閆周丹趙可寧

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老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

趙可寧主任補(bǔ)腎調(diào)周法治療青春期崩漏的經(jīng)驗(yàn)

閆周丹1趙可寧2

(1南京中醫(yī)藥大學(xué),南京,20029;2江蘇省中醫(yī)院,南京,20029)

青春期崩漏為青春期少女常見疾病,屬于西醫(yī)的排卵障礙性異常子宮出血范疇,影響患者身體發(fā)育與正常生活,危害較大。趙可寧主任認(rèn)為本病的本源在于腎虛,治療上標(biāo)本兼治,止血以治標(biāo),應(yīng)用補(bǔ)腎調(diào)周法以治本,以促進(jìn)月經(jīng)周期的恢復(fù)及排卵。

崩漏;補(bǔ)腎調(diào)周法;趙可寧;排卵障礙;中醫(yī)藥治療

崩漏指經(jīng)血非時(shí)而下或淋漓不盡[1],《諸病源候論.婦人雜病候.漏下候》中云:“非時(shí)而下,淋漓不斷,謂之漏下”,《崩中候》云:“忽然暴下,謂之崩中”,由于本病發(fā)病年齡多為青春期少女,故又有“室女崩漏”之稱。西醫(yī)稱其為青春期排卵障礙性異常子宮出血,以往稱青春期功能失調(diào)性子宮出血,西醫(yī)普遍認(rèn)為其是由神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制調(diào)節(jié)失衡即下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)異常引起[2]。有研究表明[3],在月經(jīng)初潮1年,80%的月經(jīng)是無排卵性月經(jīng),初潮后2～4年內(nèi)無排卵性月經(jīng)占30%～55%,初潮5年還有近20%為無排卵性月經(jīng)。臨床上常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng),經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常[4],經(jīng)量多時(shí)常因長(zhǎng)期出血而繼發(fā)貧血,影響身體發(fā)育與正常生活,危害較大。趙可寧主任師從國醫(yī)大師夏桂成教授30余年,得其真?zhèn)?診治青春期崩漏經(jīng)驗(yàn)豐富、療效顯著,筆者隨從導(dǎo)師學(xué)習(xí)期間收獲頗多,現(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法治療此病的部分經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下,以饗同道。

1　病因病機(jī)

《蘭室秘藏·婦人門·經(jīng)漏不止》中云:“婦人血崩,是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火,故血走而崩。”青春期崩漏患者的主要病機(jī)在于腎陰虛,其先天稟賦不足,天癸初至,腎氣尚未充盛,沖任功能未健,機(jī)體發(fā)育不成熟,身體正處在生長(zhǎng)發(fā)育階段,受各種因素的影響,日久導(dǎo)致腎陰陽失衡,進(jìn)而形成腎虛,腎虛又有偏陰虛與陽虛之分,但青春期多腎虛偏陰,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云:“陰虛陽搏謂之崩?！标幪摷瓣?陽不司化,導(dǎo)致陽虛瘀濁,再加上青春期少女情緒易受外界影響、波動(dòng)較大,心肝氣郁,氣郁血滯,導(dǎo)致瘀結(jié),《備急千金要方》中曰:“瘀結(jié)占據(jù)血室而至血不歸經(jīng)”。此外,正值青春期的學(xué)生學(xué)習(xí)強(qiáng)度很大,過度勞累使腎陰不足,水不濟(jì)火,心火上炎而致血熱妄行,容易引起青春期崩漏的發(fā)生[5]。血為氣之母,血去氣傷影響脾胃,脾胃虛弱,失于固攝;另思慮過多傷脾,脾胃氣虛,沖任不固,不能制約經(jīng)血而發(fā)為崩漏,正如《婦科玉尺·崩漏》云:“思慮傷脾,不能攝血,致令妄行”。

本病的本源在于虛,熱、瘀為標(biāo)。腎虛偏陰,不能涵養(yǎng)心肝,致心肝氣火偏旺,乃致子宮沖任瘀結(jié),或陽虛而不能暖土運(yùn)脾,子宮沖任藏納失司,心肝脾胃及子宮沖任失調(diào),而引起熱、瘀、虛之出血。

2　治療

導(dǎo)師認(rèn)為對(duì)青春期崩漏,“急則治其標(biāo),緩則治其本”,滋陰補(bǔ)腎、化瘀固沖止血為治標(biāo);補(bǔ)腎為主,兼以扶脾、養(yǎng)肝、調(diào)理氣血,使腎氣充盛,沖任氣血充沛以調(diào)整月經(jīng)周期,促使卵巢功能的成熟、恢復(fù)及排卵才是治本之道。

2.1急則治標(biāo)以止血 吾師認(rèn)為青春期崩漏出血期以陰虛火旺、血瘀為主,故滋陰補(bǔ)腎、化瘀固沖乃是要法,治療以固經(jīng)湯合加味失笑散為主方,用藥如下:炙龜甲、黃芩、黃柏、椿根皮、炒蒲黃、炒五靈脂、茜草炭、川續(xù)斷、白芍、炮姜、生地黃、大黃炭。其不主張見血止血,除大出血必須止血外,一般不過用止?jié)?“留得一分瘀濁,必將影響一分新生”?！梆鲅紦?jù)血室,而至血不歸經(jīng)”,對(duì)于出血淋漓不盡,婦科超聲示子宮內(nèi)膜較厚者,可隨證加用活血化瘀力量較強(qiáng)的藥物,如益母草、馬齒莧、荊芥、桃仁、紅花等,務(wù)必使瘀血排盡,其中,益母草收縮子宮的作用明顯[6]。

《婦科證治約旨》所說:“蓋血生于心,藏于肝,統(tǒng)于脾,流行升降,灌注八脈,如環(huán)無端。至經(jīng)血崩漏,肝不藏,而脾不統(tǒng),心腎損傷,奇脈不固,瘀熱內(nèi)熾,堤防不固,或成崩,或成漏,經(jīng)血運(yùn)行失其常度?！币虼?治療崩漏不能只顧及腎。所以,導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)脾胃為后天之本,時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃,腎陰癸水雖來源于先天,卻培養(yǎng)于后天,依賴于水谷之精以養(yǎng)之,故調(diào)理脾胃亦有調(diào)復(fù)腎陰癸水的作用,治標(biāo)之中寓治本意;脾胃不僅是氣血生化之源,又有統(tǒng)攝血液的功能,脾胃虛弱必然影響子宮沖任的固藏與統(tǒng)攝血液,加劇出血;此外,胃主受納,脾主升清,脾胃不運(yùn),虛不受補(bǔ),達(dá)不到預(yù)期的療效。同時(shí),還應(yīng)辨證加入寧心疏肝的藥物,如蓮子心、鉤藤等。蓮子心清心火,《本草綱目》曰:“本藥交心腎,厚胃腸,有養(yǎng)心益腎……治夜寐多夢(mèng)……婦人血崩帶下”。又云:“鉤藤……手足厥陰藥也……平肝風(fēng),除心熱……鉤藤,通心包于肝木,風(fēng)靜火息,則諸癥自除”。急性出血期注意休息。

2.2緩則治本以調(diào)周 著名婦科大家、國醫(yī)大師夏桂成教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制了補(bǔ)腎調(diào)周法。調(diào)周法,即月經(jīng)周期周期節(jié)律調(diào)節(jié)法,是一種系統(tǒng)而序貫的治療方法,是辨病辨證相結(jié)合的治療方法[7]。其從月經(jīng)周期著手,通過調(diào)節(jié)心腎子宮軸,兼以調(diào)節(jié)任督?jīng)_帶及肝脾氣血,糾正病理狀態(tài)下的氣血陰陽變化,因勢(shì)利導(dǎo),推動(dòng)月經(jīng)周期的正常轉(zhuǎn)化[8]。

導(dǎo)師將調(diào)周法運(yùn)用于青春期崩漏患者,以補(bǔ)腎為主,兼以扶脾、養(yǎng)肝、調(diào)理氣血,使腎氣充盛,沖任氣血充沛,從而建立規(guī)律的月經(jīng)周期和恢復(fù)排卵,為生殖健康奠定好的開端。

行經(jīng)期以活血調(diào)經(jīng)為主,重在祛瘀,予經(jīng)期活血調(diào)經(jīng)方加減:當(dāng)歸、赤芍、肉桂、川續(xù)斷、川牛膝、五靈脂、香附、延胡索、蒼術(shù)、澤蘭等。當(dāng)歸、赤芍活血化瘀,是調(diào)經(jīng)的主要藥物,經(jīng)期大便易溏,可用丹參代當(dāng)歸;五靈脂化瘀止痛,調(diào)經(jīng)而不致出血過多;蒼術(shù)、澤蘭利濕排濁,亦有助于活血調(diào)經(jīng);經(jīng)期多有情志不暢,香附、延胡索疏肝理氣止痛;加入肉桂、川牛膝引血下行,助經(jīng)血排泄,又與川續(xù)斷同為補(bǔ)腎之品,又有助于預(yù)防排經(jīng)過多。行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰,新舊交替的是否順利,取決于排經(jīng)血是否順利、徹底,使重陽下泄,利于新周期陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng),故重祛瘀,免留余瘀。

經(jīng)后期為陰長(zhǎng)時(shí)期,是奠定腎陰癸水物質(zhì)基礎(chǔ)的時(shí)期,治以滋陰養(yǎng)血,重在奠基,方選滋陰奠基湯加減:炙鱉甲、炙龜甲、山藥、山茱萸、熟地黃、枸杞子、南沙參、茯苓、川續(xù)斷、丹參、赤芍、白芍、黨參、炒白術(shù)等。導(dǎo)師非常注重經(jīng)后期的治療,經(jīng)后期最重要的變化形式是天癸陰水滋長(zhǎng),從而涵養(yǎng)精卵、促進(jìn)精卵發(fā)育,同時(shí)涵養(yǎng)血海,促進(jìn)血海充盈及子宮內(nèi)膜增長(zhǎng),另一方面,陰長(zhǎng)使生殖道水濕津液增加,得以潤(rùn)澤,為經(jīng)間期卵子活動(dòng)奠定基礎(chǔ)。滋陰養(yǎng)血的同時(shí)注意3個(gè)方面:一是滋陰養(yǎng)血大多滋膩礙胃,影響脾胃的運(yùn)化,若脾胃運(yùn)化不良,平時(shí)大便稀溏者,可于此方中加入砂仁、黃連、干姜、炒麥芽等藥;二是寧心安神,“靜能生水”,可辨證加入制遠(yuǎn)志、蓮子心、鉤藤等;三是“治陰不忘陽”,正如張景岳所云:“陰得陽助則泉源不竭”,根據(jù)陰長(zhǎng)的需要,常于方中加入菟絲子、肉蓯蓉等。

《證治準(zhǔn)繩》引袁了凡所說:“天地生物,必須氤氳之時(shí),萬物生長(zhǎng),必有樂育之時(shí),……凡婦人一月經(jīng)行一度,必有一日氤氳之候……此的候也?！边@是前人關(guān)于排卵的記述。經(jīng)間排卵期重陰轉(zhuǎn)陽,存在氤氳狀的血?dú)饣顒?dòng),夏桂成教授[9]指出其治療在于補(bǔ)腎燮理陰陽,促進(jìn)氣血活動(dòng),我?guī)煷似谶x用補(bǔ)腎促排卵湯:丹參、赤芍、山藥、山茱萸、熟地黃、茯苓、川續(xù)斷、菟絲子、五靈脂、黃芪、蒼術(shù)、茺蔚子、煅紫石英(先煎)等,在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上,加入丹參、赤芍、五靈脂等活血化瘀以促排卵。

經(jīng)前期陽長(zhǎng)陰消,治以補(bǔ)腎助陽為主,重在陽長(zhǎng),方選補(bǔ)腎助陽湯:炒當(dāng)歸、白芍、山藥、山茱萸、丹參、枸杞子、川續(xù)斷、杜仲、菟絲子、蒼術(shù)、茯神、玫瑰花、炙黃芪。經(jīng)前期應(yīng)注重理氣,一方面經(jīng)前期多有乳房脹痛等氣機(jī)郁滯的癥狀,理氣解郁可緩解氣郁的臨床癥狀;另一方面理氣調(diào)經(jīng),可為行經(jīng)期排泄經(jīng)血做準(zhǔn)備,“精血未動(dòng),理氣為先”;此外,氣血活動(dòng),排泄經(jīng)血的順利與否在于肝脾,理氣可以助脾胃的運(yùn)化,濕濁的排除。

此外,在患者的閉經(jīng)期,導(dǎo)師常用師祖夏桂成的經(jīng)驗(yàn)方益腎通經(jīng)湯,方藥如下:柏子仁、丹參、熟地黃、川續(xù)斷、牛膝、澤蘭葉、當(dāng)歸、赤芍、生茜草等,柏子仁、丹參有寧心安神之功效,熟地黃、牛膝、川續(xù)斷等補(bǔ)益肝腎,當(dāng)歸、赤芍、生茜草、澤蘭葉活血調(diào)經(jīng),此方集補(bǔ)腎、寧心及調(diào)經(jīng)于一體[10],對(duì)閉經(jīng)的患者有通經(jīng)的作用。

3　病案舉例

某,1998年9月15日生,2014年8月7日初診。初潮3年余,月經(jīng)不規(guī)則,周期短則20d一行,長(zhǎng)則5個(gè)月一行,經(jīng)期延長(zhǎng),10余d甚至30余d,曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血常規(guī)、肝腎功能等未見異常,診斷為“青春期功血”,建議服用性激素,患者及父母拒絕,輾轉(zhuǎn)服用中藥,學(xué)習(xí)壓力較大,病情時(shí)好時(shí)壞。就診時(shí),值月經(jīng)周期第4天,點(diǎn)滴出血,色淡紅,痛經(jīng)(-),血塊(-),納可,少寐,舌淡紅,苔薄,脈細(xì)弦。查婦科超聲示:UT:4.2 cm×3.6 cm×2.7 cm 3,EM:0.7 cm,LO:3.4 cm×2.5 cm,RO:3.1 cm× 3.0 cm,提示:子宮附件未見異常。診斷:西醫(yī):青春期功血;中醫(yī):崩漏(腎虛肝郁),治以補(bǔ)腎安心,活血通經(jīng),予益腎通經(jīng)湯加減:柏子仁10 g,丹參10 g,赤芍10 g,熟地黃10 g,全當(dāng)歸10 g,續(xù)斷10 g,牛膝10 g,澤蘭10 g,川芎10 g,醋香附10 g,卷柏10 g等。7劑,1劑/d,2次/d。2014年8月13日二診。月經(jīng)周期第10天,BBT低溫相,服前方第3劑時(shí)經(jīng)量增多,3d后續(xù)點(diǎn)滴出血,咖啡色,無特殊不適,舌紅,苔薄白,脈細(xì)弦,治以滋陰補(bǔ)腎、化瘀固沖,予固經(jīng)湯加減:醋龜甲10 g先煎,黃芩10 g,黃柏10 g,炒椿根白皮15 g,蒲黃炭15 g,醋五靈脂10 g,茜草炭15 g,重樓15 g,續(xù)斷10 g,炒白芍10 g,炮姜5 g,煅赤石脂10 g,煅牡蠣30 g先煎,煅龍骨30 g先煎等。7劑,1 劑/d,2次/d。

因外地前來就診,多有不便,又予第2方,繼以補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血,滋陰奠基湯加減:醋龜甲10 g先煎,山藥10 g,酒山茱萸10 g,茯苓10 g,續(xù)斷10 g,炒白芍10 g,黨參10 g,炒白術(shù)10 g,酒女貞子20 g,墨旱蓮20 g,牡蠣30 g先煎,生龍骨30 g先煎,知母10 g,黃柏10 g,牡丹皮炭10 g,當(dāng)歸炭10 g等。1劑/d,2次/d。2014年8月29日三診。訴8月21日出血止,現(xiàn)月經(jīng)周期第26天,BBT低溫相,帶下量少,納寐可,二便調(diào),舌紅苔薄,脈細(xì)弦,繼以補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血,滋陰奠基湯加減。

患者9月6日月經(jīng)來潮,自訴學(xué)習(xí)壓力較大,生活不規(guī)律,睡眠不佳,此次出血直至10月24日方凈,期間9月28日至10月8日出現(xiàn)BBT高溫相,其中10月9日至10月15日出血量較多,予固經(jīng)湯加減口服,2劑/d,4次/d,余出血期予1劑/d,2次/d。期間9月28日至10月8日為BBT高溫相,似有排卵。10月24日血止續(xù)來診,帶下幾無,自訴乏力,余無特殊不適,舌淡紅,苔薄,脈細(xì)弱,以滋陰奠基湯加減滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎,1劑/d,2次/d。2014年11月5日來診,帶下量少,無特殊不適,舌紅,苔薄白,脈細(xì)。查婦科超聲:UT:4.5 cm×3.6 cm×3.5 cm 3,EM:1.2 cm,LO:4.7 cm×2.1 cm,RO:4.1 cm ×2.9 cm,可見1.8 cm×1.2 cm無回聲區(qū)。提示:右卵巢無回聲區(qū)。治以補(bǔ)腎活血,予補(bǔ)腎促排卵湯:丹參10 g,赤芍10 g,山藥10 g,酒山茱萸10 g,茯苓10 g,續(xù)斷10 g,菟絲子20 g,醋五靈脂10 g,黃芪20 g,麩炒蒼術(shù)10 g等。1劑/d,2次/d。2方繼以補(bǔ)腎助陽方:炒當(dāng)歸10 g,山藥10 g,酒山茱萸10 g,丹參10 g,續(xù)斷10 g,杜仲,麩炒蒼術(shù)10 g,茯神10 g,玫瑰花10 g,炙黃芪10 g,月季花10 g,醋香附10 g,澤蘭10 g,太子參10 g。1劑/d,2次/d。2014年11月5日起B(yǎng)BT高溫相,11月17月日經(jīng)來潮,7d凈,量中,色紅,血塊(-),痛經(jīng)(-),無特殊不適。舌紅,苔薄白,脈弦。后續(xù)繼以補(bǔ)腎調(diào)周法調(diào)理。

按:此例患者因無排卵,經(jīng)期、周期、經(jīng)量均異常,初診時(shí)量少,用益腎通經(jīng)湯治療,旨在祛瘀生新,繼用補(bǔ)腎調(diào)周法進(jìn)治,遇月經(jīng)量過多時(shí),則用固經(jīng)湯復(fù)加加味失笑散止血,血止后繼予調(diào)周法治療。治療2月后恢復(fù)排卵,但體內(nèi)的陰陽仍處于低水平狀態(tài),陰虛陽搏仍然存在,故出血不止,屬西醫(yī)的黃體功能不足的出血,再予治療2個(gè)月后BBT雙相,經(jīng)行7d即凈。故此疾的治療需運(yùn)用調(diào)周法結(jié)合寧心、化痰、活血等,持之以恒,才能獲得鞏固的療效。

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(2015-07-25收稿 責(zé)任編輯:張文婷)

Zhao Kening's Experience of Treating Adolescent Abnormal Uterine Bleeding by Tonifying Kidney and Regulating Menstrual Cycle

Yan Zhoudan1,Zhao Kening2
(1 Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 20029,China;2 Jiangsu Province Traditional Chinese Medicinehospital,Nanjing 20029,China)

As a category of abnormal uterine bleeding with ovulationdisorders in western medicine,adolescent metrorrhagia and metrostaxis are commonly seen among adolescent girls,which affects their physicaldevelopment and normal life severely.Chief Zhao Kening realizes that the origin of thisdisease is weakness of the kidney.She addresses both the symptoms and root cause. She treats the symptoms byhemostasis and the root cause by tonifying kidney and regulating the menstrual cycle,so as to recover the menstrual cycle and ovulation.

Metrorrhagia and metrostaxis;Tonifying kidney and regulating menstrual cycle;Zhao Kening;Ovulationdisorders; TCM therapy

R249.2/.7

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.04.023

閆周丹(1990.05—),女,南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生,E-mail:1055402574@qq.com

趙可寧(1956.08—),女,碩士研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,教授,研究方向:月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等的研究,E-mail:zkening@126.com