劉同亭

衛(wèi)生事業(yè)管理

軍隊醫(yī)院精益化內涵質量管理探討＊

劉同亭

軍隊醫(yī)院；內涵質量；戰(zhàn)略管理

軍隊醫(yī)院實施精益化內涵質量管理，是在國防和軍隊全面深化改革歷史新時期，以內涵質量建設為中心，以精益化管理為手段，推動醫(yī)院創(chuàng)新、協(xié)調、綠色、開放、共享發(fā)展。精益化內涵質量管理有利于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和目標的分解細化，貫穿于全員、全層面和工作各環(huán)節(jié)，目標是提升醫(yī)院整體管理效能。其基本特征是重基礎、重細節(jié)、重具體、重過程、重落實、重質量、重效果，實現(xiàn)醫(yī)院建設發(fā)展從外延式向內涵式轉變，從粗放型向集約型轉變，從經(jīng)驗型向科學化轉變，從共性化向個性化轉變，確保高標準履行使命任務，滿足部隊官兵和人民群眾健康需求。

1 精益化內涵質量管理是軍隊醫(yī)院建設發(fā)展時代要求

1.1 國家深化醫(yī)改使軍隊醫(yī)院面臨新的機遇與挑戰(zhàn)隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，基本醫(yī)療保險已基本實現(xiàn)全覆蓋，參保率達95%，住院費用支付比例達75%。支付模式的改變、基本藥物制度的實施，醫(yī)院的收益構成發(fā)生新的變化。各級政府加大資金投入和經(jīng)費補償，許多省市開始試點新的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構進行聯(lián)合，組建醫(yī)院集團，實行分級診療和雙向轉診，經(jīng)營規(guī)模日益擴大。但同時，群眾健康需求也日益增強，由于醫(yī)院建設投入大、周期長，導致醫(yī)療資源相對不足這一矛盾仍長期存在。軍隊醫(yī)院作為具有獨特優(yōu)勢的醫(yī)療資源，應抓住機遇，破解難題，為自身發(fā)展提供更大的空間和平臺。

1.2 聚焦強軍目標“保打贏”賦予軍隊醫(yī)院使命要求深化國防和軍隊改革是實現(xiàn) “中國夢”“強軍夢”的全面部署，建設打仗型衛(wèi)勤力量是軍隊醫(yī)院的首要任務。為深入貫徹習主席強軍目標戰(zhàn)略思想，軍隊醫(yī)院管理者要深入研究未來戰(zhàn)爭衛(wèi)勤保障發(fā)展趨勢，立足保障實際，針對不同任務需求，優(yōu)化衛(wèi)勤力量編配，構建平戰(zhàn)銜接、功能齊全的救治與后送體系。同時，堅持姓“軍”為兵是軍隊醫(yī)院的根本宗旨，醫(yī)院建設發(fā)展要牢牢把握為部隊服務這條主線，始終把提高醫(yī)療技術和質量作為為部隊服務的核心和基礎工程，統(tǒng)籌規(guī)劃，精益管理，強化內涵，積極開展新技術新業(yè)務，著力改善就醫(yī)環(huán)境，更新醫(yī)療設備，為官兵提供優(yōu)質、安全、可靠的醫(yī)療保障服務。

1.3 提升管理效能是推動軍隊醫(yī)院建設發(fā)展的根本途徑外延建設是規(guī)模和數(shù)量的疊加，內涵建設是品質和效益的倍增。醫(yī)院建設發(fā)展在床位規(guī)模適度、量化指標適中的基礎上，堅持內涵質量建設是提高管理效能的根本［1］。醫(yī)院管理要素多元、相互關聯(lián)，把質量取勝、資源統(tǒng)籌、技術創(chuàng)新、人才提升、效益優(yōu)化等內涵建設作為醫(yī)院管理的著眼點、聚焦點，保證醫(yī)院建設整體推進、聚能增效?！胺墒侵螄仄鳎挤ㄊ巧浦沃疤帷?。在當前形勢下，必須增強各級醫(yī)務人員的法律意識、成本意識，提高現(xiàn)有資產(chǎn)使用率；對建設投入要遵循需求原則、效益原則和適用原則，始終把社會效益放在首位，體現(xiàn)醫(yī)院的公立公益性質。在提高管理效率方面，持續(xù)縮短平均住院日，提高床位使用率，降低平均費用和藥占比，全面推行臨床路徑，提倡個體化診療，優(yōu)化住院流程，提高醫(yī)院整體效益。

2 精益化內涵質量管理的理論探討

2.1 精益化內涵質量管理具有先進的科學理念精益化內涵質量管理的理論基礎，是泰勒的科學管理理論、戴明的質量管理理論和豐田的精益管理模式?？茖W管理理論強調研究方法的科學化、規(guī)范化、標準化，并貫穿于生產(chǎn)全過程。質量管理理論則強調流程的科學設計，剔除影響質量的體系和非體系原因，加強對所有工作人員的標準化技能訓練。精益管理模式則以最少的投入創(chuàng)造出最大的價值［2］。精益化內涵質量管理的根本方法在于通過對流程的標準化和規(guī)范化，調動全體工作人員的積極性，實現(xiàn)管理的持續(xù)改進和精益求精，最終提高效率，控制成本，提升效能。

2.2 精益化內涵質量管理貫穿于醫(yī)院管理全過程

醫(yī)院管理的核心是質量和安全，醫(yī)院管理的全過程實際上也是患者診療就醫(yī)的全過程，包括精益化的管理分析、規(guī)劃、操作、質控和核算。在操作和質控方面，確保醫(yī)療活動中的每位成員、每項行為都需嚴格按醫(yī)療操作規(guī)范完成，減少偏差與偏離度，使之規(guī)范化、標準化，同時實施全面質量管理，實現(xiàn)全員、全程、全方位質量管理。在規(guī)劃上，精益化內涵質量管理注重的是學科建設、人才培養(yǎng)、技術創(chuàng)新等目標的科學性、合理性、依據(jù)性，便于操作和可復制。

2.3 精益化內涵質量管理具有豐富的包容性精益化內涵質量管理有四條主要原則，一是長期理念帶來長期效益，二是正確流程產(chǎn)生優(yōu)異成果，三是團隊精神為組織創(chuàng)造價值，四是持續(xù)解決根本問題。其中，持續(xù)解決根本問題能夠對管理措施不斷優(yōu)化，以達到最優(yōu)效果，強調親臨現(xiàn)場、共商決策和持續(xù)改進［3］。凡是對控制成本、減少浪費、提高效能有效的管理理念、方法，均可以給予采納應用，以具有豐富的包容性。具體措施如建立標準的臨床路徑、操作流程并全程考核，便于及時發(fā)現(xiàn)問題并規(guī)避風險；實施個體化診療醫(yī)學，避免過度醫(yī)療并確保質量安全；科學設計醫(yī)護人員工作負荷達到醫(yī)療質量服務均衡化，不斷提高醫(yī)療服務水平。

3 精益化內涵質量建設戰(zhàn)略管理模式的主要內容

3.1 人才培養(yǎng)形成 “精干團隊化”人才是醫(yī)院建設發(fā)展的支柱，員工成長是精益化內涵質量管理的關鍵內容。認真分析現(xiàn)有人才梯隊的層次、結構、規(guī)模，找出優(yōu)勢和不足，采取基礎培訓、系統(tǒng)培育、目標培養(yǎng)、重點引進等方式，打造精干高效的人才方陣。對每一位醫(yī)務人員，都在品德素質、專業(yè)技術、全科技能、法律法規(guī)、人文修養(yǎng)、倫理原則、創(chuàng)新能力、團隊精神等方面，進行系統(tǒng)的學習并獲得激勵，使個人能力得到改進和提高。在每一個領域，醫(yī)院都能夠形成以普通醫(yī)務人員和低年資新進醫(yī)務人員為根基、以專業(yè)技術骨干為中堅、以學科帶頭人為頂層的金字塔形人才構成模式，做到人盡其才，才盡其用，發(fā)揮人力資源最大效益。

3.2 醫(yī)療技術實現(xiàn) “精尖路徑化”精尖的醫(yī)療技術是醫(yī)院核心競爭力的重要體現(xiàn)，而標準化臨床路徑式操作是實施精準化管理的基礎，是培育和創(chuàng)造精尖技術的平臺。臨床路徑是一種醫(yī)療護理模式，強調的是流程、規(guī)范和高效，能夠加快疾病康復、減少資源浪費、減少經(jīng)費支出。同時，標準化的醫(yī)療護理技術操作為科技創(chuàng)新創(chuàng)造條件，只有打牢扎實的臨床基本技能，在不斷熟練和持續(xù)改進中才能實現(xiàn)技術水平的躍升，從而達到專業(yè)領域的先進和領先，實現(xiàn)質的飛躍。

3.3 醫(yī)療質量確保 “精益求精化”質量是醫(yī)院的生命線，安全是醫(yī)院的底線。精益求精作為精益化內涵質量管理永恒的目標，重點在于全員可視式管理、全方位5S管理和全程關鍵環(huán)節(jié)管理。在具體操作上，要加強危重患者、二次入院患者、疑難患者和重大手術患者的管理；抓好病歷書寫、三級查房、圍手術期環(huán)節(jié)管控；嚴抓合理用藥和臨床抗生素使用，嚴控藥占比和耗材占比；抓實基礎護理，抓好整體護理，全面提高護理水平；密切門急診與病房、臨床科室與醫(yī)技科室、內科與外科、外科與手術室、手術室與重癥監(jiān)護室、綜合監(jiān)護與?？票O(jiān)護、中心實驗室與專科實驗室等之間的協(xié)同協(xié)作關系，真正建立以患者為中心的綠色通道；制訂規(guī)范嚴謹?shù)尼t(yī)療質量評價指標體系，明確崗位職責，分段評價與全面評價相結合，從門診接診、檢驗檢查、住院天數(shù)、手術質量、治療效果、病種費用、隨訪質量等方面實施單病種質量考核，強化全面質量管理。

3.4 服務流程推行 “精心優(yōu)質化”持續(xù)改進服務流程和不斷提高服務質量是精益化管理兩大支柱。服務是一門藝術，而對藝術的追求永遠是無限的。如何解決好患者對生命健康無限的醫(yī)療服務需求和有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，精益化內涵質量管理則目標明確，便于實施。在醫(yī)療服務分類中，門診服務是患者的重要體驗。由于患者是隨機就診，門診流量峰值和疾病分布有其規(guī)律性，因此要進行科學的統(tǒng)計分析，嚴密組織，合理布局，分流候診，建立“一站式”診療窗口和“自助式”信息化終端。分別設置優(yōu)先、保健、醫(yī)?；颊邟焯?、就診、檢查、治療、心理咨詢、健康宣教專區(qū)，提供系統(tǒng)化慢病管理、治未病健康保健等“套餐式”服務。推行全年無假日門診，實行彈性工作時間和坐診專家全日制制度，開展疑難病例聯(lián)席會診，開設專病門診，與技術幫帶醫(yī)院實行遠程會診，在加強內涵質量的同時，擴展門診服務外延。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展和進步，臨床與醫(yī)技、內科與外科之間的界限越來越模糊，而相互之間的協(xié)同變得更加重要。因此，必須根據(jù)患者就診需求進行區(qū)域性優(yōu)化配置，建立集約化共享平臺，減少空間與時間錯位與浪費，從而全面提高資源使用效益，提升醫(yī)療服務品質。

3.5 學科架構倡導 “精準協(xié)同化”學科是構成醫(yī)院的基本單位，是醫(yī)院建設發(fā)展的基石。在學科建設模式上，主要有持續(xù)投入、資源整合、內外聯(lián)合、專業(yè)細分、中西醫(yī)結合、接收引進等［4］。在學科的類別上，主要有重點學科、優(yōu)勢學科、強勢學科、特色學科、專業(yè)學科等。學科無大小之分，只有強弱之別。實施精益化內涵質量管理，強調的是學科架構的精準協(xié)同。所有的學科均應是人員素質全面，管理制度健全，創(chuàng)新意識突出，技術操作規(guī)范。同時，重點學科做精，優(yōu)勢學科做強，強勢學科做大，特色學科做細，專業(yè)學科做全。在此基礎上，實施強強聯(lián)合、強特聯(lián)合、強專聯(lián)合，以重點學科牽頭，加強多學科協(xié)作，聯(lián)合發(fā)展，為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。

3.6 財經(jīng)管理突出 “精細要素化”醫(yī)院要向管理要效益，而財經(jīng)管理是醫(yī)院建設發(fā)展的源動力和加速器。精益化內涵質量管理的核心之一就是降低成本，減少浪費，提高效能［5］。因此，在全面推行全成本核算的基礎上，對醫(yī)院各科室、醫(yī)療護理工作各流程中增值和非增值活動的甄別，在績效評價指標體系中增加工作效率、服務評價、財務效能等要素的內容，加強醫(yī)院成本核算與控制。國家深化醫(yī)改和軍隊全面改革時期，軍隊醫(yī)院財經(jīng)管理必須實現(xiàn)全覆蓋，加強醫(yī)療服務、藥品銷售、院內制劑、保障服務等成本核算，同時按照院級、科室、項目等三級成本核算，提高全體醫(yī)務人員的成本意識、節(jié)約意識、法規(guī)意識，減少消耗，控制成本，提高軍隊醫(yī)院建設發(fā)展綜合效益。

［1］朱春生.以內涵建設為抓手推動軍隊醫(yī)院轉型發(fā)展［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（1）：1-3.

［2］邢 明，易利華.基于協(xié)同論的醫(yī)院精益管理鏈理論探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（2）：2-5.

［3］王新領.加強醫(yī)院精益化末端管理的思考［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（7）：131-132.

［4］劉同亭.綜合醫(yī)院重點學科建設發(fā)展的主要模式［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，8（8）：125-126.

［5］吳 磊.運用精益管理降低醫(yī)院運營成本的實踐探索［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2015，19（19）：21-22.

［2015－09－12收稿，2015－10－10修回］

［本文編輯：劉立平］

R197.32

C

10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.035

濟南軍區(qū)總醫(yī)院院長基金課題（2014GL01）

250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務部（劉同亭）