馬　迪　吳　燕　張　蕓　吳生元

(云南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南，650021)

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理論研究

吳氏扶陽學術(shù)思想診療甲狀腺功能減退癥的理論探討

馬迪吳燕張蕓吳生元

(云南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南，650021)

通過對吳氏扶陽學派的起源、發(fā)展、學術(shù)特點的梳理，論述中醫(yī)對甲減病因病機的分析，探討并總結(jié)了吳氏扶陽思想在甲減診療中的應用，為中醫(yī)運用扶陽思想診治甲減提供了理論依據(jù)。

扶陽理論；甲減；理論探討

1　扶陽學派的理論基礎及其起源

1.1扶陽學派的起源早在150年前，理論上以推崇陽氣，臨床上強調(diào)溫扶陽氣的“扶陽學派”，俗稱“火神派”，就已在民間興起，他們擅用附子、干姜、生姜、炮姜、桂枝、肉桂等溫熱藥物為突出特點，其中，尤以擅長大劑量而靈活。

應用扶陽圣藥附子，并能將其功效發(fā)揮到極致而屢起沉疴大癥，逐步形成一種新的學術(shù)思想和臨床體系[1]，堪稱“傳統(tǒng)國醫(yī)中最年輕的一個流派”。清代扶陽派鼻祖鄭欽安力倡其扶陽重陽的學術(shù)主張，相繼出版了《醫(yī)理真?zhèn)鳌泛汀夺t(yī)法圓通》，只為“為醫(yī)林之一助”！扶陽學派的產(chǎn)生，便風靡一時，蜀中名醫(yī)盧鑄之，作為鄭欽安的入室弟子之一，于成都開辦“養(yǎng)正醫(yī)館”，以“扶陽理論”為基礎為世人治病，后又設“扶陽講壇”，以期傳揚該理論，所化者眾。他認為：“人生立命在于以火立極，治病立法在于以火消陰，病在陰者扶陽抑陰，病在陽者扶陽化陰。”在鄭氏扶陽理論指導下，云南火神派吳佩衡，上海火神派祝味菊，近代火神派盧崇漢，更是在危重癥中，敢于大劑量運用附桂姜之類溫熱藥，每起沉岢，又將扶陽理論進一步充實和完善[2]。

1.2扶陽學派的理論基礎“扶陽學派”作為中醫(yī)學眾多學術(shù)流派之一，與其他學派一樣，其理論無疑是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)為基礎，《素問·生氣通天論》中有云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明……”，該句將人身之陽氣，比作天空和天空中的太陽，形象的說明了陽氣在人體生命活動中重要作用。《內(nèi)經(jīng)》的重陽思想對后世醫(yī)家影響頗大，如東漢張仲景《傷寒雜病論》以六經(jīng)分證論傷寒，其六經(jīng)分證的依據(jù)，其實就是人體內(nèi)陽氣的多寡，依傷寒病各個病變階段中人體內(nèi)陽氣損耗的程度由輕而重劃分為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病六個階段?！秲?nèi)經(jīng)》對后世溫補學派的創(chuàng)立和發(fā)展也具有深遠的影響。如宋代竇材，在其《扁鵲心書》中說：“為醫(yī)者，要知保扶陽氣為本。人至晚年，陽氣衰，故手足不暖，下元虛憊，動作艱難。蓋人有一息氣在則不死，氣者陽所生也，故陽氣盡必死。人于無病時，常灸關(guān)元、氣海、命關(guān)、中脘，更服保元丹、保命延壽丹，雖未得長生，亦可保百余年壽矣?！盵3]明代醫(yī)家張介賓，對《內(nèi)經(jīng)》重陽思想體會更深，對命門學說尤有創(chuàng)建。臨床治療重視陽氣，最善扶陽抑陰一法，對后世影響較大。他強調(diào)：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽，陽氣不充，則生意不廣，故陽惟畏其衰，陰惟畏其盛，非陰能自盛也，陽衰則陰盛矣”。故主張臨床治療以補陽為要務。

2　吳氏扶陽學術(shù)思想

2.1吳佩衡先生簡介吳佩衡先生(1888—1971)，名鐘權(quán)，四川省會理縣人，1921年至云南行醫(yī)，作為云南四大名醫(yī)之一，是云南中醫(yī)學院首任院長，云南省已故著名中醫(yī)學家、中醫(yī)教育家、現(xiàn)代經(jīng)方大家，他對《傷寒論》有深入的研究和造詣，極力推崇醫(yī)圣張仲景的六經(jīng)辨證，得學于鄭欽安的扶陽思想，同時汲取李中梓、陳修園、黃元御等眾多醫(yī)學名家的學術(shù)見解，多注重扶人之陽氣，擅用附子，長于使用經(jīng)方，形成了獨特的吳氏學術(shù)流派，其主要著作有《中醫(yī)病理學》《傷寒與瘟疫之分辨》《傷寒論條解》《傷寒論新注》《吳佩衡醫(yī)案》《吳佩衡中藥十大主帥古今談》《麻疹發(fā)微》《附子的藥理及臨床應用問題》《醫(yī)藥簡述》等，是當代扶陽學術(shù)的重要傳人之一。

2.2吳佩衡先生的學術(shù)思想特點吳佩衡先生生平治學，卻不滿足于一隅之地。其學術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對陽氣的重視，法自《傷寒論》中溫陽扶正的思想，并傳承鄭欽安的學術(shù)精華。他的思想核心及其重視陽氣，辨證施治首重溫陽，而在此理論上不缺自己的建樹，臨床上極具創(chuàng)新和突破精神[4]。吳榮祖醫(yī)師總結(jié)吳佩衡先生的學術(shù)思想特點為：1)重視陽氣的生理功能及陽氣的生理易損性：陽氣就好比人身上的太陽，太陽對人類，對物種有那么重要的影響，那么陽氣在人的生理、病理的地位就可以不言而喻了。陽氣也是非常容易損傷的，故《素問·陰陽應象大論》中曰：“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。”對于這段文字，吳佩衡老先生有自己的理解，他認為一定要把壯火和少火的含義搞清楚，決不能含混，否則，就很容易損傷陽氣，最后導致病情的惡化，導致病的復雜性和病的遷延難治性。2)重視疾病轉(zhuǎn)歸，在疾病治療中，需顧護陽氣，他提到：“真陽之火能生氣，邪熱之火能傷氣；邪熱之火必須消滅，真陽之火則決不可損也。只有真氣運行不息，才能生化無窮，機體才有生命活動?！斌w現(xiàn)了吳老對陽氣的重視[5]。

當代醫(yī)家張存悌對吳佩衡先生的扶陽思想十分推崇，認為當今社會陰盛陽虛體質(zhì)的患者逐漸增多，導致陰盛陽衰態(tài)勢的原因主要有：1)傷于寒者仍多；2)中醫(yī)西化的影響；3)濫用苦寒；4)不求經(jīng)旨,不辨陰陽；5)過度勞倦,煩勞傷陽；6)房勞傷腎；7)睡眠不足導致陽氣受損；8)濫用抗生素、激素；9)慢性病多發(fā)，陽虛者居多。他將吳佩衡先生的理論和經(jīng)驗總結(jié)為：1)精辨寒熱，十六字訣；2)推重陽氣，擅用附子；3)從陰證論治出血和麻疹；4)崇尚經(jīng)方，善用峻藥；5)常用方藥經(jīng)驗。張存悌對吳佩衡先生忠實地傳承扶陽學術(shù)思想的貢獻十分肯定，認為他是扶陽學派最重要傳人之一。

3　吳氏扶陽理論在甲減治療中的探討

3.1中西醫(yī)對甲減的認知甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)，是由于甲狀腺激素在體內(nèi)的合成和分泌減少，或組織對其利用不足而致的全身代謝減低綜合征[6]，對人體生殖系統(tǒng)也會產(chǎn)生影響[7]。本病的治療方法主要是甲狀腺激素的長期替代療法，經(jīng)過6個月的替代治療，青春期前加減的女孩臨床癥狀及體征可以基本恢復[8]，但所有經(jīng)替代療法治療的甲減患者僅有62%的垂體影像學可恢復正常[9]。中醫(yī)學里面，沒有甲減這個病名，根據(jù)甲減的臨床體征和癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學“水腫、虛勞、五遲”等范疇。人的生命活動與激素的調(diào)節(jié)密不可分，當甲狀腺激素的合成發(fā)生障礙，可引起垂體前葉、性腺、胸腺、心、肝和脾胃等一系列臟器組織的病變，腎陽虛者會出現(xiàn)全身功能低下并伴見寒象,這是由于腎中元陽衰微,陽氣不運,氣化失司,開闔不利，使痰濁、水濕、瘀血等陰邪留滯,患者可有面色晦暗,精神萎頓等臨床表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)神志昏蒙，眩暈，尿少或尿閉，全身水腫，舌質(zhì)晦暗等濁陰上逆證。甲減的主要病位在腎，病理關(guān)鍵為陽氣虛衰。本病特點以虛證、寒證居多,無單純實證,多無熱證,錯綜復雜,多虛實夾雜,本虛標實,表里同病。腎為先天之本，且為真陽所居，人身五臟諸陽皆賴腎中元陽以生發(fā)。腎陽虛衰可致五臟陽氣俱虛，命火不足則不足以溫煦而致周身陽衰。腎陽虛衰，命門不足，火不生土，因釜底無火，土不制水反為所侮，必然影響到脾陽，出現(xiàn)脾腎陽虛；腎陽不足，而致心陽受損，不能溫煦肢體，而至陰寒內(nèi)盛，水濕停留，血行瘀滯，形成陰盛陽虛。腎陽不足，還可日久陽損及陰，表現(xiàn)為陰陽俱虛之證。徐蓉娟等[10]也認為甲減的基本病機是腎陽虛衰,命火不足,或兼脾陽不足,或兼心陽不足；王捷[11]等將本病的證型大致分為脾腎陽虛、腎陽虛衰、陰陽兩虧證及心腎陽虛四類，總體也已腎虛為主；證實本病病位涉及腎、脾、心、肝四臟。陽虛為甲減之病本,而痰濁癖血則為其病之標。因此，甲減治療的基本原則為溫陽益氣，脾腎雙補。如謝春光[12]長運用腎氣丸對甲減進行治療以溫陽補氣，改善代謝低下的癥狀和體征，效果頗佳；而陳如泉[13]運用五苓散從利濕入手治療脾腎陽虛，也同樣可獲得較好療效。

3.2吳氏扶陽理論在甲減的應用甲減之癥多屬陽虛陰寒證，吳佩衡先生認為首先必須明辨陰陽,分清虛實寒熱是關(guān)鍵。正如《內(nèi)經(jīng)》中道：“陽復則生，陰盛則死?！眳抢现赋?“識病之要在于識證，識證之要在于明辨陰陽，唯辨證確鑿，方能對證下藥，得心應手。”他臨床上善用張仲景的六經(jīng)辨證，對疾病的發(fā)展規(guī)律熟悉掌握，明辨陰陽，分清寒熱虛實，尤其對于危重證候，在抓住疾病的本質(zhì)同時，辨別寒熱真假，對證立方，總能獲得明顯療效。吳老總結(jié)臨床經(jīng)驗，將行醫(yī)治病總結(jié)出一個明辨陰陽，分清寒熱虛實的“十六字訣”。陰證:身重惡寒,目膜嗜臥,聲低息短,少氣懶言.兼見口潤不渴或喜熱飲而不多,口氣不蒸手。陽證:身輕惡熱,張目不眠,聲音洪亮,口臭氣粗.又兼見煩渴喜冷飲,口氣蒸手。臨床上掌握陰陽辨證的十六字訣,對形形色色的癥狀就可熟練分析應對，便不會被寒熱虛實的假像所迷惑[14]。對陽虛陰寒的證候，需治病必求其本，主張溫扶真陽，扶正祛邪，達到“陰平陽秘，精神乃至”的療效。吳老認為，陽氣乃人身立命之本，保護陽氣，重視扶陽，而不必待陰盛陽衰。鄭欽安辨證強調(diào)辨明陰陽,佩衡先生則重視寒熱,雖說法不同，實出一轍,因寒熱實屬陰陽之范疇也。只不過吳佩衡先生在辨證時更側(cè)重寒熱。正如吳老有言:“萬病都有虛實寒熱,臨床之際,務必本此原則,庶不致貽誤?！彼猿珜Ы?jīng)方學理，強調(diào)陰陽以平為期，充分體現(xiàn)了即辨證論治的精神[15]。

吳佩衡先生在治療陽虛陰寒證的疾病上有獨到的見解，并積累了豐富的經(jīng)驗，對于該證患者，他廣用附子。附子性熱味辛，具有回陽救逆，補火助陽之功效，善入氣分，走而不守，是治療陽虛諸證的要藥。附子乃“百藥之長”，可外溫皮毛，里達下元。但見面色淡白無華(或兼有青色)，力不從心，倦怠乏力，少氣懶言，動則心悸氣短，出汗或自汗，胃納減少，畏食酸冷，大便溏泄，諸寒引痛，素體虛弱，易感風寒，甚者見形寒肢冷，惡寒倦臥，手足厥冷，神衰欲寐，喜暖喜熱，多重衣被，口渴喜熱飲而不多，或口潤不渴，舌質(zhì)淡(或兼有青色)，舌苔主要為白滑或白膩，脈象以細、弱、沉、遲、虛、緊等多見。總之，以陰癥為主要表現(xiàn)的疾病都可用附子進行治療。

吳佩衡先生特別強調(diào)人體生命過程中的陽氣作用。他認為陽氣是生理活動的原動力，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中提到“陽生陰長，陽殺陰藏”，提出在疾病中出現(xiàn)陽虛情況是，當以“回陽”為第一要義[16]。他曾在《醫(yī)藥簡述》中指出:“人體主要是水火二氣，陽明證是水不濟火，慢性虛寒證是火不濟水。真陽之火能生氣,邪熱之火能傷氣；邪熱之火必須消滅，真陽之火則決不可損也。只有真氣運行不息，才能生化無窮，機體才有生命活動。少火緣于先天心腎，心腎同屬少陰，是人身元氣之源?！编崥J安在對八卦的闡述指出，離為火，屬陽，氣也，而真陰寄焉；坎為水，陰也，血液，而真陽寄焉。人作為血肉之軀，屬陰，生命活動有賴于真氣運于其中，稟天地之正氣，故治病要顧護離坎，皆因萬物皆損于陽氣。吳佩衡先生之子吳生元對其父親的評價中提到：父親早治療陽虛陰寒證上經(jīng)驗尤為豐富，對“溫扶陽氣”的治療大法十分尊崇，認為人體保存“元氣”具有重要意義，主張對陽虛陰寒證的治療，應主要抓住溫扶先天心腎陽氣這一環(huán)節(jié)，方可使陽復陰退，獲得克敵制勝的效果。在扶陽驅(qū)寒時，宜溫不宜補，溫可使氣血流通，然補會使寒濕留滯。臨床上他擅用長沙諸方，卻很少用滋補藥品，主要運用四逆湯、通脈四逆湯、麻黃附子細辛湯、白通湯等扶陽散寒之劑，治愈許多陽虛陰寒證，時值陰寒危篤重證，敢于以溫熱大劑力挽沉疴。從中可以看出，吳佩衡先生對陽虛陰寒證的治療倡導溫，但不提倡兼用補法，他認為補法容易導致陽虛陰寒證中的寒濕壅滯，不利于祛除寒邪，而溫通制肘，是其臨床經(jīng)驗總結(jié)，已成為其用藥的鮮明特色[17]。

臨床之際,吳佩衡先生對陽虛陰寒證的治療，提倡早用附子壯元陽而助少火；對陰寒較重者敢于重用。吳佩衡先生善于用四逆湯治療陽虛陰寒證,并在此基礎上發(fā)展了一套自己的用藥經(jīng)驗。為增強四逆湯壯元陽之功效,凡用四逆湯,多輔以肉桂。他認為，附子與肉桂配伍，可增強附子強心回陽功效，又能減輕附子毒性，避免附子、干姜過于溫燥。其28例用四逆湯的醫(yī)案中,共計25例加入肉桂,足見其對肉桂的重視及對此種配伍形式的垂視。查肉桂氣厚純陽,主入腎經(jīng)，其性下行,味辛能散，益火消陰,性熱助陽，大補陽氣,與四逆湯配之,可顯著增強扶陽抑陰之功效。吳佩衡先生在其醫(yī)案中，將這種配伍形式稱為“回陽飲”。作為四逆湯中君藥,附子的用量在治療陽虛陰寒證中具有舉足輕重的作用,直接關(guān)系臨床治療效果[7]。吳老主張以大劑量附子方可治病救人，然其毒性又限制了臨床的運用，加入肉桂，可增加姜附功效，減輕副反應，在用肉桂是，吳老提倡只宜水泡，而不入煎劑，蓋多煎易使氣體及油質(zhì)回發(fā)而失效之理。關(guān)于附子的劑量，楊國祥等認為吳佩衡先生的應用別具一格，吳老的附子劑量是《傷寒論》中所用劑量的三倍以上，多則十余倍，劑量之大，世間罕見。在運用附子上，吳老重用附子，膽識過人，且不夾陰藥，在這類用藥上較鄭欽安可謂青出于藍而勝于藍。他不僅在治療成人時大劑量頭用附子，對嬰幼兒也敢放手加量。說明吳老對附子的功用性能運用嫻熟，辨證準確，對癥下藥，組方精當，臨床常能獲得較好療效。而云南地處高原，緯度偏低，再次環(huán)境中，人多寒夾濕，以陽虛諸證、風寒濕痹等患者居多，足量附子方可扶助陽氣，以祛逐邪氣。他崇尚經(jīng)方，又倡用峻藥，在《吳佩衡醫(yī)案》中，89例醫(yī)案共有76例運用經(jīng)方，且倡用峻劑，他提出：“攻之即所以補之”,他對經(jīng)方領(lǐng)悟深刻，但又不拘泥于此。吳佩衡先生因人、因地、因時制宜地使用附子，反映出其天人合一、師古不泥、辨證論治的靈活變通思想。

4　結(jié)語

甲狀腺功能減退是由于甲狀腺激素合成及分泌減少而引起的一種全身代謝減低性疾病，對本病的治療，甲狀腺激素替代療法可顯著改善近期臨床癥狀，但若長期使用，可出現(xiàn)較多諸如疲勞、記憶力減退、睡眠差、情緒不穩(wěn)定、體重增加、注意力不能集中、身體笨拙甚至軀體疼痛等不良反應。甲減多屬陽虛陰寒證，因此，深入研究扶陽理論對甲狀腺功能減退癥的臨床工作有重要的指導意義，中醫(yī)藥的臨床應用不僅可減少激素用量而避免或減輕不良反應，而且可更有效地提高患者的生存質(zhì)量。這樣也使得中醫(yī)扶陽理論有了進一步的發(fā)展。

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(2015-12-23收稿責任編輯：張文婷)

Study on Wu′s Assisting Yang Academic Thoughts in the Treatment of Hypothyroidism

Ma Di, Wu Yan, Zhang Yun, Wu Shengyuan

(Endocrinology,ChineseMedicineHospitalofYunnanProvince,Kunming650021,China)

Based on the origin, development and academic features of Wu′s assisting Yang academic thoughts, this paper is to discuss the etiology and pathogenesis of hypothyroidism from TCM, and summarize its practical use in the diagnosis and treatment of hypothyroidism to provide a theoretical basis for use of assisting Yang academic thoughts in TCM diagnosis and treatment of hypothyroidism.

Assisting Yang academic thoughts; Hypothyroidism; Theoretical discussion

云南省中醫(yī)醫(yī)院院級科研項目——吳氏扶陽學術(shù)思想在診療甲狀腺功能減退癥的理論探討與臨床研究(編號：2014FY010)；云南吳佩衡扶陽學術(shù)流派傳承工作室(編號：LP0125056)

馬迪(1979.10—)，女，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)，E-mail：11481104@qq.com

吳生元(1937.03—)，男，主任醫(yī)師，教授，大學本科，著名中醫(yī)學家吳佩衡嫡子，云南吳佩衡扶陽學術(shù)流派主要傳承人(第二代傳承人)，國家第二批、第五批名老中醫(yī)師帶徒指導老師，云南省名中醫(yī)，云南中醫(yī)學院教授，曾擔任云南省中醫(yī)醫(yī)院院長，中國中醫(yī)藥學會理事、云南中醫(yī)藥學會副會長兼內(nèi)科專業(yè)委員會主任委員、云南省新藥評委會副主任，研究方向：風濕痹癥、脾胃疾病、高血壓等疾病及內(nèi)科疑難雜病，E-mail：WSY370331@126.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.009