嚴(yán)棟梁 邵偉斌 朱斌 臧宏 袁岱岳 陳杰 郝清亞 葛創(chuàng)

(南通市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 南通 226001)

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療難治性膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石*

嚴(yán)棟梁 邵偉斌 朱斌 臧宏 袁岱岳 陳杰 郝清亞 葛創(chuàng)

(南通市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 南通 226001)

目的：探討腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療難治性膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的療效。方法：回顧性分析2009年9月至2015年10月南通市第一人民醫(yī)院收治的29例難治性膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石患者的臨床資料，評估腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡的手術(shù)效果。結(jié)果：26例患者成功完成腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)，3例患者因肝門部致密粘連中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后膽汁漏2例，均經(jīng)保守治療后痊愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)造影1例患者膽管仍有殘余結(jié)石，經(jīng)竇道膽道鏡取盡結(jié)石。29例患者平均隨訪時間為17個月(8～36個月)，無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，無膽管狹窄。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療難治性膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能保留乳頭括約肌等優(yōu)點。

膽總管結(jié)石；腹腔鏡檢查；膽道再手術(shù)；膽道鏡檢查

膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床常見的疾病，目前大多以十二指腸鏡下乳頭切開取石術(shù)作為再次治療的首選方法[1]。但是，由于內(nèi)鏡操作可能帶來的并發(fā)癥以及諸如十二指腸憩室、膽總管直徑過大、合并膽囊管殘余結(jié)石等制約因素，使十二指腸鏡的應(yīng)用有其局限性[2]。腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的經(jīng)驗積累，腹腔鏡膽道探查(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治療難治性膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石，與開腹手術(shù)等治療方法相比，具有一定的優(yōu)勢，且安全、有效?；仡櫺苑治?009年9月至2015年10月我院收治的29例難治性膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石患者的臨床資料，評價腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療難治性膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組難治性膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石患者29例，男18例，女11例；年齡41～65歲，平均年齡51歲。所有患者術(shù)前行MRCP膽道成像明確診斷。入組為難治性復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)：膽總管多發(fā)結(jié)石；膽總管單個結(jié)石直徑大于2.0 cm；ERCP取石失?。荒懣偣芙Y(jié)石合并殘余膽囊及膽囊管結(jié)石。

本組患者中膽總管直徑1.6～3.1 cm；結(jié)石直徑1.5～2.7 cm。此次手術(shù)距上次手術(shù)時間7個月～13年，平均時間約為5.1年。其中膽總管多發(fā)結(jié)石17例，結(jié)石直徑大于2.0 cm 9例，行ERCP取石失敗8例，膽總管結(jié)石合并殘余膽囊及膽囊管結(jié)石3例。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，常規(guī)全身麻醉。在遠(yuǎn)離切口瘢痕的臍部下緣建立氣腹，氣腹壓力10～12 mmHg。置入腹腔鏡探查，根據(jù)粘連情況選擇劍突下或右鎖骨中線肋緣下2 cm建立操作孔。采用電凝鉤或電剪等按從周圍至中心、由近至遠(yuǎn)、先疏松后致密的方式分離腹腔內(nèi)粘連，充分顯露殘余膽囊或膽總管。經(jīng)劍突下戳孔進行常規(guī)膽道鏡探查，用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石。肝外膽管探查完畢后根據(jù)膽管壁的情況決定是否放置T管。對于結(jié)石泥沙樣沖洗不盡或發(fā)現(xiàn)膽管壁充血、水腫明顯，肝內(nèi)二級膽管結(jié)石可能殘余的患者放置T管，其余患者均用4-0可吸收線連續(xù)一期縫合膽總管。確認(rèn)無膽汁滲漏后肝下放置硅膠引流管。術(shù)后觀察膽漏及出血情況，留置T管的，出院前行T管造影。

1.3 隨訪

采用門診及電話隨訪，隨訪時間截至2016年6月。

2 結(jié)果

29例患者中共26例成功完成腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)，其中經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石膽總管一期縫合15例、經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石T管引流11例。另3例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，均應(yīng)因肝門部嚴(yán)重粘連難以暴露肝外膽管。術(shù)后膽汁漏2例，均經(jīng)保守治療后痊愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)造影6周拔出T管，1例患者膽管仍有殘余結(jié)石，經(jīng)竇道膽道鏡取盡結(jié)石。29例患者平均隨訪時間為17個月(8～36個月)，無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，無膽管狹窄。

3 討論

腹腔鏡膽道再次手術(shù)，因腹腔粘連、膽道解剖困難等，曾是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證之一[3]。隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的熟練應(yīng)用，腹腔鏡下再次膽道手術(shù)成為可能[4]。目前的多數(shù)臨床觀點認(rèn)為，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy，EST)是膽道術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的首選治療方案。而且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其可能容易誘發(fā)腸穿孔、出血、胰腺炎等并發(fā)癥及對Oddis括約肌的完整性破壞等弊端也明顯減少。但是，對于多發(fā)膽總管結(jié)石，合并十二指腸憩室，直徑大于1.5cm的結(jié)石等臨床上難治性膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石，十二指腸鏡的應(yīng)用存在局限性。

在熟練掌握初次膽總管結(jié)石腹腔鏡治療的基礎(chǔ)上，我們手術(shù)組逐步開展了腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療難治性的膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石。通過本組患者的回顧性研究，我們認(rèn)為，選擇合適的病例，實施此類手術(shù)，既符合微創(chuàng)治療的理念，減少患者的創(chuàng)傷，又在取凈結(jié)石、通暢引流的前提下保護了Oddis括約肌功能。

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療難治性的膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石手術(shù)的關(guān)鍵之一是在于腹腔粘連的松解[5]。首先是戳孔的選擇，根據(jù)患者原有切口的位置，應(yīng)在遠(yuǎn)離切口瘢痕的臍下緣下建立氣腹，采用保護性Trocar避免粘連于腹壁的腸管受損，然后探查腹腔粘連情況。在分離腹腔粘連時，可按照從周圍至中心、由近至遠(yuǎn)、先疏松后致密的原則進行，過程中應(yīng)注意導(dǎo)航原則，尋找膽囊窩處的肝臟下緣，并由此處起游離顯露膽總管。腹腔粘連分離我們習(xí)慣采用電鉤及組織剪結(jié)合的方式進行。對較為疏松的粘連組織用電鉤分離，對于腸管與腹壁的粘連，使用組織剪緊貼腹壁銳性分離。肝門部的粘連往往因此前放置過T管等原因而致密不可游離，此處可能有胃、十二指腸、結(jié)腸等與肝臟、膽囊床及膽總管致密性瘢痕粘連，容易出現(xiàn)胃腸道損傷。此時應(yīng)當(dāng)及時中轉(zhuǎn)開腹，避免不必要的膽管及胃腸道損傷，本組患者中，共有3例因上述原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。顯露肝十二指腸韌帶后，需要確認(rèn)膽總管的位置，可以通過Rouviere溝、Winslow孔、術(shù)前影像檢查、既往手術(shù)縫線、鈦夾等能協(xié)助確認(rèn)，必要時可采用細(xì)針穿刺確認(rèn)。

本組患者采用了腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡取石，主要通過沖洗、取石網(wǎng)籃等方法將結(jié)石取盡。若結(jié)石較為完整，膽管壁無明顯炎癥，確認(rèn)肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留，膽道鏡下提示括約肌功能良好時，行膽總管一期縫合[6,7]；對于結(jié)石泥沙樣沖洗不盡或發(fā)現(xiàn)膽管壁充血、水腫明顯，肝內(nèi)二級膽管結(jié)石可能殘余的患者放置T管，術(shù)后T管造影，必要時二期膽道鏡取石。本組患者術(shù)后膽汁漏2例，均經(jīng)保守治療后痊愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)造影6周拔出T管，1例患者膽管仍有殘余結(jié)石，經(jīng)竇道膽道鏡取盡結(jié)石。

我們認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療難治性的膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石應(yīng)在具有豐富的開腹及微創(chuàng)膽道手術(shù)經(jīng)驗的中心進行，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)耐心、仔細(xì)的松解膽囊床及肝門區(qū)粘連及顯露膽總管，并始終注意及時中轉(zhuǎn)開腹。在此基礎(chǔ)上，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療難治性的膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石具有腹部創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛較輕、住院時問短等優(yōu)點，同時保護了乳頭括約肌功能，提高患者的生活質(zhì)量。

1 陳積圣. 肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療的進展[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2007, 7(2): 93-94.

2 唐秀芬,任旭,朱春蘭,等. 膽總管結(jié)石十二指腸鏡治療后復(fù)發(fā)因素研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27(11): 572-575.

3 黃昌州,胡海,趙中辛. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J]. 中國普通外科雜志, 2008, 17(2): 114-116.

4 劉文松,孫冬林,朱峰,等. 腹腔鏡膽總管探查治療膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石的臨床療效[J]. 中國普通外科雜志, 2016, 25(2): 209-213.

5 黃有星,鐘小生,何軍明,等. 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)在有膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(11): 97-98.

6 程利民,張國志,劉洋,等. 腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效[J]. 世界華人消化雜志, 2015, 23(5): 809-812.

7 潘崢,程張軍,劉勝利,等. 膽總管結(jié)石腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與T管引流的臨床比較[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(8): 1135-1139.

Treatment of refractory and recurrent choledocholithiasis with laparoscopic combined fiber choledochoscope*

Yan Dong-liang, Shao Wei-bin, Zhu bin, Zang Hong, Yuan Dai-yue, Chen Jie, Hao Qing-ya, Ge Chuang

(Department of Hepatobiliary Surgery, Nantong First People′s Hospital, Jiangsu Nantong 226001)

Objective：To evaluate the clinical effects of laparoscopic combined with fiber choledochoscope on refractory and recurrent choledocholithiasis. Methods: The data of 29 cases of refractory and recurrent choledocholithiasis after operation from September 2009 to October 2015 were retrospectively analyzed to evaluate the effect of laparoscopic combined with fiber choledochoscope. Results: Twenty-six cases succeed after treatment of laparoscopic combined with fiber choledochoscope and 3 cases convened to open operation because of hepatic hilar adhesion．Bile leakage after operation was found in 2 cases and recovered after conservative management, no cases with severity complication were found. Residual stones in the bile duct were found in 1 case by postoperative T-tube retrograde cholangiography, and was taken out using choledochoscope. All 29 cases were followed-up, and the average time of follow-up was 17 months (8～36 months). Conclusion: The laparoscopic combined with fiber choledochoscope treatment for refractory and recurrent choledocholithiasis is a safe and effective method with advantages of fewer traumas and rapider recovery.

Choledocholithiasis; Laparoscopy; Reoperation of biliary tract; Fiber choledochoscope

南通市科技局2015 年度市級民生示范推廣項目資助(編號：MS32015017)，南通市科技局2014年社會發(fā)展指導(dǎo)項目資助(編號：HS149021)

嚴(yán)棟梁，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科工作，Email：yandongliang512@163.com。

2016-10-8)