董 昆，董淳強(qiáng)，楊體泉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，廣西 南寧 530021)

膽道閉鎖腹腔鏡手術(shù)的研究進(jìn)展

董 昆，董淳強(qiáng)，楊體泉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，廣西 南寧 530021)

Kasai肝門空腸吻合術(shù)是治療膽道閉鎖的經(jīng)典術(shù)式，隨著小兒外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡Kasai手術(shù)成為一個(gè)新的研究熱點(diǎn)，因?yàn)镵asai手術(shù)的局部解剖操作直接影響術(shù)后的療效，對(duì)于膽道閉鎖的腔鏡手術(shù)仍然處于觀望和爭(zhēng)論之中。本文通過(guò)對(duì)現(xiàn)有腹腔鏡膽道閉鎖手術(shù)文獻(xiàn)的總結(jié)，從腔鏡手術(shù)的暴露、分離、止血、吻合、療效等幾方面進(jìn)行分析，為膽道閉鎖微創(chuàng)手術(shù)的研究提供參考。

膽道閉鎖；腹腔鏡；肝門腸吻合術(shù)

膽道閉鎖是一種漸進(jìn)性、炎癥性的膽道纖維化疾病，其發(fā)病率為1/15000～1/9000[1]，若不能得到及時(shí)有效治療，患兒多在1年左右因肝硬化肝功能衰竭而死亡。1959年Kasai首次報(bào)道肝門空腸吻合術(shù)(Kasai術(shù))，使不可治愈型的膽道閉鎖患兒中1/3可以通過(guò)自體肝生存，并延長(zhǎng)了部分患兒的生存時(shí)間得以接受肝移植手術(shù)，該術(shù)式成為膽道閉鎖經(jīng)典的首選治療方法。在開放手術(shù)發(fā)展成熟的基礎(chǔ)上，各兒童中心逐漸嘗試腹腔鏡Kasai手術(shù)，2002年Estevse報(bào)道第1例腹腔鏡Kasai手術(shù)[2]，之后每年都有小樣本的病例報(bào)道，但是由于腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、術(shù)后療效不確定使腹腔鏡Kasai手術(shù)很難被接受，甚至2007年國(guó)際小兒內(nèi)鏡協(xié)會(huì)曾經(jīng)禁止進(jìn)行腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)應(yīng)用于膽道閉鎖患兒[3]。近幾年小兒腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，不少中心仍然沒有放棄腹腔鏡膽道閉鎖手術(shù)而且獲得理想的手術(shù)療效。本文將各研究中的手術(shù)操作和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行橫向的歸納總結(jié)。

1 腹腔鏡Kasai手術(shù)的操作改進(jìn)

1.1 體位和暴露 平臥位是標(biāo)準(zhǔn)體位，根據(jù)術(shù)中情況可以適當(dāng)調(diào)至適當(dāng)?shù)念^高腳低體位?？梢詫⒒純褐糜诖参?，術(shù)者站在床尾操作，可以減少操作疲勞，提高穩(wěn)定性[4]。第1個(gè)穿刺器常采用肚臍部開放置入的方法，小腸側(cè)側(cè)吻合時(shí)也需要延長(zhǎng)此臍部切口，之后兩個(gè)穿刺器分別位于第1個(gè)穿刺器的左右，第二助手可以通過(guò)第4個(gè)穿刺器進(jìn)行輔助操作[5]。暴露是肝門精細(xì)解剖的基礎(chǔ)，Nathanson牽引器可以輔助肝前緣的抬起[6，7]，但是通過(guò)皮牽引的懸吊線牽引的應(yīng)用更加廣泛，而且簡(jiǎn)便，一般牽引于肝圓韌帶[8]，可以多次牽引，或者通過(guò)助手分離鉗牽引肝門部的動(dòng)靜脈，利于肝門部纖維塊下緣的暴露和分離，方葉的懸吊牽引對(duì)于肝門部的暴露更加直接有效[9]。CO2氣腹壓力維持在8 mmHg，可酌情短暫提升至10 mmHg，流速0.5～1.0 L/min[10]。CO2氣體在手術(shù)過(guò)程中可能影響肝細(xì)胞的功能，Kos等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)氣腹影響肝臟灌注而形成肝細(xì)胞損壞，但是在臨床研究中，即使腹腔鏡手術(shù)中PaCO2(50 mmHg)高于開放組(40.7 mmHg)，術(shù)后兩組肝功能的差異卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。

1.2 肝門部解剖、纖維板裁剪和止血 早期腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)在于不能像開放手術(shù)操作一樣進(jìn)行穩(wěn)定的分離和精準(zhǔn)有效地按壓止血，而難以控制的止血可能影響術(shù)者對(duì)微膽管的保護(hù)，這也是腹腔鏡Kasai手術(shù)摒棄者提出的首要問(wèn)題。根據(jù)開放手術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)中減少電凝對(duì)肝門部微膽管的灼傷是手術(shù)獲得有效膽汁引流的根本保證，在腹腔鏡中這一原則也貫徹始終。通過(guò)精細(xì)的鈍性分離、組織剪刀銳性分離，減少電灼的使用，血管結(jié)扎系統(tǒng)(Ligsure)在門靜脈分支離斷和肝門部纖維塊邊緣分離時(shí)的應(yīng)用也可以減少電凝鉤對(duì)膽管的破壞[2]。甚至可以僅用剪刀銳性分離，完全不用電刀和超聲刀，防止微小膽管的損傷[8]。對(duì)于纖維板的裁剪，有的是緊貼肝被膜表面[12]，有的是按照開放手術(shù)進(jìn)行纖維板擴(kuò)大切除，擴(kuò)大切除的范圍是左側(cè)通過(guò)解剖肝圓韌帶后方的門靜脈左支或肝左動(dòng)脈分支入肝處，右側(cè)在門靜脈右支或肝右動(dòng)脈入肝處，下界通過(guò)離斷門靜脈進(jìn)入尾狀葉的分支后達(dá)到第4與第1肝段的交界面。完全切除病變的膽道纖維板和周圍的結(jié)締組織，在肝被膜表面的間隙中進(jìn)行，但是“擴(kuò)大切除纖維板法”需要將腸管深縫肝組織，這樣可能導(dǎo)致肝被膜下潛行的膽管損傷，Yamataka等對(duì)肝門部分離后的圓錐狀纖維塊橫斷進(jìn)行改進(jìn)，將切面深度略高于“擴(kuò)大切除纖維板”術(shù)式的深度，保留周邊少量纖維板和結(jié)締組織。Arva等發(fā)現(xiàn)當(dāng)纖維板炎癥趨于穩(wěn)定后肝生存時(shí)間延長(zhǎng)，說(shuō)明保留纖維板在后期不會(huì)由于炎癥進(jìn)展導(dǎo)致微膽管再次閉塞，保留的結(jié)締組織可以用于縫合，避免了肝表面無(wú)組織縫合的尷尬，其目的是不需要牽開動(dòng)、靜脈，而且減少吻合面積，降低手術(shù)難度，同樣可以獲得很好膽汁排泄。纖維板裁剪后的止血是肝門部解剖的另一個(gè)難點(diǎn)，增加腔鏡紗布按壓時(shí)間、腎上腺素鹽水按壓可以解決絕大多數(shù)的肝門部滲血，因?yàn)槟I上腺素鹽水可以選擇性地刺激血管壁收縮而不會(huì)封閉膽管[13]，不能為了完成腹腔鏡手術(shù)而冒著閉塞膽管的風(fēng)險(xiǎn)使用電凝對(duì)肝門部進(jìn)行止血。年齡和病例的選擇也十分重要，對(duì)于>90 d的大齡患兒，由于肝臟增生嚴(yán)重，往往出現(xiàn)嚴(yán)重的肝門部?jī)?nèi)陷并被周圍突出的增生肝葉包裹，難以達(dá)到良好的暴露，其次肝硬化嚴(yán)重的患兒，肝門部周圍側(cè)支循環(huán)豐富，容易出血而且難以止血，很難獲得合適的肝纖維板斷面[9]。

1.3 肝腸Roux-en-Y吻合 由于嬰兒腹壁彈性大、腸系膜相對(duì)松弛，從臍部延長(zhǎng)切口將小腸拖出進(jìn)行切口外的吻合簡(jiǎn)便而安全，成為小腸側(cè)側(cè)吻合的常規(guī)路入途徑，可以通過(guò)器械吻合提高吻合效率[14]。膽汁襻的長(zhǎng)度仍有爭(zhēng)議，傳統(tǒng)的長(zhǎng)度為35～40 cm[7，13，15]，理由是膽汁襻的長(zhǎng)度足夠長(zhǎng)，確保不會(huì)因腸襻過(guò)短而造成返流而引起術(shù)后膽管炎，因?yàn)槟懝苎椎陌l(fā)作，直接影響患兒的預(yù)后，也有不少學(xué)者認(rèn)為由于小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期，用過(guò)長(zhǎng)的小腸重建膽道浪費(fèi)小腸組織，而且可能在腹腔鏡觀察不細(xì)致情況下導(dǎo)致腸管的扭轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)對(duì)照分析較短的腸管沒有引起返流率的增加，所以保留8～15 cm的膽汁襻[2，16]。肝門空腸吻合是影響術(shù)后膽汁排泄的又一個(gè)重要因素。因?yàn)楦伍T部裁剪后沒有足夠的組織供縫線附著，是腔鏡吻合的一個(gè)難點(diǎn)。在經(jīng)典的開放Kasai手術(shù)中，已經(jīng)提到了對(duì)肝門部淺縫的要求，特別是在2、10點(diǎn)鐘正常膽管所應(yīng)存在的位置，既要保證縫合不出現(xiàn)吻合口瘺，又不能深入肝實(shí)質(zhì)而損傷可能潛在的微膽管[6，17，18]。而在實(shí)際操作時(shí)因?yàn)楦闻K炎癥、腫脹，容易在縫合時(shí)撕裂被膜組織，要注意操作的穩(wěn)定性和流暢性，縫合吻合口腸管一側(cè)時(shí)避免過(guò)厚，防止腸管內(nèi)翻導(dǎo)致吻合口狹窄遮蓋斷面滲出膽汁[9]。

1.4 術(shù)后的治療 基于膽道閉鎖是免疫炎癥病變的病理改變，絕大多數(shù)中心除了熊去氧膽酸、抗生素、護(hù)肝藥、靜脈營(yíng)養(yǎng)、輸血支持等應(yīng)用以外，更注重激素沖擊治療，與開放手術(shù)相同，一般為4 mg/(kg·d)[15]，每3 d遞減或者應(yīng)用1 w后減量。

2 手術(shù)療效

腹腔鏡手術(shù)爭(zhēng)議的最大焦點(diǎn)在于各中心獲得手術(shù)療效的差異性和高難度技術(shù)的重復(fù)性。在2002年Esteves報(bào)道腹腔鏡Kasai手術(shù)之后，不斷有小樣本病例的報(bào)道，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)具有一定的可行性，2007年Dutta等回顧了10例病例，認(rèn)為療效與開放手術(shù)沒有差異[19]；2010年，Liem報(bào)道認(rèn)為改良腹腔鏡Kasai方法可以獲得一個(gè)較好的手術(shù)療效[12]，獲得60%的生存率。腹腔鏡的創(chuàng)傷小的特點(diǎn)是首選腹腔鏡治療的原因之一，腹腔鏡膽道探查在膽道閉鎖中的應(yīng)用已經(jīng)獲得肯定[20]，腹腔鏡手術(shù)的操作是否有利于減少肝移植分離粘連的難度這一優(yōu)勢(shì)仍有爭(zhēng)議[21]，順天堂大學(xué)的移植團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)肝移植時(shí)腹腔鏡Kasai術(shù)后的患兒肝臟周圍粘連程度明顯低于開放手術(shù)，而香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院分院統(tǒng)計(jì)經(jīng)過(guò)開放或腔鏡Kasai手術(shù)的患兒進(jìn)行肝移植的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著重復(fù)性手術(shù)的增加，質(zhì)疑也逐漸增加，香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院回顧分析1996～2005年的膽道閉鎖72例肝移植病例，統(tǒng)計(jì)了早期退黃失敗率，腹腔鏡手術(shù)為66.6%高于開放手術(shù)為38.5%[22]。歐洲小兒內(nèi)鏡協(xié)會(huì)對(duì)腹腔鏡Kasai手術(shù)進(jìn)行前瞻性研究，在進(jìn)行12例手術(shù)后因治療效果極差便終止了這一計(jì)劃，腹腔鏡手術(shù)后6個(gè)月和2年無(wú)黃疸自體肝生存率僅為2%和1%，明顯低于開放手術(shù)病例[3]。近幾年仍有幾個(gè)中心認(rèn)為腹腔鏡Kasai手術(shù)具有可行性，并開展了持續(xù)的研究。2013年李龍等通過(guò)前瞻性研究比較了開放手術(shù)與腹腔鏡kasai手術(shù)治療Ⅲ型膽道閉鎖的療效，腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組(P< 0.05)，腔鏡組出血量少于開放組(P< 0.05)，腔鏡組進(jìn)食時(shí)間較開放組早(P< 0.05)，而退黃率(腔鏡組43.18%，開放組51.06%)、住院時(shí)間、病死率、膽管炎發(fā)生率、術(shù)后肝功能等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是腹腔鏡Kasai技術(shù)不成熟，對(duì)于膽道閉鎖病例要慎重選擇腹腔鏡方法。日本順天堂大學(xué)醫(yī)學(xué)中心支持腹腔鏡Kasai手術(shù)，將傳統(tǒng)手術(shù)、改良Kasai手術(shù)和腹腔鏡Kasai 手術(shù)進(jìn)行分組對(duì)比黃疸清除率分別為46.2%、81.8%和100%，肝移植率為76.9%、19.2%和16.7%[17]。深圳兒童醫(yī)院報(bào)道25例腹腔鏡Kasai手術(shù)，退黃率56%[15]。我中心對(duì)14例腹腔鏡膽道閉鎖的初步研究獲得術(shù)后早期85.7%的退黃率(血清總膽紅素<20 μmol/L)[9]。

腹腔鏡Kasai手術(shù)需要術(shù)者豐富的開放Kasai手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，經(jīng)過(guò)10例左右手術(shù)時(shí)間可以減少約50%左右[15]，膽道閉鎖的手術(shù)治療具有一定特殊性，不能在術(shù)后短期內(nèi)看到治療效果，而且膽道閉鎖的療效并不是由手術(shù)一個(gè)因素造成的，與患兒疾病個(gè)體差異、手術(shù)中分離吻合的每一個(gè)細(xì)節(jié)、術(shù)后的治療和膽管炎的防治有著密切的關(guān)系，膽道閉鎖的術(shù)者不僅要重視手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)，還要注意整個(gè)圍手術(shù)期的處理，腹腔鏡是只是一種手術(shù)手段，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)不算是一種手術(shù)術(shù)式的革新，其基本原則是要保證手術(shù)療效的前提下，給患者帶來(lái)更小的創(chuàng)傷和美觀的切口，理論上通過(guò)技術(shù)方法改進(jìn)、特殊器械的輔助，腹腔鏡下的切除與重建手術(shù)可以達(dá)到開放手術(shù)相同的操作質(zhì)量，所以腹腔鏡膽道閉鎖仍然是一個(gè)可以進(jìn)行嘗試和研究的方向。

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廣西衛(wèi)生廳計(jì)劃課題(編號(hào)：桂衛(wèi)Z2011331)

楊體泉，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)會(huì)全國(guó)委員，廣西小兒外科學(xué)會(huì)主任委員。研究方向：膽道閉鎖診斷和治療模式的建立。

R657.4；R726

A

1672-6170(2016)04-0023-03

2016-06-01；

2016-06-05)