曾令烽，劉 軍，潘建科，李曉彥，曹 燁，王 璐，曾 星，曹 倩，張 茜，王 奇，梁偉雄

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥理研究所 廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院） 廣州 510120；3. 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床研究部 國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) 廣州 510060；4.世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)倫理審查委員會(huì) 北京 100101）

阿爾茨海默病后期患者照料及倫理學(xué)問(wèn)題探討＊

曾令烽1，2，劉 軍2＊＊，潘建科2，李曉彥2，曹 燁3，王 璐4，曾 星2，曹 倩2，張 茜2，王 奇1，2，梁偉雄2

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥理研究所 廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院） 廣州 510120；3. 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床研究部 國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) 廣州 510060；4.世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)倫理審查委員會(huì) 北京 100101）

目的：阿爾茨海默?。ˋD）患者多伴隨進(jìn)展性認(rèn)知功能下降，為此對(duì)診療自主決策能力不乏影響，在研究層面陸續(xù)引發(fā)不少倫理學(xué)問(wèn)題。當(dāng)前此類倫理研究主要側(cè)重在參與臨床前期預(yù)防性試驗(yàn)、及以緩解癥狀為主的臨床治療研究過(guò)程所涉及的問(wèn)題。然而，絕大多數(shù)AD患者的大部分時(shí)間卻用在后期照料等醫(yī)療語(yǔ)境之外的活動(dòng)，故有必要對(duì)AD后期患者生活相處期相關(guān)倫理問(wèn)題進(jìn)行探討。本文圍繞上述核心問(wèn)題在AD后期醫(yī)療照料倫理風(fēng)險(xiǎn)（如抗精神病藥物使用、喂養(yǎng)方式選擇等）、非醫(yī)療背景照料倫理風(fēng)險(xiǎn)、及公民其他基本權(quán)利保障等方面進(jìn)行闡述，并就決策科學(xué)性與倫理合理性等層面進(jìn)行分析，以期為AD后期個(gè)體照料及倫理實(shí)踐提供參考。

認(rèn)知障礙 癡呆后期 個(gè)體照料 權(quán)利保護(hù) 倫理學(xué)問(wèn)題

1 AD患者后期照料現(xiàn)狀及倫理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s Disease，AD）也稱為老年癡呆癥、老人失智癥，為一種持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，以逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知能力下降為特征[1-3]。盡管針對(duì)AD可采取預(yù)防性措施、或進(jìn)行緩解認(rèn)知障礙癥狀的系列研究；然而多數(shù)AD的預(yù)后并不樂(lè)觀，導(dǎo)致患者記憶學(xué)習(xí)能力喪失，生活自理能力受累，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。在近年有研究者對(duì)我國(guó)安徽、廣東、上海、山西、黑龍江等省市AD患者照料現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析[4]，研究發(fā)現(xiàn)：患者因認(rèn)知功能與生活自理能力受累，37.8%需要輔助照料；其中，79.4%的AD患者與親人同住，75.8%為照料人員與患者同住，患者子女則承擔(dān)著將近50%的照料，患者配偶占23.2%；而且41.9%照料人員不存有固定的工作，經(jīng)濟(jì)收入欠缺，故在AD患者照料過(guò)程未能及時(shí)提供必備的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)重削弱著醫(yī)療質(zhì)量及生活質(zhì)量。

鑒于AD患者認(rèn)知功能下降，在一定程度上致使其自主決策能力受損；基于此所引發(fā)的倫理學(xué)問(wèn)題，讓臨床醫(yī)師、患者及其他家庭成員備受困擾，也迫切需要尋求有效方法妥善處理。疾患病情進(jìn)展的不同時(shí)期，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)不同的倫理學(xué)問(wèn)題。當(dāng)前涉及疾患的倫理分析，主要聚焦在參與臨床前期試驗(yàn)[5]或臨床治療的患者[6]；然而，絕大多數(shù)患者的大部分時(shí)間卻用在醫(yī)療語(yǔ)境之外的活動(dòng)。因此，這很有必要對(duì)AD患者日常非醫(yī)療背景影響效應(yīng)及相關(guān)倫理學(xué)問(wèn)題進(jìn)行探討。本文圍繞上述核心問(wèn)題在AD后期醫(yī)療照料倫理風(fēng)險(xiǎn)（如抗精神病藥物使用、喂養(yǎng)方式選擇等）、非醫(yī)療背景照料倫理風(fēng)險(xiǎn)、及公民其他基本權(quán)利保障等層面展開論述，并就風(fēng)險(xiǎn)/受益、知情同意、自主決策、患者預(yù)先指令與偏好預(yù)測(cè)、決策代理授權(quán)等方面進(jìn)行相關(guān)性分析，以期為當(dāng)前AD后期照料受試者保護(hù)及倫理實(shí)踐提供參考。

2 AD患者后期照料權(quán)利保障及倫理學(xué)多層維分析

AD后期患者多受累于疾患本身既存的認(rèn)知障礙，在個(gè)體照料決策、權(quán)利保障等方面陸續(xù)產(chǎn)生不少倫理困惑，故筆者以下將對(duì)當(dāng)前AD后期患者生活相處期相關(guān)倫理問(wèn)題進(jìn)行探討。

2.1 AD后期患者醫(yī)療照料倫理風(fēng)險(xiǎn)角度分析

當(dāng)前有不少針對(duì)AD患者作治療決策能力的觀察性研究，這過(guò)程主要涉及倫理學(xué)問(wèn)題有3個(gè)：其一，對(duì)于輕度至中度前期AD受試者，研究者不應(yīng)將其主觀推定歸類為對(duì)臨床治療缺乏決策能力。因其中不少受試者，特別那些對(duì)自身病況存較高警惕獲悉或處于輕度AD階段的患者，有能力對(duì)相關(guān)診療決定進(jìn)行抉擇[7,8]。其二，若在某些程度上患者的決策能力已顯然缺失，對(duì)其進(jìn)行早期診斷、及相關(guān)診療信息的披露則有著十分重要的意義，這可有助于患者提前對(duì)后續(xù)治療指令、個(gè)體偏好等做好溝通存檔。其三，在AD各階段病況及認(rèn)知能力許可的情況下，對(duì)患者有意愿參與相關(guān)治療選項(xiàng)的決策（作出同意或拒絕的意見），需給予其充分尊重的權(quán)利；這對(duì)入組試驗(yàn)的受試者來(lái)說(shuō)仍然十分重要，即使最終采取的治療選項(xiàng)可能并不是受試者的初始決定。

倘若患者對(duì)接受何種治療措施喪失決策的能力，不少倫理學(xué)問(wèn)題隨之出現(xiàn)，特別涉及抗精神病藥物使用、喂養(yǎng)方式選擇等考慮。首先，抗精神病藥物的使用，可以緩解AD患者伴隨的躁動(dòng)、妄想及攻擊行為等精神行為癥狀。然而美國(guó)食品藥品管理局在2005年就對(duì)此發(fā)布了級(jí)別最強(qiáng)的黑色警告，強(qiáng)調(diào)“非典型抗精神病藥物用于AD老年患者的行為障礙治療，很可能也與患者死亡高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)”[9]。然而，此類藥物隨后仍廣泛使用，很大程度由于其治療在當(dāng)前醫(yī)療背景下缺乏相應(yīng)的替代藥物。為此，有學(xué)者認(rèn)為，此類抗精神病藥物的使用符合相關(guān)倫理準(zhǔn)則，特別當(dāng)AD患者飽受痛楚折磨，而無(wú)法尋求有效可適的癥狀緩解方法[10,11]；然而對(duì)僅受輕中度困擾而非痛苦的患者，此抗精神病藥物不應(yīng)作為常規(guī)首選的治療選項(xiàng)。

其次，當(dāng)前一個(gè)與患者照料相關(guān)的倫理困境是針對(duì)患者喂養(yǎng)方式的選擇問(wèn)題，特別針對(duì)患者AD程度已進(jìn)展到出現(xiàn)嚴(yán)重咀嚼或吞咽困難病況。當(dāng)前有學(xué)者指出，“管飼法”不可解決受累患者生存問(wèn)題，且此類方法讓患者倍感不適，也剝奪了患者與照料者在“手工進(jìn)飼”過(guò)程的互動(dòng)溝通[12]。此外，當(dāng)前有研究針對(duì)AD患者相關(guān)治療意向性態(tài)度的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，49%受訪者聲稱在任何情況下都不接受腸外或腸內(nèi)管飼，另有45%受訪表示可以接受作為臨時(shí)性輔助措施的管飼方法[13,14]。因此，不管基于倫理層面分析還是患者意向態(tài)度的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)都表明，在條件允許的情況下，對(duì)AD患者進(jìn)行手工進(jìn)飼比機(jī)械管飼的抉擇更易于接受。

另一個(gè)備受倫理爭(zhēng)議的問(wèn)題聚焦在患者管飼法等特定維持生命的干預(yù)措施，這過(guò)程涉及對(duì)AD患者決策尊重的問(wèn)題，即對(duì)患者自身偏好、價(jià)值理念相符的治療選項(xiàng)進(jìn)行自主抉擇。在這過(guò)程所作的權(quán)重分析，是基于AD患者其認(rèn)知受損的狀態(tài)下的決定選項(xiàng)？還是患者疾患發(fā)生之前所作的預(yù)先指示？上述問(wèn)題引起了不少關(guān)注，特別涉及部分患者出于生命維持而對(duì)預(yù)先指示作出修正變更的問(wèn)題。例如，某些深受宗教信仰的患者，在AD癥狀出現(xiàn)之前或許表達(dá)過(guò)放棄治療維持生命的措施有悖其宗教信仰，故難以接受中止治療的選項(xiàng)。然而，當(dāng)病情進(jìn)展出現(xiàn)某程度嚴(yán)重認(rèn)知障礙癥狀后，患者可能失去其初始理念并反復(fù)要求采取停止生命維持的措施，因有創(chuàng)的、侵入性治療痛楚讓患者備受煎熬。為此，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)[12,15]，患者或許創(chuàng)建了預(yù)先指令，表示在疾患發(fā)展到某階段停止食物及水源供給；然而當(dāng)疾患進(jìn)展到此臨界狀態(tài)，患者可能倍感珍惜生存持續(xù)的可貴；基于此，對(duì)患者先前表態(tài)停止食物及水源進(jìn)飼的指令是否如實(shí)執(zhí)行，這讓臨床照料者在抉擇層面倍感痛苦，即該是遵循患者主體預(yù)先指示，還是當(dāng)前患者新建的抉擇指令？有學(xué)者指出，尊重AD受試者權(quán)利，這意味著對(duì)患者發(fā)病之前、或認(rèn)知功能受累之前所表達(dá)的價(jià)值理念給予尊重[16,17]。因此，上述第一種情況，臨床決策時(shí)應(yīng)繼續(xù)提供侵入性治療，因這抉擇選項(xiàng)的價(jià)值效應(yīng)，與患者意識(shí)清晰時(shí)持有的價(jià)值、目標(biāo)及利益相吻合。然而，對(duì)于第二種情況，由于患者自主決策、表達(dá)過(guò)一種意愿，即在疾患惡化到某階段時(shí)中止治療干預(yù)措施，臨床決策時(shí)應(yīng)遵循患者先前的決定選項(xiàng)。

此外，也有學(xué)者持相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為過(guò)于強(qiáng)調(diào)AD患者基于過(guò)去價(jià)值所作的指示（且此類指令不為當(dāng)前患者贊同支持），這對(duì)患者并不能產(chǎn)生任何獲益性的效用[15,18]。因此，在決策過(guò)程中應(yīng)充分尊重AD患者在當(dāng)前價(jià)值下所作的決定選項(xiàng)。這就亟需臨床醫(yī)師和照料者綜合評(píng)估，針對(duì)AD患者先前及當(dāng)下的偏好問(wèn)題進(jìn)行權(quán)重分析，意識(shí)到AD患者在特定情境下或許產(chǎn)生新的價(jià)值，而對(duì)此類選項(xiàng)應(yīng)給予充分尊重；同時(shí)當(dāng)這些新的價(jià)值選項(xiàng)與患者先前曾作出的抉擇相沖突時(shí)，則應(yīng)優(yōu)先考慮當(dāng)前患者的舒適及幸福受益為準(zhǔn)則。同樣，針對(duì)患者先前及當(dāng)下主體偏好抉擇，在涉及生命維持類治療干預(yù)措施，應(yīng)注重平衡權(quán)重，既要對(duì)患者先前存在侵入性治療問(wèn)題相關(guān)臨床關(guān)懷的考慮，也要充分意識(shí)到在尚有潛性尋找生活樂(lè)趣的前提下，不應(yīng)過(guò)早結(jié)束或剝奪AD患者生存的權(quán)利。

2.2 非醫(yī)療背景照料倫理風(fēng)險(xiǎn)角度分析

鑒于臨床照料護(hù)理僅是AD患者治療后所面臨的其中一個(gè)問(wèn)題，還存在其他由疾患障礙所導(dǎo)致的現(xiàn)實(shí)困難，如起床、穿衣、如廁、超市購(gòu)物喂養(yǎng)等日常生活能力受累。然而，基于不同專業(yè)學(xué)科特點(diǎn)，在AD患者照料層面也會(huì)產(chǎn)生不同的問(wèn)題。例如，經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域?qū)W者多從成本節(jié)省角度分析AD患者照料問(wèn)題，認(rèn)為相比醫(yī)療機(jī)構(gòu)情景下的照料，更支持選擇親人的家庭照理，因經(jīng)綜合估算后者更能節(jié)省公共資源與經(jīng)費(fèi)。心理學(xué)研究者則指出，不少臨床抑郁及焦慮癥狀，在很大程度上源于AD照料護(hù)理的負(fù)擔(dān)。然而社會(huì)學(xué)研究學(xué)者則關(guān)注，家庭照料護(hù)理作為當(dāng)前一種“工作”模式，其理應(yīng)獲得政府相關(guān)部門的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或資助。另外，部分倫理學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者強(qiáng)調(diào)，需更多關(guān)注當(dāng)前大量從欠發(fā)達(dá)國(guó)家移民到發(fā)達(dá)國(guó)家的照料護(hù)理者，即由此導(dǎo)致的全球區(qū)域公平與公正的問(wèn)題[19,20]。鑒于上述不同層維角度考慮，對(duì)AD患者的照料護(hù)理并不單純涉及個(gè)人問(wèn)題；如當(dāng)這過(guò)程涉及配偶與子女照料AD患者的義務(wù)時(shí)，政府相關(guān)部門則有責(zé)任構(gòu)建法案條例，為公民提供基于家庭戶籍的照料補(bǔ)貼。此類指導(dǎo)原則可以有效運(yùn)作，首先需落實(shí)一個(gè)基本的倫理觀念，即作為照料者在這過(guò)程的經(jīng)歷，在一定程度上與“患者”的角色相類似，因照料者對(duì)患者疾患進(jìn)行有效護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，可為后續(xù)診療照料臨床決策提供參考依據(jù)；正因?yàn)榛颊叽祟愋枵樟系募不即嬖?，為照料護(hù)理提供相應(yīng)的義務(wù)，后續(xù)還需政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)為照料者提供配套的教育、心理及社會(huì)支持。

2.3 公民其他基本權(quán)利保障角度分析

對(duì)AD后期患者的照料，并不能純粹的把病人視為一個(gè)臨床患病的受試者，更需要多關(guān)注他們作為社會(huì)情景中的個(gè)體所扮演的角色，及其每天與周圍群體互動(dòng)溝通的權(quán)利[21]。如此層面涉及患者的駕駛權(quán)等，充分反映著其社會(huì)角色與互動(dòng)交流權(quán)利。駕駛權(quán)問(wèn)題，是AD患者涉及非臨床照料生活很重要的一個(gè)方面；而且對(duì)不少人來(lái)說(shuō)，這權(quán)利也作為移動(dòng)性與獨(dú)立性的代名詞。駕駛權(quán)的喪失，通常視同于給照料者一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，因其可能會(huì)導(dǎo)致社會(huì)孤立、臨床抑郁等。然而，在不少法制性區(qū)域國(guó)家中，當(dāng)個(gè)體潛在性被認(rèn)為可帶來(lái)足夠大的風(fēng)險(xiǎn)，其駕駛權(quán)必須予以擱置。為此則產(chǎn)生臨床醫(yī)師或照料者如何對(duì)AD患者進(jìn)行測(cè)評(píng)的問(wèn)題，即在防止能力缺失的患者駕駛造成風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，也對(duì)持有足夠認(rèn)知能力的患者其權(quán)益進(jìn)行有效保障。有研究指出，處于中度到嚴(yán)重程度的AD患者，若被允許駕駛將存在安全性問(wèn)題[22]。然而對(duì)于AD臨床前期及輕度癡呆階段的患者，駕駛能力各異，需結(jié)合個(gè)案進(jìn)行綜合評(píng)估?？稍诋?dāng)前條件下，對(duì)AD進(jìn)行診治的臨床醫(yī)師往往缺乏必要的臨床評(píng)測(cè)措施（如類似在公路上準(zhǔn)確駕駛測(cè)試等客觀模式），對(duì)患者相應(yīng)的能力進(jìn)行分析。當(dāng)前常用的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）量表測(cè)評(píng)，其對(duì)輕度AD患者是否仍存有駕駛的能力尚未能進(jìn)行細(xì)化區(qū)別。神經(jīng)心理測(cè)試可用于視覺(jué)空間技能與執(zhí)行功能的評(píng)測(cè)，特別道路及模擬駕駛測(cè)試，這可提供必要的參考依據(jù)。然而，多數(shù)患者及其家屬不愿意投入時(shí)間或經(jīng)費(fèi)進(jìn)行針對(duì)性的駕駛能力測(cè)試；可此類測(cè)試在臨床重要性，并不亞于汽車機(jī)械安全性能周期性檢測(cè)。因此，有必要采取安全措施加強(qiáng)對(duì)駕駛員能力的定期評(píng)估。

此外，即使有證據(jù)可以斷定某些AD患者存有駕駛高危風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師在決策時(shí)常備受困擾，因針對(duì)該狀況是否上報(bào)相關(guān)管理部門，其在不同國(guó)家區(qū)域立法條例各異。有一些法律規(guī)章強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師有責(zé)任上報(bào)存有駕駛障礙的個(gè)案，也有部分將此類上報(bào)列為可選的條款[23,24]。對(duì)臨床醫(yī)師違反保密協(xié)議，將患者此類隱私信息透露上報(bào)，有些法律對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行立法保護(hù)，而不少法律尚未提供類似的保護(hù)條款；另有部分聲稱，對(duì)存有潛在高危風(fēng)險(xiǎn)駕駛的個(gè)案不作上報(bào)處理，一旦出現(xiàn)交通事故將追究相關(guān)主治醫(yī)師相應(yīng)法律責(zé)任[24,25]。隨著AD標(biāo)識(shí)從嚴(yán)重認(rèn)知障礙、輕中度認(rèn)知癥狀、到臨床前期范圍的擴(kuò)展，有必要對(duì)此加強(qiáng)制度立法，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化相應(yīng)的監(jiān)督管理，保障患者個(gè)體權(quán)利及社會(huì)公眾利益。

3 AD患者后期照料權(quán)利保障優(yōu)化策略

鑒于AD后期患者照料及權(quán)利保障層面既存的倫理學(xué)問(wèn)題，筆者建議從以下方面進(jìn)行改進(jìn)：優(yōu)化以人本為中心患者照料體系，輔以受試者決策代理，并對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)監(jiān)護(hù)制度、社會(huì)保障制度、及法律救濟(jì)體系等進(jìn)行程序規(guī)范與監(jiān)督實(shí)施，旨在為AD后期患者基本權(quán)益提供有效保護(hù)。

3.1 優(yōu)化以人本為中心的患者照料理念實(shí)踐

當(dāng)前以人本為中心的照料，包括親人照料者、帶薪駐家工作人員等，可以充分尊重并顧及到AD患者個(gè)體獨(dú)特人格。這類基于人本為中心的照料方式，其最重要的因素是，不僅顧及到AD患者個(gè)體如營(yíng)養(yǎng)、個(gè)人衛(wèi)生等生理需求，也充分考慮到AD患者的心理需求，如在受輔助群體中的歸屬感、獲得與他人進(jìn)行互動(dòng)溝通的尊重感等。這過(guò)程的有效運(yùn)作，需要采取包括把AD患者既往傳記類知識(shí)信息融入貫穿在互動(dòng)溝通之中等特殊的護(hù)理哲學(xué)方式，例如既往照片和音樂(lè)的分享，幫助AD患者識(shí)別或喚醒以前相似的經(jīng)歷；通過(guò)相片、貼切的聽覺(jué)刺激等方式，設(shè)法讓患者處身回溯在家類般溫馨的環(huán)境中等。這些設(shè)想可以運(yùn)用在非正式的家庭情景下，也可在正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)語(yǔ)境下進(jìn)行。

3.2 適當(dāng)輔以受試者決策代理

當(dāng)前不少國(guó)外法規(guī)指南闡述受試者決策代理的合法性，且給予“合法授權(quán)代表”相應(yīng)的權(quán)利，為認(rèn)知障礙或其他弱勢(shì)群體提供知情同意相應(yīng)代理抉擇[26]。然而針對(duì)代理細(xì)節(jié)方面，如哪些人員或機(jī)構(gòu)可進(jìn)行合法代理決策、及授權(quán)代理的條件等，國(guó)內(nèi)目前尚未提供明確的指導(dǎo)依據(jù)。為此，在上述情境下對(duì)某些受試者被部分代理決定抉擇醫(yī)療的選項(xiàng)，往往通過(guò)單一抉擇類比、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等方法，這過(guò)程亟需統(tǒng)籌利弊評(píng)測(cè)；如類比推理法，即“針對(duì)無(wú)行為能力患者在醫(yī)療行為過(guò)程中亟待作抉擇時(shí)，患者家庭成員通常會(huì)被默認(rèn)允許代理作出決定”，盡管此類決策或許將患者暴露在很大的風(fēng)險(xiǎn)之中；經(jīng)驗(yàn)因循法，即“多數(shù)存有決策障礙的受試者，會(huì)信任他們親近的人為其作出較佳的醫(yī)療行為相關(guān)抉擇”；而相比下的AD患者，盡管已喪失入醫(yī)療行為決策能力，但其仍有足夠的能力指派相應(yīng)人員或機(jī)構(gòu)授權(quán)代理[10,27]。在上述代理知情同意層面最具爭(zhēng)議的問(wèn)題之一就是，代理決策人員或機(jī)構(gòu)在決定受試者醫(yī)療行為選項(xiàng)，這過(guò)程將依據(jù)何種證據(jù)、及遵循哪些標(biāo)準(zhǔn)？當(dāng)前比較常見的準(zhǔn)則為“替代判斷標(biāo)準(zhǔn)”，即“患者處于正常狀態(tài)或許作何種決定，代理人員或機(jī)構(gòu)則基于此進(jìn)行推斷決策”[10,26]。然而，在現(xiàn)實(shí)情況下，代理人員或機(jī)構(gòu)卻往往使用“利益最大化”標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)他們自身想當(dāng)然何種決定對(duì)患者最佳而制定相關(guān)抉擇，而未充分考慮到患者知情后最可能認(rèn)可采取的選項(xiàng)。另外，不少AD患者指出其代理人員或機(jī)構(gòu)做出抉擇時(shí)并未參考相關(guān)預(yù)先指令，即代理人或機(jī)構(gòu)根據(jù)自身認(rèn)為最佳選項(xiàng)作決定，而忽視患者預(yù)先設(shè)定的指示信息。因此，有必要進(jìn)一步細(xì)化精神衛(wèi)生層面的立法監(jiān)督機(jī)制，如構(gòu)建《生命倫理法》等，明確法律法規(guī)援引，加強(qiáng)宣傳教育培訓(xùn)，提高意識(shí)及能力；在代理決策過(guò)程中，對(duì)患者選擇的權(quán)利給予尊重，且兼顧患者當(dāng)前最佳舒適及福利為基準(zhǔn)。同時(shí)需針對(duì)代理人資格限定、知情同意授權(quán)程序及標(biāo)準(zhǔn)操作等，進(jìn)行流程一體化管理。

3.3 其他輔助措施

進(jìn)一步完善監(jiān)護(hù)制度和社會(huì)保障制度，細(xì)化涉及AD等弱勢(shì)群體患者自體生命健康等內(nèi)容，對(duì)患者權(quán)益進(jìn)行優(yōu)化保護(hù)。其次，對(duì)當(dāng)前既存的強(qiáng)制醫(yī)療制度進(jìn)行補(bǔ)充，優(yōu)化篩查適用對(duì)象，既強(qiáng)化對(duì)AD患者后期本身的照料，避免自殘等行為；也充分兼顧對(duì)其自主權(quán)利的尊重，輔以人性化匹配監(jiān)護(hù)，促進(jìn)患者功能預(yù)后改善。另外，政府機(jī)構(gòu)在財(cái)政投入層面應(yīng)優(yōu)先考慮政策傾斜，增加患者疾患后期康復(fù)官方指定渠道，公眾與患者獲益兼存，維護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體的基本權(quán)利。最后，在制度建設(shè)層面，可適當(dāng)融入我國(guó)特色的文化元素，構(gòu)建一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情的倫理保障制度，既融合優(yōu)化社會(huì)保障體系與法律救濟(jì)體系，同時(shí)又兼融人性溫暖的受試者保護(hù)體系。

4 小結(jié)

當(dāng)前AD患者后期照料權(quán)利保障及倫理學(xué)問(wèn)題研究，并不能單純從醫(yī)學(xué)研究及公共衛(wèi)生管理決策層面分析，這過(guò)程亟需多層維統(tǒng)籌考慮，包括AD患者本身、臨床醫(yī)師、照料者、生物倫理學(xué)家、心理專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家及社會(huì)學(xué)研究專家等不同角度進(jìn)行全面綜合評(píng)估，兼融多學(xué)科交叉的專業(yè)知識(shí)；同時(shí)應(yīng)針對(duì)相關(guān)決策科學(xué)性及倫理正當(dāng)性，進(jìn)行廣泛的社會(huì)探討。

致謝

感謝廣州中醫(yī)藥大學(xué)中藥新藥與臨床藥理研究領(lǐng)域的專家王寧生教授給予的指導(dǎo)建議。感謝梁兆暉老師等指導(dǎo)幫助。

1 Dubois B,Feldman H H,Jacova C,et al. Revising the definition of Alzheimer's disease: A new lexicon. Lancet Neurol,2010,9(11): 1118-1127.

2 Cummings J L,Dubois B,Molinuevo J L,et al. International work group criteria for the diagnosis of Alzheimer disease. Med Clin North Am,2013,97(3): 363-368.

3 Moore A,Patterson C,Lee L,et al. Fourth Canadian consensus conference on the diagnosis and treatment of dementia: Recommendations for family physicians. Can Fam Physician,2014,60(5): 433-438.

4 楊振,張冬梅,陳任,等.我國(guó)五省(市)老年癡呆照料現(xiàn)狀調(diào)查分析.安徽醫(yī)學(xué),2013,34(6):847-850.

5 曾令烽,劉軍,潘建科,等.生物樣本研究數(shù)據(jù)環(huán)境與受試者隱私保護(hù)倫理問(wèn)題.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2015,17(7):24-33.

6 吳靜,陳玉根,蔣萌,等.醫(yī)學(xué)臨床研究項(xiàng)目倫理審查常見問(wèn)題探討.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2013,15(4):715-720.

7 Stormoen S,Almkvist O,Eriksdotter M,et al. Cognitive predictors of medical decision-making capacity in mild cognitive impairment and Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry,2014,29(12): 1304-1311.

8 Karlawish J H,Casarett D J,James B D,et al. The ability of persons with Alzheimer disease (AD) to make a decision about taking an AD treatment. Neurology,2005,64(9): 1514-1519.

9 Maust D T,Kim H M,Seyfried L S,et al. Antipsychotics,other psychotropics,and the risk of death in patients with dementia: Number needed to harm. JAMA Psychiatry,2015,72(5): 438-445.

10 Dunn L B,Fisher S R,Hantke M,et al. "Thinking about it for somebody else": Alzheimer's disease research and proxy decision makers' translation of ethical principles into practice. Am J Geriatr Psychiatry,2013,21(4): 337-345.

11 Treloar A,Crugel M,Prasanna A,et al. Ethical dilemmas: Should antipsychotics ever be prescribed for people with dementia? Br J Psychiatry,2010,197(2): 88-90.

12 Fernandez-Viadero C,Jimenez-Sanz M,Verduga R,et al. Some questions about dementia and tube feedings. J Am Geriatr Soc,2015,63(7): 1490.

13 Brooke J,Ojo O. Oral and enteral nutrition in dementia: An overview. Br J Nurs,2015,24(12): 624-628.

14 Gjerdingen D K,Neff J A,Wang M,et al. Older persons' opinions about life-sustaining procedures in the face of dementia. Arch Fam Med,2009,8(5): 421-425.

15 Tsai C F,Lee Y T,Lee W J,et al. Depression of family caregivers is associated with disagreements on life-sustaining preferences for treating patients with dementia. PLoS One,2015,10(7): e0133711.

16 Volicer L,Stets K. Acceptability of an advance directive that limits food and liquids in advanced dementia. Am J Hosp Palliat Care,2014,33(1): 55-63.

17 Gather J,Vollmann J. Physician-assisted suicide and advance care planning--ethical considerations on the autonomy of dementia patients at their end of life. Psychiatr Prax,2014,41(7): 385-391.

18 Buller T. Advance consent,critical interests and dementia research. J Med Ethics,2015,41(8): 701-707.

19 Hoffman G. Cost-sharing,physician utilization,and adverse selection among medicare beneficiaries with chronic health conditions. Med Care Res Rev,2015,72(1): 49-70.

20 Gitlin L N,Hodgson N,Piersol C V,et al. Correlates of quality of life for individuals with dementia living at home: the role of home environment,caregiver,and patient-related characteristics. Am J Geriatr Psychiatry,2014,22(6): 587-597.

21 McGreevy J. Dementia and the person-centred care approach. Nurs Older People,2015,27(8): 27-31.

22 Carr D B,O'Neill D. Mobility and safety issues in drivers with dementia. Int Psychogeriatr,2015,27(10): 1613-1622.

23 Gergerich E M. Reporting policy regarding drivers with dementia. Gerontologist,2016,56(2): 345-356.

24 Mietkiewicz M C,Ostrowski M. How to handle the dilemma of driving for patients with Alzheimer's disease? A survey of advices provided by French caregivers guides. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil,2015,13(3): 328-334.

25 Dickerson A E. Screening and assessment tools for determining fitness to drive: A review of the literature for the pathways project. Occup Ther Health Care,2014,28(2): 82-121.

26 Black B S,Wechsler M,Fogarty L. Decision making for participation in dementia research. Am J Geriatr Psychiatry,2013,21(4): 355-363.

27 Overton E,Appelbaum P S,Fisher S R,et al. Alternative decisionmakers' perspectives on assent and dissent for dementia research. Am J Geriatr Psychiatry,2013,21(4): 346-354.

Ethical Issues and Individual Care in Patients with Late Alzheimer’s Disease

Zeng Lingfeng1,2,Liu Jun2,Pan Jianke2,Li Xiaoyan2,Cao Ye3,Wang Lu4,Zeng Xing2,Cao Qian2,Zhang Xi2,Wang Qi1,2,Liang Weixiong2
(1. Institute of Clinical Pharmacology,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China; 2. The 2ndAffiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine (Guangdong Provincial Hospitalof Chinese Medicine),Guangzhou 510120,China; 3. Department of Clinical Research/National Clinical Trials Institute,Sun Yat-sen University Cancer Center,Guangzhou,510060,China; 4. Ethics Review Committee,World Federation of Chinese Medicine Societies,Beijing 100101,China; )

As their processive loss of cognitive abilities,most patients with Alzheimer's disease (AD) suffer from problems in autonomous decision-making. Therefore,a series of ethics issues have emerged in AD’s research,focusing on preventive study in the preclinical stage and clinical trials of symptom alleviation. However,a majority of AD subjects largely spent their time in later care activities that beyond the medical context. Admittedly,ethical issues in the medical care of their daily lives of patients with late AD need to be discussed. In this review,controversial bioethical issues in ethics risks in late AD medical care (e.g. the use of antipsychotic drugs,selection of feeding approaches) and non-medical background care were elucidated over the priorities listed above,and so were the involved management of scientific decisions and rationality of ethics.We hope that these considerations will provide the bioethical understanding for the studies of late AD and scientific decisions in further ethical practice.

Cognitive impairment,late Alzheimer’s disease,individual care,rights protection,ethics issues

10.11842/wst.2016.05.007

R-052

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-02-21

修回日期：2016-04-12

＊ 國(guó)家自然科學(xué)基金委面上項(xiàng)目（81473698）：浸潤(rùn)性T淋巴細(xì)胞表達(dá)IRF-7對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎微環(huán)境的調(diào)控作用與補(bǔ)腎活血中藥干預(yù)的研究，負(fù)責(zé)人：劉軍；廣州中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)創(chuàng)新工程/省級(jí)優(yōu)博培育項(xiàng)目（廣中醫(yī)研〔2014〕55號(hào)）：循證醫(yī)學(xué)在Alzheimer病防治應(yīng)用及倫理學(xué)問(wèn)題研究，負(fù)責(zé)人：曾令烽；廣東省財(cái)政廳項(xiàng)目（[2014]157號(hào)）：中老年退行性膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥防治管理體系，負(fù)責(zé)人：劉軍；科學(xué)技術(shù)部國(guó)家科技重大專項(xiàng)（2012ZX09303009-003）：中藥新藥臨床評(píng)價(jià)技術(shù)平臺(tái)研究，負(fù)責(zé)人：梁偉雄；國(guó)家教育部博士點(diǎn)基金項(xiàng)目（20124425110004）：基于P38MAPK信號(hào)通路的間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)骨關(guān)節(jié)炎免疫調(diào)劑機(jī)制及補(bǔ)腎活血中藥干預(yù)研究，負(fù)責(zé)人：劉軍。

＊＊ 通訊作者：劉軍，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：中醫(yī)骨科和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究。