許偉明，胡鏡清，江麗杰

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700）

當(dāng)代病證結(jié)合研究思路和方法進(jìn)展評(píng)析＊

許偉明，胡鏡清＊＊，江麗杰

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700）

該文回顧、分析了當(dāng)代西醫(yī)病與中醫(yī)證結(jié)合研究的主要進(jìn)展及其相應(yīng)的研究思路和方法。當(dāng)代病證結(jié)合研究的主要內(nèi)容包括辨證標(biāo)準(zhǔn)的研究，特定疾病的分型、分期、核心病機(jī)研究和證本質(zhì)研究。其中，辨證標(biāo)準(zhǔn)的研究和疾病的分型、分期、核心病機(jī)研究多采用“以病統(tǒng)證”的研究思路，證本質(zhì)的研究主要采用“以證統(tǒng)病”的研究思路。最后提出未來病證結(jié)合的研究：應(yīng)始終堅(jiān)持面向臨床，為提高中醫(yī)臨床診療水平服務(wù)；亟需進(jìn)一步挖掘中醫(yī)原創(chuàng)思維；更應(yīng)注重充分吸納現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法。

病證結(jié)合 辨病 辨證 思路 方法

“病證結(jié)合”已經(jīng)貫穿到現(xiàn)實(shí)的中醫(yī)臨床診療和科學(xué)研究的每一個(gè)環(huán)節(jié)，有學(xué)者指之為中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合的范例[1]。由于認(rèn)知角度的不同、“證”及相關(guān)概念尚未統(tǒng)一、中西醫(yī)疾病概念的差異等原因[2,3]，當(dāng)代出現(xiàn)了不同的病證結(jié)合診斷模式[4]、病證結(jié)合論治方法[5]等。鑒于當(dāng)代“病證結(jié)合”研究主要是西醫(yī)疾病和中醫(yī)證的結(jié)合研究[6]，鮮有中醫(yī)的病與證的相關(guān)研究（之所以如此，更多地可能是基于西醫(yī)對(duì)疾病研究至深、醫(yī)療現(xiàn)狀加上對(duì)中醫(yī)疾病認(rèn)識(shí)歷史的忽視），本文在簡要回顧當(dāng)代西醫(yī)疾病與中醫(yī)證結(jié)合的相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)分析其主要的研究思路和方法，并提出了一些思考。

1 當(dāng)代病證結(jié)合研究的主要內(nèi)容

目前病證結(jié)合研究內(nèi)容繁多，但概括而言，主要圍繞以下3個(gè)方面內(nèi)容而展開。

1.1 病證結(jié)合下特定疾病辨證標(biāo)準(zhǔn)的制定

辨證標(biāo)準(zhǔn)的制定是進(jìn)行證的分布和演變規(guī)律等研究的前提和基礎(chǔ)，這也是目前有關(guān)證研究領(lǐng)域廣泛開展的的工作。有關(guān)部門也制定頒布了一些行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)，但得到廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)不多。究其原因，不只是辨證標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)過程常不能讓人信服，更有中醫(yī)業(yè)界對(duì)“辨證標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)涵甚至必要性的認(rèn)識(shí)存有歧義。

1.2 疾病的證分型、分期以及核心病機(jī)研究

這方面的研究是以疾病作為主體，把證認(rèn)為是疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括；證可包括原因、部位、性質(zhì)、邪正等關(guān)系[7]。簡而言之，病是第一層次，證是第二層次；病規(guī)定證，證從屬于??；病是整體，證是局部；病貫始終，證是階段[8]。

主要包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：①特定疾病證分類、分布及演變規(guī)律的研究，也就是所謂主要“證型”的研究。其實(shí)質(zhì)是將不同的證看成是“疾病的亞型”；②特定疾病的核心病機(jī)研究，如高血壓病的核心病機(jī)為肝陽上亢，更年期綜合征的的核心病機(jī)為腎虛等。這方面具體的研究舉不勝舉。

這種病證結(jié)合形式需解決的問題包括：在明確西醫(yī)疾病各證型診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下，每一種疾病究竟包括中醫(yī)的哪些證，各證的概率大小及分布情況是怎樣的？這些證之間的關(guān)系是什么，是平行的、縱向的、還是因果關(guān)系？疾病的主要證型和兼證是什么？證的轉(zhuǎn)歸及對(duì)疾病預(yù)后的影響怎樣？這種病證結(jié)合形式的優(yōu)勢在于采用西醫(yī)的診斷，吸收西醫(yī)的診斷經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病進(jìn)行了本質(zhì)上的鑒別，克服了無證可辨的局面；同時(shí)，疾病的發(fā)生發(fā)展過程清晰可見，且能進(jìn)行疾病的鑒別診斷、預(yù)后效果估計(jì)。但其缺點(diǎn)是：西醫(yī)診斷不清的疾病，如果按這一模式進(jìn)行辨證就會(huì)無所依據(jù)；目前西醫(yī)許多疾病的中醫(yī)辨證分型還有待完善等[4]。

1.3 證本質(zhì)研究

臨床中還有很大一部分醫(yī)家認(rèn)為“有是證，用是方”，不囿于西醫(yī)病名主張當(dāng)以辨證論治為主。當(dāng)把證認(rèn)為是不同疾病間共同的環(huán)節(jié)或機(jī)制時(shí)，其研究目的主要是希冀能利用疾病的相關(guān)指標(biāo)或機(jī)制探索證的本質(zhì)。這方面學(xué)界已經(jīng)從組學(xué)、生物化學(xué)等多個(gè)層面進(jìn)行了探索。人所共知的與疾病聯(lián)系起來的血瘀證、腎虛證、脾虛等證本質(zhì)的研究均取得了很好的成績，在五臟證實(shí)質(zhì)、陰陽證實(shí)質(zhì)、寒熱證實(shí)質(zhì)等諸多方面也均有顯著進(jìn)展[9,10]，推動(dòng)了學(xué)術(shù)進(jìn)步以及醫(yī)療、產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

另外，還有以病理過程聯(lián)系證來進(jìn)行研究的。如李振英提出了“病理過程與證相結(jié)合”、證的病理生理學(xué)基礎(chǔ)就是基本病理過程的觀點(diǎn)。他認(rèn)為：存在于不同疾病中的共同的、成套的、呈規(guī)律性組合的病理過程，是具有一定時(shí)相發(fā)展特性的病理生理學(xué)變化，與中醫(yī)的證之間存在著平行的相關(guān)關(guān)系。而疾病與證之間只存在交叉點(diǎn)，并不存在平行的相關(guān)關(guān)系。他在總結(jié)病理過程與證具有的相同特征（即同一個(gè)病理過程，可見于不同的疾病，一種疾病可包含幾種病理過程；同一個(gè)證，也可見于不同的疾病，而同一種疾病也可包含幾個(gè)不同的證）以及相通的內(nèi)涵與外延的基礎(chǔ)上，認(rèn)為證的本質(zhì)就是與之相關(guān)的病理過程所包括的機(jī)能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化[11,12]。

2 病證結(jié)合的研究思路

針對(duì)以上兩大類研究內(nèi)容，目前主要的研究思路包括以病統(tǒng)證和以證統(tǒng)病。另外，方證相應(yīng)的研究思路也貫穿其中。

2.1 以病統(tǒng)證

疾病的分型、分期、核心病機(jī)多采用以病統(tǒng)證的研究思路。以病統(tǒng)證，即以病為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)同一疾?。òê喜⑵渌膊?、或疾病的某個(gè)發(fā)展階段等多種情況）包含不同證的分布、演變、核心病機(jī)進(jìn)行探究。不同研究內(nèi)容的相互關(guān)系如下。

首先，證分布和演變規(guī)律研究有助于認(rèn)識(shí)疾病核心病機(jī)，以及臨床中醫(yī)辨證論治規(guī)律的把握和規(guī)范的制定。通過疾病證的分布和演變規(guī)律的研究，能揭示該病的核心病機(jī)、演變及發(fā)展轉(zhuǎn)歸，還能發(fā)現(xiàn)某些疾病廣泛存在的證型，進(jìn)而使研究聚焦到那些廣泛存在、影響重大的具體某一證中。特別是當(dāng)證的演變與西醫(yī)病理過程的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸聯(lián)系起來，更能為中西醫(yī)聯(lián)合干預(yù)提供指導(dǎo)，由此確立治療原則和主要治療方法，甚至采用“一病一基本方”[4，13，14]。以疾病核心病機(jī)為基點(diǎn)，沈自尹院士還提出了“同病類證”的病證結(jié)合新研究思路：通過對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)來挖掘中醫(yī)的核心病機(jī)；對(duì)基本病變的分析來辨析中醫(yī)的主證；以“方證相應(yīng)”理論來確立主方，指導(dǎo)主證的治療；同一疾病患者個(gè)體間的差異，則可辨為共同主證下的“類證”，并以主方為基礎(chǔ)加減組成不同的“類方”治療[15,16]。疾病的分期則主要是針對(duì)病程較長或病理演變具有明顯階段性的疾病，在每一期再根據(jù)病機(jī)側(cè)重點(diǎn)不同而分成若干證型治療[13]。

2.2 以證統(tǒng)病

證本質(zhì)的研究主要采用以證統(tǒng)病的研究思路。以證統(tǒng)病，其核心是以證為出發(fā)點(diǎn)，以證為綱而以疾病為目、突出證辨識(shí)治療而采用的診療形式，對(duì)不同疾病中的同一證進(jìn)行深入研究，綜合歸納其證的共性及與疾病相關(guān)的特點(diǎn)，以探討證本質(zhì)[17]。這是目前研究證本質(zhì)的主要思路。

但必須注意的是，以證統(tǒng)病的研究思路中，在不同的疾病中如何定義出現(xiàn)了“同-證”成為問題的關(guān)鍵。目前學(xué)界已經(jīng)注意到，“同”和“異”是一個(gè)相對(duì)的概念，即使是同一種證，由于不同疾病的影響，也可能在證診斷標(biāo)準(zhǔn)、主癥和次癥、特異性臨床表現(xiàn)等方面存在差異[13]。目前，以證統(tǒng)病主要通過異病同治實(shí)現(xiàn)。所謂異病同證，是指在不同的疾病過程中，出現(xiàn)了相同的病機(jī)類型或發(fā)展到了相同的病理階段，即出現(xiàn)了相同的證，這時(shí)可以采用相同的治療措施和方法[18]。這種思路其實(shí)質(zhì)是用相同的治療措施和方法在一定程度上代替同-證。

當(dāng)然，以病統(tǒng)證也是研究證本質(zhì)的重要研究思路，如微觀辨證的提出就是其中的典型代表。在以病統(tǒng)證根據(jù)宏觀表征（宏觀表征包括癥狀、體征）制定辨證標(biāo)準(zhǔn)的前提下，用疾病的微觀指標(biāo)來辨別和識(shí)別證（即微觀辨證），以發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀地認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn)的優(yōu)勢，這樣，能更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ)[19]。

其外，方證相應(yīng)是病證結(jié)合另一重要的研究思路。方證相應(yīng)是指一首方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與其針對(duì)的病證病機(jī)之間具有高度的對(duì)應(yīng)性。病、證、方是有機(jī)聯(lián)系的統(tǒng)一整體，三者的有效結(jié)合是中醫(yī)辨證論治的核心。因此，方證相應(yīng)強(qiáng)調(diào)了方藥與病證之間的高度的對(duì)應(yīng)性。如在疾病的核心病機(jī)研究中，在明確核心病機(jī)后，如果用治療該核心病機(jī)的方藥干預(yù)后，患者的病情能出現(xiàn)某些程度的改善，可在一定程度上反佐認(rèn)為該病機(jī)為該疾病的主要病機(jī)。又如在將某一疾病某一證的患者或動(dòng)物模型在相應(yīng)方劑治療下機(jī)體所發(fā)生的物質(zhì)變化視為該證的物質(zhì)基礎(chǔ)，可以為中醫(yī)“病-證”的本質(zhì)研究提供新途徑。

3 病證結(jié)合的研究方法

3.1 病證結(jié)合下特定疾病辨證標(biāo)準(zhǔn)的制定方法

在疾病的辨證標(biāo)準(zhǔn)研究方面，國內(nèi)諸多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了較多而深入的探索[20,21]。如李建生提出：文獻(xiàn)研究是證研究的基礎(chǔ)，臨床調(diào)研是構(gòu)建證標(biāo)準(zhǔn)研究的重要環(huán)節(jié)，專家問卷調(diào)查提高證標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)性，癥狀/體征量化是證標(biāo)準(zhǔn)建立的關(guān)鍵，計(jì)算智能方法的介入將為證診斷研究提供技術(shù)平臺(tái)[22]?？梢姡孀C標(biāo)準(zhǔn)制定涉及到多個(gè)學(xué)科知識(shí)應(yīng)用的綜合。其中比較引人注目的是新興前沿學(xué)科方法在證診斷標(biāo)準(zhǔn)制定起到的重要作用，如基于熵的復(fù)雜系統(tǒng)劃分方法在證量化診斷標(biāo)準(zhǔn)制定中的應(yīng)用[23,24]，再如本課題組利用改良的層次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）建立冠心病痰瘀互結(jié)證的宏觀辨證標(biāo)準(zhǔn)[26]。另外，當(dāng)用西醫(yī)指標(biāo)作為證的診斷指標(biāo)時(shí)，影像學(xué)檢查、理化指標(biāo)、基因、蛋白、代謝等多層次多水平的技術(shù)手段必然也隨之應(yīng)用到辨證標(biāo)準(zhǔn)研究中，相應(yīng)地也必然涉及到系統(tǒng)生物學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等諸多新技術(shù)、新方法的應(yīng)用。如陳可冀院士制定的冠心病血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將理化指標(biāo)納入到冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的量化評(píng)分中[25]。其外，以證為出發(fā)點(diǎn)對(duì)不同疾病中的同一證型進(jìn)行深入研究，采用臨床研究等方法，綜合歸納研究對(duì)象的共性，也是確定辨證標(biāo)準(zhǔn)的重要途徑之一[26]。

3.2 疾病的分型、分期、核心病機(jī)研究的主要方法

疾病的證分布規(guī)律主要研究方法是橫斷面調(diào)查。如王健等選擇我國艾滋病流行的10個(gè)主要地區(qū)13家醫(yī)療單位2 237例患者，采用現(xiàn)場訪談的形式，調(diào)查不同感染途徑患者的中醫(yī)證分布情況[27]。另外，以已開展的橫斷面調(diào)查為第一手資料，還有的研究采用文獻(xiàn)調(diào)研法，探究不同時(shí)期或不同地域證分布情況，進(jìn)而探討證分布的時(shí)間變化和地域差異。如毛靜遠(yuǎn)等通過對(duì)1970-2010年發(fā)表于中文期刊數(shù)據(jù)的共34 640例冠心病患者的中醫(yī)證相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)研，探究冠心病主要中醫(yī)證型、證要素分布及不同時(shí)期變化規(guī)律[28]。

證演變規(guī)律研究多采用臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究、專家調(diào)查等方法。如臨床研究方法，主要采用橫斷面調(diào)查、縱向研究、回顧性研究等臨床設(shè)計(jì)，通過比較疾病不同時(shí)點(diǎn)、不同階段或不同分期患者的中醫(yī)證構(gòu)成比或某一證所占百分比，以及證轉(zhuǎn)移概率等方法進(jìn)行[29,30]。這方面的研究目前在各病種中的研究越來越多，如冠心病、中風(fēng)等心腦血管疾病等[31-33]。當(dāng)然，以臨床研究調(diào)查的一手資料為基礎(chǔ)，整合多個(gè)臨床研究進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研，也是研究證演變規(guī)律重要方法之一。如上文提及的毛靜遠(yuǎn)教授開展的對(duì)冠心病患者的中醫(yī)證的文獻(xiàn)調(diào)研，也涉及了證演變規(guī)律研究的相關(guān)內(nèi)容[28]。實(shí)驗(yàn)研究方面，主要是在制備病證結(jié)合的動(dòng)物模型基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物各項(xiàng)指標(biāo)的變化，來反映證動(dòng)態(tài)演變的規(guī)律。如劉建勛等采用高脂飼料喂養(yǎng)小型豬的基礎(chǔ)之上用介入法行冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷，造成冠心病痰瘀互結(jié)證的動(dòng)物模型，觀察動(dòng)物體重指數(shù)、血液流變性參數(shù)、血脂水平、血清炎癥因子水平的動(dòng)態(tài)變化，并在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)觀察肝臟甘油三酯和總膽固醇水平及冠狀動(dòng)脈組織病理改變，探究小型豬痰瘀互結(jié)證冠心病病機(jī)演變的規(guī)律[34]。另外，還有研究將專家調(diào)查引入證演變規(guī)律的研究中，如張明雪通過研制冠心病證候要素、證候特征、證候病機(jī)演變規(guī)律臨床專家調(diào)查問卷，對(duì)全國6個(gè)片區(qū)1 000多名專家進(jìn)行臨床一線專家調(diào)查問卷調(diào)查（德爾菲法），將大樣本、多中心的專家一線調(diào)查引入到冠心病證候演變規(guī)律的研究中，這種方法可認(rèn)為是證候演變規(guī)律研究方面專家共識(shí)的證據(jù)，從醫(yī)生觀察的角度對(duì)冠心病證候演變規(guī)律進(jìn)行了研究[35-41]。

至于疾病的核心病機(jī)和分期研究，多是在既往理論探究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，可能會(huì)結(jié)合方證相應(yīng)的研究思路，再利用實(shí)驗(yàn)研究或干預(yù)性的臨床研究方法加以驗(yàn)證[42]。如針對(duì)林蘭教授提出的糖尿病早中晚三型辨證，有學(xué)者采用交叉設(shè)計(jì)的研究方法，按照三型辨證學(xué)術(shù)體系將2型糖尿病患者分為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型，并評(píng)價(jià)對(duì)應(yīng)的中藥復(fù)方顆粒劑清潤方、滋益方、雙調(diào)方的臨床療效[43]。

3.3 證本質(zhì)主要研究方法

當(dāng)用以病統(tǒng)證的思路來研究證本質(zhì)時(shí)，即用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)來辨別及區(qū)分證，一方面能推動(dòng)對(duì)證本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，另一方面也能為辨證標(biāo)準(zhǔn)的制定提供客觀指標(biāo)，因此該部分的研究方法與前述辨證標(biāo)準(zhǔn)的研究方法重合。而以證統(tǒng)病和方證相應(yīng)研究思路下，目前證本質(zhì)的主要研究方法包括實(shí)驗(yàn)研究（動(dòng)物模型）、臨床研究等，下面將進(jìn)行重點(diǎn)分析。

病證結(jié)合的動(dòng)物模型的研制方法主要包括3種類型。第一是單純西醫(yī)病因病理復(fù)制動(dòng)物模型。該方法一般認(rèn)為西醫(yī)某種病理模型是中醫(yī)，即在疾病模型建立過程中或簡稱后，觀察并檢測疾病模型是否具備中醫(yī)證的特點(diǎn)（如：寒熱、虛實(shí)、陰陽、血瘀等），及觀察疾病在形成過程中證的演變過程及疾病模型成立后表現(xiàn)的中醫(yī)證型，進(jìn)而確定某一特定的病證結(jié)合模型。第二是中醫(yī)病因造模。即將中醫(yī)“證”形成的原因（如：寒、熱）施加到動(dòng)物身上，力求造成模型的證和患者的證一致。第三是多種因素復(fù)合制作病證結(jié)合動(dòng)物模型。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，適當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué)知識(shí)，分別或者同時(shí)采用傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)病因復(fù)制證模型和采用現(xiàn)代病因復(fù)制疾病動(dòng)物模型，使模型動(dòng)物同時(shí)具有疾病與證特征[44]。另外，方證相應(yīng)可以為病證結(jié)合動(dòng)物模型創(chuàng)建提供理論依據(jù)。如李茹柳通過寒熱因素的改變建立了胃寒證和胃熱相應(yīng)的動(dòng)物模型，并以左金丸與反左金對(duì)寒熱模型表現(xiàn)不同的作用結(jié)果來反證造模的成功[45]。

除實(shí)驗(yàn)研究（動(dòng)物模型）研究，臨床研究是另外一種主要的證本質(zhì)研究方法。這時(shí)主要通過病例對(duì)照、隊(duì)列研究等設(shè)計(jì)，從理化指標(biāo)、生化指標(biāo)等方面研究證的本質(zhì)，可能會(huì)涉及西醫(yī)疾病指標(biāo)的多個(gè)層面。

當(dāng)然，證本質(zhì)的研究中，任何研究思路和方法都不是獨(dú)立進(jìn)行的、而是相輔相成的，并不斷借鑒和利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新技術(shù)。如王慶國等提出了利用異病同證研究證生物學(xué)基礎(chǔ)的研究策略與方法：首選發(fā)病率高、影響范圍廣、治療困難大、對(duì)人民健康影響嚴(yán)重的疾病與證；然后，要建立證病結(jié)合動(dòng)物模型，從中提取共同客觀指標(biāo)；再次，還可通過藥物證實(shí)與證偽[46]。這種研究模式中可能會(huì)綜合使用實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究等方法。再如在證本質(zhì)研究中歷時(shí)較長、成果豐碩的腎本質(zhì)研究，沈自尹院士團(tuán)隊(duì)從20世紀(jì)50年代開始，首先建立統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)，從異病同治的思路和臨床研究的方法，發(fā)現(xiàn)腎陽虛患者普遍有尿17-羥皮質(zhì)醇低下。20世紀(jì)70年代，則主要利用實(shí)驗(yàn)研究的方法，探討了腎陽虛的主要調(diào)節(jié)點(diǎn)；其后，借鑒神經(jīng)內(nèi)分泌免疫（Neuro-Ednocrine-Imnunitiy，NEI）學(xué)說，利用實(shí)驗(yàn)研究的方法，探討腎陽虛與NEI網(wǎng)絡(luò)之間的關(guān)系。到了21世紀(jì)，則利用基因組學(xué)等手段（具體為基因芯片技術(shù)），探討腎虛的內(nèi)涵。而在補(bǔ)腎延緩衰老到延長健康壽命的研究探索中，則利用以藥測證的研究思路，綜合采用系統(tǒng)生物學(xué)的研究技術(shù)（包括基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)3個(gè)層面），驗(yàn)證了淫羊藿總黃酮能延長健康壽命。其外，腎藏精理論則借助干細(xì)胞研究得以現(xiàn)代科學(xué)闡釋[47-49]?？梢?，腎本質(zhì)研究取得的突破，與借鑒和利用最新科學(xué)前沿的方法密不可分。

4 展望

目前，很多學(xué)者對(duì)病證結(jié)合諸多方面進(jìn)行了有益的探索，取得了豐碩的成果，病證結(jié)合也日益成為中西醫(yī)結(jié)合研究中重要的研究點(diǎn)之一。隨著人們對(duì)病、證認(rèn)識(shí)的深化及研究方法的不斷發(fā)展，針對(duì)目前病證結(jié)合研究現(xiàn)狀，我們提出未來研究的展望。

4.1 病證結(jié)合研究應(yīng)始終堅(jiān)持面向臨床，為提高中醫(yī)臨床診療水平服務(wù)

中醫(yī)藥學(xué)賴以生存和發(fā)展的重要基礎(chǔ)是臨床療效?；氐讲∽C結(jié)合的起點(diǎn)，我們大力倡導(dǎo)病證結(jié)合的原因，正因?yàn)樗翘岣咧嗅t(yī)臨床診療水平的重要手段之一。

病證結(jié)合是準(zhǔn)確認(rèn)證的基石。病是機(jī)體整個(gè)生理病理系統(tǒng)基本矛盾的反映，證則是疾病當(dāng)前階段的主要矛盾的反映。因此，把握好病，能從總體和綱領(lǐng)上把握人體狀態(tài)；把握好證，能抓住疾病當(dāng)前階段的病機(jī)特點(diǎn)[50]。并且，考慮到證的時(shí)空特性，病證結(jié)合使中醫(yī)辨證在每一具體疾病范圍的限定下更清晰地體現(xiàn)證自身的演變規(guī)律，當(dāng)用疾病的演變將不同階段的中醫(yī)證候貫穿起來時(shí)，能彌補(bǔ)單純辨病或單純辨證的局限，提高臨床醫(yī)生辨病辨證的把握度[13]。

病證結(jié)合是提高療效的重要手段。無論是辨病論治還是辨證論治，每一種方法都有一定的局限。辨病論治優(yōu)點(diǎn)能從錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中尋找出某一疾病的共同特點(diǎn)與規(guī)律，確立治療總則并尋找和篩選出有特殊療效的方劑與藥物。但單純的辨病論治尚不能對(duì)疾病各階段出現(xiàn)的錯(cuò)綜復(fù)雜的證候采取以變應(yīng)變的靈活措施。辨證論治能抓住疾病當(dāng)前的主要矛盾重點(diǎn)處理，因時(shí)因地因人采取靈活的干預(yù)措施，因而能補(bǔ)充辨病論治的不足。目前認(rèn)為：張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》均是辨病論治和辨證論治的有機(jī)結(jié)合[51,52]。當(dāng)把辨證論治的靈活性和辨病論治的穩(wěn)定性結(jié)合起來，就是希望通過對(duì)病和證各種現(xiàn)象的對(duì)比、分析、辨別、判斷，創(chuàng)出目前中醫(yī)或西醫(yī)單獨(dú)所不能達(dá)到的療效[53]。目前，中醫(yī)學(xué)界開展了很多病證結(jié)合研究，大大提高了中西醫(yī)結(jié)合的診治水平。

4.2 病證結(jié)合研究亟需進(jìn)一步挖掘中醫(yī)原創(chuàng)思維

目前病證結(jié)合的研究，雖然研究對(duì)象是中醫(yī)原創(chuàng)性的“證”及其相關(guān)的概念，但主要的研究方法和技術(shù)是借鑒西方醫(yī)學(xué)及其背后的現(xiàn)代研究技術(shù)和手段，亟需進(jìn)一步挖掘中醫(yī)原創(chuàng)思維，為當(dāng)代病證結(jié)合研究及其方法學(xué)探索提供創(chuàng)新的源泉。

這些原創(chuàng)科技思維，包括中醫(yī)原創(chuàng)的具體技術(shù)。如：屠呦呦教授在提純青蒿素的過程中，從中醫(yī)經(jīng)典名著《肘后備急方》有關(guān)“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之”的截瘧記載，聯(lián)想到提取過程可能需要避免高溫，由此改用低沸點(diǎn)溶劑的提取方法，是對(duì)中醫(yī)原創(chuàng)提取工藝的借鑒和改進(jìn)，提純的青蒿素給世界獻(xiàn)上了一份禮物。

中醫(yī)原創(chuàng)思維可能包括中醫(yī)獨(dú)有的概念。如仝小林教授通過重新認(rèn)識(shí)《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脾癉、消癉的論述，明確脾癉或消癉即是消渴之前的階段，臨床治療首先將糖尿病分為肥胖型（脾癉）和消瘦型（消癉），總結(jié)了不同類型的發(fā)展過程，歸納了脾癉和消癉的因、機(jī)、證、治，并通過臨床、流調(diào)、實(shí)驗(yàn)等著重研究了脾癉理論，從而填補(bǔ)了現(xiàn)代糖尿病主體——肥胖型糖尿病理法方藥的空白，完善了中醫(yī)藥降糖的理論體系[54]。

更多地，中醫(yī)原創(chuàng)思維包括中醫(yī)對(duì)生命及疾病認(rèn)知的理念和思維方式。脫胎于中國古代東方文明的中醫(yī)藥理論，及其指導(dǎo)下的中醫(yī)診療實(shí)踐，反映了中國先賢對(duì)生命健康認(rèn)識(shí)的智慧，注重從整體觀、系統(tǒng)觀的角度調(diào)整人體的陰陽平衡狀態(tài)，已經(jīng)并將繼續(xù)為維護(hù)人類健康做出貢獻(xiàn)，無疑是一座極具原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源富礦[55]。正如張伯禮院士所指出的：“中醫(yī)藥學(xué)雖然古老，但其理念并不落后，符合先進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。國內(nèi)外長期實(shí)踐已經(jīng)反復(fù)證明，現(xiàn)代生命科學(xué)所遇到的諸多困難和挑戰(zhàn)，將從中醫(yī)藥學(xué)中找到解決的思路和方法”。

4.3 病證結(jié)合研究應(yīng)更加注重吸納現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法

鑒于證本身具有的整體性、復(fù)雜性、個(gè)體化等特征，病證結(jié)合研究應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科方法和技術(shù)，特別是復(fù)雜性科學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)在病證結(jié)合研究中的應(yīng)用。目前生命科學(xué)的研究技術(shù)迅猛發(fā)展，復(fù)雜性科學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)方興未艾[56,57]，循證醫(yī)學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等具體的研究方法，不僅為探究某一特定疾病的分子機(jī)制（包括疾病的模塊和通路）提供了方法，也為研究不同表型（表型包括疾病表型等,證與癥狀、體征關(guān)系密切，無疑是重要的表型）的相互關(guān)系提供了平臺(tái)，必將成為病證結(jié)合研究的有力工具。這方面成功的范例如陳可冀院士團(tuán)隊(duì)冠心病“瘀毒致變”的研究。他們根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論對(duì)瘀、毒的認(rèn)識(shí)，結(jié)合動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病理念更新和臨床實(shí)踐體會(huì)，綜合運(yùn)用臨床流行病學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、數(shù)據(jù)挖掘等前沿技術(shù)方法，證實(shí)了“因瘀致毒、毒瘀互結(jié)、因毒致虛、因毒致變”是冠心病再發(fā)事件的關(guān)鍵病因病機(jī)[58,59]，為綜合利用前沿科學(xué)技術(shù)開展病證結(jié)合研究提供了良好的示范。

當(dāng)然，充分吸納現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)到病證結(jié)合研究中，不但已有成功的先例，新的思路和探索也越來越引起了學(xué)界的廣泛關(guān)注。如王永炎院士團(tuán)隊(duì)提出將表型組和二維基因組的研究方法引入到中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證病證結(jié)合研究中，并提出了相應(yīng)的研究思路[60]。

5 結(jié)語

本課題研究期待，在充分總結(jié)和系統(tǒng)梳理當(dāng)代病證結(jié)合研究進(jìn)展及其研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以面向臨床、提高臨床診療水平服務(wù)為著力點(diǎn)，進(jìn)一步挖掘中醫(yī)原創(chuàng)思維，并充分吸納現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，病證結(jié)合研究必能為中西醫(yī)結(jié)合研究提供示范。

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Review on the Progress of Research Ideas and Methods for the Integrated Disease and Syndrome Xu Weiming,Hu Jingqing,Jiang Lijie

(Institute of Basic Theory of Traditional Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100700,China)

This review discussed and analyzed the research contents,ideas and methods of the integrated disease and syndrome,and the research progress on the convergence of diseases in modern western medicine and syndromes in traditional Chinese medicine (TCM). The main content of current researches on integrated disease and syndrome covered the criteria of syndrome differentiation,type and period classification of special diseases,core pathogenesis,and the essence of syndrome. Among these fields,the research idea of "a disease governing the syndromes" was adopted in the studies on the criteria of syndrome differentiation,type and period classification of special diseases,and core pathogenesis,while the theory of "a syndrome governing the diseases" was applied in the study of the essence of syndrome. In the end of this review,the initiative of researches on integrated disease and syndrome in the future was put forward. We should uphold the perspective originated from clinical practices to promote the levels of diagnosis and treatment of TCM. To explore the originality of TCM theory was also needed. More importantly,modern scientific technology and method should be deeply penetrated into the studies of TCM.

Integrated disease and syndrome,disease differentiation,syndrome differentiation,ideas,methods

10.11842/wst.2016.05.010

R25

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-05-02

修回日期：2016-05-16

＊ 科學(xué)技術(shù)部國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（2014CB542903）：基于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證方法的創(chuàng)新研究，負(fù)責(zé)人：胡鏡清；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)（201307003）：基于中醫(yī)特色的老年社區(qū)的健康監(jiān)測與干預(yù)關(guān)鍵技術(shù)研究，負(fù)責(zé)人：胡鏡清。

＊＊ 通訊作者：胡鏡清，本刊編委，研究員，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：適應(yīng)中醫(yī)藥理論構(gòu)筑與診療模式的臨床研究方法研究。