李 力，陳建昆(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科中心，重慶 400042)

二胎生育與高危妊娠

李 力，陳建昆
(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科中心，重慶 400042)

全面放開二胎生育，妊娠質(zhì)量十分重要，孕前和孕期保健是降低孕產(chǎn)婦死亡和出生缺陷的重要措施。有準(zhǔn)備、有計(jì)劃地妊娠，避免出生缺陷和妊娠并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)關(guān)注。

妊娠；二胎生育；出生缺陷；妊娠并發(fā)癥

2015年10月26日十八屆五中全會(huì)提出全面放開二胎政策。根據(jù)十八屆五中全會(huì)的精神，將提請(qǐng)全國人大常委會(huì)修訂《人口與計(jì)劃生育法》，人口與計(jì)劃生育法第18條以及相關(guān)條文都要做適當(dāng)修改，配套的法規(guī)規(guī)章也需要做相應(yīng)的修訂。在法規(guī)修訂之前，各地仍要執(zhí)行現(xiàn)行的生育政策。妊娠質(zhì)量關(guān)系到民族興亡，社會(huì)和諧和家庭幸福。為了母嬰安全與健康，國家出臺(tái)了多項(xiàng)法律法規(guī)。孕前和孕期保健是降低孕產(chǎn)婦死亡和出生缺陷的重要措施。有準(zhǔn)備、有計(jì)劃地妊娠，避免高齡妊娠。男性生育的最佳年齡是25～36歲，女性認(rèn)為在24～29歲，要避免18歲以前及35歲以后的生育。過早妊娠，母體發(fā)育不成熟，容易發(fā)生早產(chǎn)、難產(chǎn)。婦女35歲以后，卵子老化和異常概率增大，染色體異常，如先天愚型兒發(fā)生率明顯增加，且更容易發(fā)生妊娠并發(fā)癥和難產(chǎn)。

人類下一代基因突變主要來源于父親(2015年8月22日自然雜志Nature)，年齡越大，來自父親的基因突變?cè)蕉?，母親相對(duì)恒定，不隨年齡增加。父親年齡29.7歲基因突變總數(shù)4倍于母親。孩子發(fā)生自閉癥的機(jī)會(huì)多。美國休斯頓大學(xué)研究表明：35～40歲生育的孩子更聰敏。最佳生育年齡應(yīng)當(dāng)在34～40歲。再生育人群面臨的風(fēng)險(xiǎn)如下：

1 生育能力下降

35歲后，卵巢和子宮等器官功能顯著下降，卵母細(xì)胞質(zhì)量與數(shù)量亦下降，從而導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能、對(duì)外源性促性腺激素的反應(yīng)能力，胚胎著床率及妊娠率均出現(xiàn)降低。此外，子宮內(nèi)環(huán)境包括子宮內(nèi)膜容受性，子宮腔正常形態(tài)和適當(dāng)子宮張力也隨著女性年齡增長(zhǎng)明顯變差。35歲女性生育能力僅為25歲時(shí)的50%；40歲時(shí)，生育能力繼續(xù)下降至35歲時(shí)的50%。臨床上更多見：再生育者第1次分娩后的多次受孕常以人工流產(chǎn)終止，故存在多次宮腔操作導(dǎo)致的內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎，隨著其年齡增長(zhǎng)，可能合并子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤、子宮腺肌病等，這些均會(huì)導(dǎo)致胚胎著床失敗和流產(chǎn)[1]。

2 出生缺陷發(fā)生率高

全世界出生缺陷發(fā)生率：最低的法國39/萬；最高的蘇丹820/萬；我國(400～600)/萬；我國出生缺陷前三位：神經(jīng)管畸形、唐氏綜合征、先天性心臟??；再生育人群生育非整倍體異常和嵌合體的概率增加。

3 病理妊娠增加

3.1 妊娠期糖尿病(GDM) 肥胖、高齡、多次孕產(chǎn)史是GDM的危險(xiǎn)因素；>35歲的高齡孕婦GDM的發(fā)生率是<25歲孕婦的5.5倍；GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)在40歲達(dá)高峰，并且血糖難以控制在理想范圍；GDM又可導(dǎo)致早產(chǎn)、巨大兒、胎死宮內(nèi)、畸形、(RDS)增加[2]。

3.2 妊娠期高血壓疾病 高齡孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率是非高齡孕產(chǎn)婦的5倍；再生育婦女妊娠期高血壓疾病病情常常較重，易發(fā)生重度子癇前期或子癇，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如胎盤早剝、多臟器功能衰竭等。

3.3 胎盤異常 包括前置胎盤、帆狀或球拍胎盤等；隨年齡增長(zhǎng)，前置胎盤發(fā)生危險(xiǎn)增加，年齡每增加1歲，前置胎盤發(fā)生危險(xiǎn)增加12%；可導(dǎo)致大出血、DIC、失血性休克、子宮切除等。

3.4 瘢痕子宮妊娠的結(jié)局 早期發(fā)生自然流產(chǎn)和難以控制的大出血、甚至危及生命；晚期引起兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、大出血、DIC、切除子宮，甚至危及生命。

3.5 對(duì)嬰兒的影響 胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒、極低體重兒增加、新生兒窒息、新生兒感染、呼吸系統(tǒng)疾病等新生兒病率增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒死亡。圍產(chǎn)兒并發(fā)癥增加：①早產(chǎn)：30～34歲婦女早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)4.5%；35～39歲 5.6%；>40歲6.8%；②小于胎齡兒：孕婦年齡>35歲與>40歲是發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；胎兒宮內(nèi)死亡：孕婦年齡>35歲發(fā)生死胎的危險(xiǎn)度相對(duì)增加；高齡生育使子代腦癱、認(rèn)知和神經(jīng)及精神障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。

3.6 孕前和產(chǎn)前心理問題增加 導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、不良妊娠結(jié)局因素。焦慮：對(duì)不孕和本次妊娠緊張和擔(dān)心；恐懼：對(duì)再孕的各種風(fēng)險(xiǎn)、再分娩時(shí)的危險(xiǎn)；抑郁：社會(huì)壓力、家庭壓力、工作壓力。研究表明，孕婦的文化程度越高，越能通過各種途徑獲取有關(guān)妊娠、分娩的相關(guān)信息，越會(huì)從生理、心理、社會(huì)等多方面考慮問題，加上對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的一知半解，或是他人的經(jīng)驗(yàn)之談，極易形成心理負(fù)擔(dān)。

4 重視孕前檢查

孕前檢查為懷孕打基礎(chǔ)。最好在懷孕前3～6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)問題可及時(shí)治療，太早則檢查結(jié)果失去參考價(jià)值。重視口腔衛(wèi)生，矯正牙齒疾病；評(píng)估疾病，遠(yuǎn)離異常情況(不良生活習(xí)慣及方式、有毒有害物質(zhì)、污染環(huán)境和家庭暴力)保持心理健康，合理選擇運(yùn)動(dòng)。

補(bǔ)充葉酸或含葉酸的維生素預(yù)防神經(jīng)管畸形，葉酸0.4～0.8 mg/d；NTD每天葉酸4 mg。TORCH感染篩查我國在不斷規(guī)范和完善，孕前風(fēng)疹I(lǐng)gG陰性，可以注射疫苗。最好三月后懷孕，孕早期接種或接種后立即懷孕，孕婦安全胎兒不詳。巨細(xì)胞病毒，弓形蟲的攜帶者均應(yīng)治療。

5 回避風(fēng)險(xiǎn)

①系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期和有明顯心腎功能損害者應(yīng)終止妊娠。包括心內(nèi)膜炎、心肌炎、心力衰竭、腎病綜合征、進(jìn)展的腎小球腎炎等。②心臟疾病發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)依次為：先天性心臟病中的艾森曼格綜合征、法洛四聯(lián)征、房間隔缺損。風(fēng)濕性心臟病、急性心律失常。根據(jù)心臟病種類、病變程度、是否需手術(shù)矯治、心功能級(jí)別及醫(yī)療條件等，綜合判斷耐受妊娠的能力?？梢匀焉铮盒呐K病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無心力衰竭史及其他并發(fā)癥；不宜妊娠：年齡在35歲以上，心臟病病程較長(zhǎng)、心臟病加重、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、有心力衰竭史、肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等。③疾病的急性期：病毒性肝炎、肺結(jié)核；性傳播疾病(梅毒，淋病)不宜妊娠。④內(nèi)科疾病不宜妊娠：糖尿病血糖控制不好；高血壓同時(shí)合并有腎臟病變，視網(wǎng)膜病變；甲狀腺功能亢進(jìn)病情不穩(wěn)定；慢性腎炎伴有腎功能不全；慢性病毒性肝炎肝功能異常，伴黃疸。

6 再次妊娠間隔時(shí)間

①子宮切口愈合分為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕機(jī)化3個(gè)階段，恢復(fù)過程很慢，MRI檢查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后6～12個(gè)月子宮切口瘢痕修復(fù)并未完全，故應(yīng)避免剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠。 ②距上次剖宮產(chǎn)2～3年瘢痕組織中平滑肌纖維排列接近正常肌纖維排列，細(xì)胞核橢圓形，細(xì)胞間隙較正常組織稍有增多，具有較好的收縮功能；剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年可能是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，故也是再次妊娠的最佳時(shí)期。③隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，瘢痕肌肉化的程度越來越差，并逐漸退化，瘢痕組織逐漸失去彈性。10年以上的瘢痕組織收縮功能減退，再次妊娠，子宮破裂可能性又增大[4]。

7 剖宮產(chǎn)次數(shù)對(duì)子宮破裂的影響

僅1次剖宮產(chǎn)史者發(fā)生子宮破裂為0.5%～0.9%；有1次以上的剖宮產(chǎn)史者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為0.9%～3.7%。也有學(xué)者認(rèn)為，一次剖宮產(chǎn)史和多次剖宮產(chǎn)史發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傊?，產(chǎn)科關(guān)系到母親和胎兒，二胎分娩有一定的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科工作者應(yīng)當(dāng)真正做好為了每一個(gè)母親保全孩子，為了每一個(gè)孩子保全母親的工作。

[1] Halliday JL，Ukoumunne OC，Baker HW，et al.Increased risk of blastogenesis birth defects，arising in the first 4 weeks of pregnancy，after assisted reproductive technologies[J].Hum Reprod，2010，25(1)：59-65.

[2] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：103.

[3] Zavaleta N，Caulfield LE，F(xiàn)igueroa A，et al.Patterns of compliance with prenatal iron supplementation among Peruvian women[J].Matern Child Nutr，2014，10 (2)：198-205.

[4] Torricelli M，Vannuccini S，Moncini I，et al.Anterior placental location influences onset and progress of labor and postpartum outcome[J].Placenta，2015，36：463-466.

The second childbirth and high-risk pregnancy

LILi，CHENJian-kun
(DepartmentofGynaecologyandObstetrics，DapingHospital，ResearchInstituteofSurgery，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China)

When the second child policy is full implemented，pregnancy quality is a very important issue. Prepregnant and prenatal cares are important measures to reduce maternal mortality and birth defects. There should be concerns about preparation，planned pregnancy，birth defects，and pregnancy complications.

Pregnancy；The second childbirth；Birth defects；Maternal mortality

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：31470886)

李力，女，博士，教授，主任醫(yī)師。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組委員，全軍婦產(chǎn)科專委會(huì)常委。研究方向：產(chǎn)科學(xué)，母胎醫(yī)學(xué)，重癥產(chǎn)科。

R714

A

1672-6170(2016)06-0014-02

2016-09-06；

2016-09-14)