shí)間，并對高危妊娠的孕婦進(jìn)行知情告知并記錄。轉(zhuǎn)院者應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院，妊娠期結(jié)束，登記妊娠結(jié)局孕婦。若未按約就診應(yīng)采取各種方式進(jìn)行追蹤隨訪并做好記錄(如未繼續(xù)就診應(yīng)至少追訪3次)。

1.4 高危孕婦的轉(zhuǎn)診與分級管理 做好高危妊娠的動(dòng)態(tài)管理，使孕婦能按其不同危險(xiǎn)程度得到相應(yīng)的醫(yī)療保健服務(wù)。①鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對所有孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，篩查和識別高危孕產(chǎn)婦并上轉(zhuǎn)至縣(市、區(qū))級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，按上級醫(yī)院處理意見進(jìn)行觀察與治療，對轉(zhuǎn)診高危孕婦進(jìn)行追訪。②縣(市、區(qū))級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對所有孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，篩查和識別高危孕產(chǎn)婦，并對上轉(zhuǎn)高危孕產(chǎn)婦再次進(jìn)行篩查和處理。對超過服務(wù)能力的孕產(chǎn)婦，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對轉(zhuǎn)診高危孕婦進(jìn)行追訪。③省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)視自身醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況收治高危妊娠，同時(shí)接收下級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)高危孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診、會(huì)診。

2 高危妊娠相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 孕前高危 ①有過異常孕產(chǎn)史：早產(chǎn)或過期妊娠；死胎及各種難產(chǎn)；分娩過巨大兒或低體重兒、先天性畸形兒；有手術(shù)產(chǎn)(產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn))及多次人流；有妊娠特發(fā)疾病病史者。②年齡：小于16歲或大于35歲。③身高：身高在145厘米以下。④骨盆異常：骨盆狹窄或骨盆骨折病史等。⑤多年不育。⑥血型：女方血型是O型，而丈夫血型是非O型；或女方血型為Rh陰性而丈夫血型為Rh陽性者。⑦患有內(nèi)外科疾?。喝缭l(fā)性高血壓、先天性心臟病、糖尿病、腎臟病、肝炎、貧血、內(nèi)分泌疾病等。

2.2 孕期高危 ①妊娠期異常情況：多胎妊娠、孕期出血、胎盤異常、羊水過多或過少、巨大兒或?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩、臍帶異常、胎位不正等。②妊娠合并內(nèi)外科疾?。喝缧呐K病、高血壓、腎臟病、糖尿病、病毒性肝炎、闌尾炎、胰腺炎等。③妊娠特發(fā)疾?。喝焉锲诟哐獕杭膊?、妊娠期糖尿病、妊娠特發(fā)性血小板減少、妊娠期膽汁淤積綜合征等情況。

3 孕期管理

3.1 孕早期管理 ①孕婦初診時(shí)即需篩查既往病史，評估既往慢性疾病史，家族和遺傳病史，不宜妊娠者應(yīng)及時(shí)告知。詢問妊娠夫婦婚育史及個(gè)人史，詳細(xì)了解不良孕產(chǎn)史、生活方式、飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運(yùn)動(dòng)(勞動(dòng))情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。②常規(guī)檢查：包括測血壓、體重，體重指數(shù)(BMI)，常規(guī)婦科檢查。③實(shí)驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血型(ABO和Rh)、輸血免疫、TORCH篩查、甲狀腺功能檢測、血脂檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(1年內(nèi)未查者)、地中海貧血篩查、心電圖、胎兒頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency，NT)。④妊娠早期發(fā)現(xiàn)高危因素，應(yīng)及時(shí)予以高危妊娠評估。妊娠禁忌證，則需告知繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，與孕婦及家屬充分溝通取得理解，待病情穩(wěn)定后終止妊娠。終止妊娠后繼續(xù)就相應(yīng)高危因素進(jìn)行治療。經(jīng)高危妊娠評估篩查后，認(rèn)為可以繼續(xù)妊娠者，則需根據(jù)不同的高危因素，予以相關(guān)科室會(huì)診處理，必要時(shí)聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診。若建卡醫(yī)院級別受限，則需使孕婦能按其不同危險(xiǎn)程度得到相應(yīng)的轉(zhuǎn)診和(或)院外會(huì)診。

3.2 孕中期管理

3.2.1 唐氏篩查 為預(yù)防出生缺陷，為減少病殘?zhí)撼錾?，提高出生人口素質(zhì)，目前常規(guī)對于妊娠中期非整倍體母體血清學(xué)進(jìn)行篩查，即唐氏篩查。胎兒患唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)是隨孕婦年齡的增加而呈上升趨勢[6，7]。因此對于小于35歲孕婦，可行中期唐篩(孕15～20+6周)：①低風(fēng)險(xiǎn)者告知其唐篩檢測局限性，并行后續(xù)胎兒系統(tǒng)超聲篩查及心臟超聲檢查；②臨界風(fēng)險(xiǎn)者可行無創(chuàng)基因檢測或產(chǎn)前診斷，并告知相關(guān)的局限性及風(fēng)險(xiǎn)性；③高風(fēng)險(xiǎn)者建議產(chǎn)前診斷(絨毛、羊水、臍血穿刺)；④外放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)行產(chǎn)前超聲診斷，而對于這類孕婦是否需要進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷存在爭議。對于大于35歲孕婦，由于年齡高風(fēng)險(xiǎn)，可直接性產(chǎn)前診斷(絨毛、羊水、臍血穿刺)或無創(chuàng)基因檢測篩查，并告知相關(guān)的局限性及風(fēng)險(xiǎn)性。有研究顯示[8]，對于大于35歲的孕婦，高齡因素是導(dǎo)致唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)高的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，使高齡孕婦更傾向于直接性行產(chǎn)前診斷或無創(chuàng)基因檢測篩查。Rong等[9]報(bào)道無創(chuàng)基因檢查給孕婦提供了更加快速、安全和高通量測序進(jìn)行胎兒染色體異常篩查方法，未來有可能可以取代有創(chuàng)產(chǎn)前診斷。

3.2.2 在妊娠18～24周行胎兒系統(tǒng)超聲檢查及心臟超聲檢查 若出現(xiàn)超聲異常，特別是結(jié)構(gòu)異常需至遺傳咨詢門診就診及多科室會(huì)診，必要時(shí)產(chǎn)前診斷(常規(guī)核型分析+基因芯片)。Shaffer等[10]研究顯示，超聲不同的軟指標(biāo)意義不同，但若軟指標(biāo)異常個(gè)數(shù)越多，胎兒染色體異常概率增加，必要時(shí)產(chǎn)前診斷。

3.2.3 妊娠前已確診為糖尿病者，聯(lián)合內(nèi)分泌科進(jìn)行全面檢查。有高危因素者，首次檢查進(jìn)行糖尿病篩查，32～36周復(fù)查。其余孕婦均需于妊娠24～28周之內(nèi)需行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。一經(jīng)確證均需至內(nèi)分泌門診就診，嚴(yán)格控制血糖值，降低對母兒的危害。Hartling等[11]對妊娠期糖尿病對妊娠結(jié)局的Meta分析顯示，血糖水平的增高與剖宮產(chǎn)和巨大兒的發(fā)生率呈正相關(guān)；與肩難產(chǎn)、大于胎齡兒有顯著關(guān)系。

3.2.4 孕中期動(dòng)態(tài)監(jiān)測 發(fā)現(xiàn)病情出現(xiàn)進(jìn)展或新發(fā)高危因素，經(jīng)高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估后，認(rèn)為無法繼續(xù)妊娠者，則需告知繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，與孕婦及家屬充分溝通取得理解，待病情穩(wěn)定后終止妊娠。終止妊娠后繼續(xù)就相應(yīng)高危因素進(jìn)行治療。若孕婦堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠，則需聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，必要時(shí)按高危妊娠評估情況聯(lián)系相應(yīng)級別轉(zhuǎn)診單位，并追訪其妊娠結(jié)局。

3.3 孕晚期管理 孕晚期動(dòng)態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)病情出現(xiàn)進(jìn)展或新發(fā)高危因素：①妊娠無法繼續(xù)，則需告知繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，與孕婦及家屬充分溝通取得理解，待病情穩(wěn)定后終止妊娠。終止妊娠后繼續(xù)就相應(yīng)高危因素進(jìn)行治療。②病情評估可繼續(xù)妊娠者或堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠者可酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)及產(chǎn)檢內(nèi)容，運(yùn)用超聲檢查及胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)干預(yù)。對不同的危險(xiǎn)因素，予以相關(guān)科室就診，必要時(shí)住院監(jiān)護(hù)治療同時(shí)多學(xué)科會(huì)診。在針對病因積極治療后，而母胎狀況無改善或病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，根據(jù)母體器官系統(tǒng)受累程度和嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況下爭取促胎肺成熟時(shí)間并及時(shí)終止妊娠。

4 終止妊娠方式選擇

針對不同高危因素、孕周、孕產(chǎn)婦的全身狀況、宮內(nèi)胎兒狀況、經(jīng)濟(jì)條件及孕產(chǎn)婦的意愿，選著合適的終止妊娠的方式，達(dá)到最大限度降低妊娠終止過程的各種風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰安全。在早孕期無全身性嚴(yán)重疾病、各種疾病急性期及生殖器官炎癥者可選：①負(fù)壓吸宮術(shù)(10周內(nèi))；②鉗刮術(shù)(10～14周)。中孕期若無明顯禁忌者(包括各種疾病急性期、全身情況不良、急性生殖道炎癥、穿刺部位皮膚有感染、前置胎盤、利凡諾過敏)可選擇：①利凡諾引產(chǎn)(13～24周)；②水囊引產(chǎn)。而對于不能采取其他方式引產(chǎn)或需立即終止妊娠或他引產(chǎn)方式失敗，急需在短時(shí)間內(nèi)取出胎兒終止妊娠者，則可選擇剖宮取胎術(shù)。晚孕期終止妊娠原則上分娩方式的選擇，應(yīng)考慮母親和胎兒兩方面因素，選擇對母兒損傷最小的分娩方式。胎兒未成熟者爭取時(shí)間促胎肺成熟，若孕婦一般狀況良好、陰道檢查條件良好、無頭盆不稱、無胎兒宮內(nèi)窘迫者等相關(guān)危險(xiǎn)因素，可經(jīng)陰道試產(chǎn)，必要時(shí)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。也可評估母胎狀況后，對于無法經(jīng)陰道分娩或陰道試產(chǎn)時(shí)母胎風(fēng)險(xiǎn)高，患其他疾病生命垂危不宜繼續(xù)妊娠而短期內(nèi)又無法經(jīng)陰道分娩者可直接行剖宮產(chǎn)。

綜上，通過加強(qiáng)對孕婦、胎兒較系統(tǒng)的監(jiān)測管理，掌握可能存在的高危因素，及時(shí)給予診斷處理，同時(shí)掌握對不同妊娠高危因素的相應(yīng)分娩方式及分娩時(shí)機(jī)的選擇與處理，達(dá)到最大限度降低妊娠分娩過程的各種風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰安全。

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High-risk pregnancy management

TIANTian1，XIELan2
(1.ChengduMedicalCollege，Chengdu610500，China；2.DepartmentofObstetricsandGynecology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

XIELan

High-risk pregnancy threats to the life safety of mother and fetus and gives the tremendous challenge to the gynecologists. Currently，the two-child policy is being implemented completely. High risk factors such as increased pregnant age，pregnancy of scar uterine，placenta previa and other risk factors may lead to dangerous situation and life threatening for mother and baby during pregnancy and delivery. By strengthening the screen and identification of high-risk pregnancy and classification management，it may effectively control and treat the dynamic changes of risk factors as well as grasp the timing and manner of delivery. Finally，to reach the goal of minimizing risks caused by high-risk pregnancies.

High-risk pregnancy；Management

謝蘭，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)常委，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)妊娠期疾病與出生缺陷防控學(xué)組會(huì)委員，中國女醫(yī)師學(xué)會(huì)委員，四川省女醫(yī)師學(xué)會(huì)委員，四川省預(yù)防醫(yī)學(xué)管理學(xué)會(huì)副主任委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)委員，四川省圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)常委及成都市醫(yī)學(xué)會(huì)委員。成都市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)副主任委員，成都預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆婦幼衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)委員，四川省婦產(chǎn)科質(zhì)量控制中心專家委員。研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、婦科腫瘤。

R714

A

1672-6170(2016)06-0016-03

2016-09-12；

2016-09-26)