何重香，李寧，李玲，李源，余紅梅，葉啟發(fā)，2

（1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢大學(xué)肝膽疾病研究院，武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心，移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北武漢，430071；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙，410013）

感染是肝移植術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，以細(xì)菌感染與真菌感染最為常見[1-2]。心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）供者往往經(jīng)歷過創(chuàng)傷和感染，肝移植受者術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑以及廣譜抗菌藥物等，大大增加了肝移植前后真菌感染機(jī)會(huì)。真菌感染可能是肝移植術(shù)后患者預(yù)后差的重要原因[3]，有研究顯示，肝移植術(shù)后真菌感染的發(fā)生率高達(dá)15%～42%，病死率為40%～80%，高于急性排異反應(yīng)、腎功能衰竭和病毒感染[4-5]。本文對(duì)2014年1月至2015年12月武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心98例DCD供肝肝移植患者中11例術(shù)后發(fā)生真菌感染患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行了回顧性分析，以探討DCD供肝肝移植真菌感染的預(yù)防和護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本研究中90例DCD供肝肝移植術(shù)后11例（男性9例，女性2例）患者發(fā)生真菌感染，年齡33～60歲，平均年齡為46歲，術(shù)前診斷原發(fā)性肝癌2例、自身免疫性肝炎肝硬化2例、肝炎后肝硬化2例、重癥肝炎5例，患者均進(jìn)行同種異體改良背馱式原位肝移植術(shù)。術(shù)后真菌感染情況：肺部感染8例、腹腔感染1例、膽道感染2例。患者恢復(fù)情況：經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，2例死亡，2例患者自動(dòng)出院，7例患者康復(fù)出院。

2 DCD供肝肝移植真菌感染的預(yù)防和處理

真菌感染的發(fā)生率主要隨其風(fēng)險(xiǎn)因素的增加而增加，針對(duì)可能導(dǎo)致真菌感染的各種高危因素，采取積極的預(yù)防措施極為重要。

2.1 控制供者來(lái)源的真菌感染：研究表明，若供體術(shù)前處于帶菌狀態(tài)，受體術(shù)后真菌感染的機(jī)會(huì)將會(huì)增大[6]。由于各種原因，供體在移植前大多接受過各種手術(shù)，可能大量輸注過血液制品，經(jīng)歷各種有創(chuàng)操作和留置導(dǎo)管、使用呼吸機(jī)輔助呼吸、大量使用廣譜抗菌藥物，并入住重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）這個(gè)特殊環(huán)境等，這些因素均可使供體處于一種易于感染病菌的狀態(tài)[7]，器官移植術(shù)前控制供者來(lái)源的真菌感染尤為重要。

2.2 做好移植術(shù)前受者準(zhǔn)備：有學(xué)者分析了94例肝移植患者的真菌感染狀況，結(jié)果表明受體病情危重程度可以直接影響術(shù)后真菌感染率[8]。Biancofiore等[9]認(rèn)為若移植受體伴有胸腹腔積液、低蛋白血癥、貧血、白細(xì)胞減少、肝性腦病、凝血功能障礙以及巨細(xì)胞病毒感染時(shí)，病原菌更容易入侵。肝移植手術(shù)前宜對(duì)受者進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，積極糾正過低的血紅蛋白和高膽紅素水平，應(yīng)進(jìn)行肺功能鍛煉以改善受者的肺功能。葉桂榮等[10]認(rèn)為腹部大器官移植術(shù)前晚排便灌腸，術(shù)晨清潔灌腸，可大大降低真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，移植術(shù)前受者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，以提高對(duì)移植手術(shù)的耐受力。

2.3 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理：醫(yī)療器械的應(yīng)用和侵入性操作可直接將真菌帶入機(jī)體內(nèi)，引起真菌感染。在不影響治療的前提下，移植術(shù)后應(yīng)盡早拔除體內(nèi)滯留的導(dǎo)管?？筛鶕?jù)藥敏試驗(yàn)，選擇性地應(yīng)用細(xì)菌敏感性窄譜抗菌藥物，以避免大劑量廣譜抗菌藥物的使用造成機(jī)體菌群失調(diào)，增加真菌感染的機(jī)會(huì)。

2.4 免疫抑制劑的應(yīng)用：肝移植術(shù)后常規(guī)免疫抑制劑的使用可增加感染的發(fā)生率和廣譜抗菌藥物的使用時(shí)間[11]。同時(shí)，由于藥物的不良反應(yīng)和氣管插管等物理刺激，容易引起受者口腔和咽部黏膜受損，也增加了真菌感染的機(jī)會(huì)。學(xué)者建議：當(dāng)深部真菌感染威脅到生命時(shí)，寧可承擔(dān)發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，也要大幅度降低免疫抑制劑的使用[12]。

2.5 真菌感染灶引流清刨：對(duì)于發(fā)生在切口的真菌感染患者，可進(jìn)行充分引流和清創(chuàng)，直至顯露創(chuàng)面下方約2～3 mm處的新鮮肉芽組織。徹底清創(chuàng)后，盡量保持創(chuàng)面的干燥，不縫合傷口，以抑制真菌繁殖，促進(jìn)組織愈合[13]。陳晚平等[14]報(bào)道了治療毛霉菌感染的經(jīng)驗(yàn)，一定要在早期廣泛清除壞死組織，一方面可以使藥物更好地發(fā)揮療效，另一方面也能控制感染進(jìn)一步向周圍擴(kuò)散。

2.6 真菌感染藥物治療：選用抗真菌藥物治療時(shí)必須考慮到受體肝、腎功能的耐受情況，以及藥物對(duì)免疫抑制劑血藥濃度的影響等諸多因素，盡可能選用肝腎毒性小的抗真菌藥物，必要時(shí)減量。目前，常用的抗真菌藥物有兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等。由于卡泊芬凈具有抗真菌譜廣，肝腎毒性小的特點(diǎn)，常被作為重癥真菌感染的首選藥物。

2.7 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：肝移植手術(shù)后患者容易發(fā)生腸管菌群失調(diào)，為真菌的迅速繁殖導(dǎo)致腸源性真菌感染提供了機(jī)會(huì)。在腸蠕動(dòng)恢復(fù)前，可通過腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行足夠的補(bǔ)充。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后鼓勵(lì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以減少腸道菌群易位，減少真菌機(jī)會(huì)性感染。

3 DCD供肝肝移植真菌感染的護(hù)理

3.1 進(jìn)行必要的保護(hù)性隔離：肝移植術(shù)后患者入住ICU病房，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，以免交叉感染。隔離病房每日進(jìn)行3次空氣負(fù)離子消毒，每次2 h；做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者全身皮膚、口腔、會(huì)陰、肛周及床單整潔；與患者接觸的物品如被服，腹帶、毛巾等均必須消毒滅菌后使用。

3.2 對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求：嚴(yán)格控制人員進(jìn)出，醫(yī)務(wù)人員必須更換消毒隔離衣、佩戴口罩、帽子、更換拖鞋、手消毒后進(jìn)入病房，必須嚴(yán)格按照器官移植病房消毒隔離措施進(jìn)行各項(xiàng)操作。注射、換藥、導(dǎo)尿、穿刺等無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

3.3 加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè):保持室內(nèi)溫度22～25℃，濕度50%～70%。每月進(jìn)行空氣、物品和工作人員手的微生物監(jiān)測(cè)，確保達(dá)到Ⅱ類及以上環(huán)境要求。Ralner等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院特護(hù)病房和走廊空氣中有曲霉菌和其他48種致病性真菌。環(huán)境的污染、空氣傳播可將污染環(huán)境中的絲狀霉菌帶入機(jī)體肺泡內(nèi)，引起肺部浸潤(rùn)，導(dǎo)致全身真菌感染。

3.4 病情觀察：肝移植術(shù)后的真菌感染往往缺乏非移植患者常見的真菌感染表現(xiàn)[16]。密切觀察受者的意識(shí)和生命體征變化，特別注意不明原因的發(fā)熱。觀察受者敏感部位如呼吸系統(tǒng)、皮膚黏膜、置管處有無(wú)感染跡象。疑為感染時(shí)應(yīng)積極查找原因及病原菌，規(guī)范留取標(biāo)本。根據(jù)患者病情實(shí)施翻身、拍背，每天霧化吸入2次，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽及排痰，病情允許時(shí)盡早拔除氣管插管。妥善固定各種導(dǎo)管，保持各種靜脈插管處干燥、清潔，每日更換3M手術(shù)貼膜和肝素帽，如有污染應(yīng)及時(shí)更換，預(yù)防逆行感染。

3.5 抗真菌藥物使用：熟悉各類抗真菌藥物的常規(guī)使用劑量、作用、不良反應(yīng)及配伍禁忌等。遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物療效與不良反應(yīng)。

3.6 心理護(hù)理：對(duì)移植患者強(qiáng)調(diào)良好的情緒可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，鼓勵(lì)肝移植術(shù)后真菌感染患者重拾對(duì)生活的信心；護(hù)士提供熱情、親切、耐心的護(hù)理，減輕患者的心理壓力，使患者主動(dòng)配合治療。

盡管DCD供肝肝移植技術(shù)取得了飛速的發(fā)展，但移植后真菌感染仍是不可忽視的問題，真菌感染已經(jīng)成為肝移植失敗的主要原因之一。我們認(rèn)為積極的預(yù)防和科學(xué)的護(hù)理，是保證DCD供肝肝移植成功的關(guān)鍵，合理應(yīng)用抗菌藥物，嚴(yán)把無(wú)菌技術(shù)關(guān)、減少侵入性操作，及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑等，同時(shí)給予細(xì)致的護(hù)理以減少真菌感染的機(jī)會(huì)，是DCD供肝肝移植患者真菌感染不可忽視的重要措施。