陜西省人民醫(yī)院骨科病院(西安710068)

易 智 劉時(shí)璋 史紀(jì)元 姬 樂 凌 鳴

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關(guān)節(jié)鏡下愛惜邦縫線固定治療脛骨髁間棘骨折16例

陜西省人民醫(yī)院骨科病院(西安710068)

易 智 劉時(shí)璋 史紀(jì)元 姬 樂 凌 鳴

目的:探討關(guān)節(jié)鏡下愛惜邦縫線固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折的手術(shù)療效。方法:收集脛骨髁間棘撕脫骨折患者16例，采用關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位，愛惜邦縫線經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨道穿入，于前交叉韌帶止點(diǎn)圍繞脛骨髁間棘撕脫骨折塊交叉捆扎固定。術(shù)后進(jìn)行隨訪觀察，判定骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分。結(jié)果:隨訪病例16例，隨訪時(shí)間6～22個(gè)月，平均12.3個(gè)月。所有患者骨折全部愈合，膝關(guān)節(jié)無不穩(wěn)癥狀，術(shù)后參照Lysholm評(píng)分90～100分，平均95.2分。結(jié)論:關(guān)節(jié)鏡下愛惜邦縫線固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢固，愈合良好，避免再次取內(nèi)固定物手術(shù)損傷，并可早期功能鍛練。

脛骨髁間棘撕脫骨折是前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)損傷的一個(gè)類型，約占前交叉韌帶損傷的14%，而前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)主要的向前穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)[1]，其損傷后患者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)并逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、打軟、關(guān)節(jié)交鎖、股四頭肌萎縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等癥狀。隨著戶外運(yùn)動(dòng)和健身的增多，該骨折的發(fā)生率有逐漸升高的趨勢(shì)，對(duì)于Meyers和MeKeever分型及Zaricznyj 分型主張進(jìn)行手術(shù)治療的是II 、III型的骨折，常用的方法有縫線、螺釘、鋼絲、帶線錨釘，后者手術(shù)損傷較大，且需再次行手術(shù)取內(nèi)固定物，或遺留金屬物在體內(nèi)。筆者自2010年1月至2013年12月采用關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位，愛惜邦縫線固定治療該類損傷16例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組脛骨髁間棘撕脫骨折16例，男10例，女6例，年齡17～45歲，平均32.8歲；新鮮骨折10例，陳舊骨折6例；臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，積血和膝活動(dòng)受限，ADT試驗(yàn)陽(yáng)性，Lachman征陽(yáng)性。傷后至手術(shù)時(shí)間7～65 d，平均23 d。按照Meyers-Mckeever脛骨髁間棘骨折分型方法, II型6例，III型8例，Ⅳ型2例。7例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，3例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。鏡下見:16例均符合脛骨髁間棘撕脫骨折，前交叉韌帶呈松弛狀。

2 手術(shù)方法 采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)中使用下肢止血帶。患膝平臥位，屈膝80°大腿及足底托架制動(dòng)，按關(guān)節(jié)鏡常規(guī)膝內(nèi)下外下入路置入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械。首先進(jìn)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)腔探查清理，用刨削器清理髕上囊，關(guān)節(jié)內(nèi)髁間窩的積血、積液及增生滑膜等組織，了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折情況，明確是否有合并損傷。處理合并傷后，清除骨折端嵌入組織并使斷面新鮮化，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)行縱行小切口，長(zhǎng)約1～2 cm，分離組織達(dá)脛骨骨面。鏡下用探鉤將撕脫骨塊復(fù)位，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路置入前交叉韌帶重建止點(diǎn)定位器，用直徑2 mm克氏針在定位器的輔助下從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向脛骨髁間棘韌帶止點(diǎn)內(nèi)側(cè)近骨折處的骨面鉆入前后兩骨道，兩骨道關(guān)節(jié)外口相距約1 cm，將一根5號(hào)愛惜邦縫線經(jīng)硬膜外針外鞘送入內(nèi)側(cè)較后側(cè)骨道關(guān)節(jié)面出口，使用肩關(guān)節(jié)鏡Penetrating Grasper過線器將縫線從前交叉韌帶后方穿出，繞過前交叉韌帶前方后，使用肩關(guān)節(jié)Spectrum Ⅱ 縫合鉤將線從內(nèi)前側(cè)骨道穿出。同法，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路置入前交叉韌帶重建止點(diǎn)定位器，用直徑2 mm克氏針在定位器的輔助下從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向脛骨髁間前棘韌帶止點(diǎn)外側(cè)近骨折處的骨面鉆入前后兩骨道，兩骨道關(guān)節(jié)外口相距約1cm，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)處避開之前的兩個(gè)骨道開口，將第二根5號(hào)愛惜邦縫線經(jīng)硬膜外針外鞘送入外側(cè)較后側(cè)骨道關(guān)節(jié)面出口，使用肩關(guān)節(jié)鏡Penetrating Grasper過線器將縫線從前交叉韌帶后方穿出，繞過前交叉韌帶前方后，使用肩關(guān)節(jié)Spectrum Ⅱ 縫合鉤將線從外前側(cè)骨道穿出。逐漸拉緊四個(gè)線頭，鏡下觀察骨折塊帶前交叉韌帶止點(diǎn)逐漸復(fù)位，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面分別打結(jié)固定。鏡下再次觀察骨折塊穩(wěn)定性，前交叉韌帶張力情況及屈伸膝關(guān)節(jié)復(fù)位的前交叉韌帶止點(diǎn)是否撞擊髁間窩。關(guān)節(jié)腔放置引流管，關(guān)閉切口，加壓包扎術(shù)區(qū)，支具外固定。

3 術(shù)后處理 術(shù)后行患肢制動(dòng)、冰敷，術(shù)后24h內(nèi)撥除引流管。術(shù)后1周內(nèi)每日打開支具行主動(dòng)伸屈膝活動(dòng)3～5次，角度0°～45°，床上進(jìn)行患肢股四頭肌主動(dòng)鍛煉。術(shù)后2～5周開始在支具保護(hù)下平地扶拐非負(fù)重活動(dòng)，6～12周逐漸去除支具進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，直至完全負(fù)重活動(dòng)。

結(jié) 果

16例獲隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間6～22個(gè)月，平均12.3個(gè)月。手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合,未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染、小腿骨筋膜室綜合征、下肢血栓、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。住院時(shí)間7～14 d，平均10 d,X線片檢查,骨折復(fù)位滿意,愈合良好。膝關(guān)節(jié)Lachman和ADT試驗(yàn)無異常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。術(shù)后參照Lysholm評(píng)分90～100 分,平均95.2分。

討 論

膝前交叉韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷后患者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)并逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、打軟、關(guān)節(jié)交鎖、股四頭肌萎縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等癥狀。脛骨髁間棘骨折的分型目前多采用Meyers-Mckeever分型及Zaricanyi分型，此分型主要明確骨折塊的移位情況，對(duì)于Ⅰ型骨折大部分醫(yī)生主張保守治療，Ⅱ型骨折治療方案有所分歧，保守及手術(shù)觀點(diǎn)各占一半左右[2]?？紤]到膝關(guān)節(jié)經(jīng)過的旋轉(zhuǎn)伸屈暴力作用是一個(gè)比較復(fù)雜的過程，骨折塊間隙可能嵌入周圍組織或半月板，但是影像學(xué)資料對(duì)此顯示不佳。本組病例Ⅱ型患者經(jīng)手術(shù)治療過程中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查清理關(guān)節(jié)腔時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板前角、1例出現(xiàn)周圍滑膜組織嵌入骨折塊縫隙，如不處理，會(huì)使復(fù)位不滿意或骨折愈合不良，影響康復(fù)后膝關(guān)節(jié)正常功能發(fā)揮，故筆者認(rèn)為Ⅱ型骨折應(yīng)像III型骨折一樣手術(shù)治療。

由于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，開放手術(shù)治療此類骨折因創(chuàng)傷較大而逐漸被淘汰，在關(guān)節(jié)鏡下行脛骨髁間棘撕脫骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)材料和方法很多，例如絲線(可吸收或不可吸收)、鋼絲、螺釘(空心或可吸收)、帶線錨釘?shù)?，各有?yōu)缺點(diǎn)。鋼絲固定比較穩(wěn)定，但容易切割骨塊和韌帶，鋼絲的硬度增加手術(shù)操作難度，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)壞境造成一定影響，需二次手術(shù)取出[3]?？晌章葆斠虿馁|(zhì)的問題，直徑較大，強(qiáng)度及把持力較低，斷釘較多[4]。螺釘常應(yīng)用在較大的骨折塊上，較小的或粉碎的骨折塊不適合使用，需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。帶線錨釘可進(jìn)行三點(diǎn)固定，較為牢固，但遺留金屬在體內(nèi)，且價(jià)格昂貴，對(duì)骨質(zhì)要求高，骨質(zhì)疏松患者有脫釘拔出的現(xiàn)象[5]。愛惜邦縫線是人工合成多股編織縫線，5號(hào)線有較好的強(qiáng)度和較弱的剛度，足以勝任骨折的固定，對(duì)骨折的愈合壞境無不良影響[6]。對(duì)較小的或粉碎的骨折塊依然可以穩(wěn)定固定。

結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)肩袖縫合的經(jīng)驗(yàn)及器械，考慮到以前鋼絲和絲線固定骨塊使用的兩點(diǎn)固定方法[7]，對(duì)固定位置選擇點(diǎn)要求較高，且容易出現(xiàn)骨塊抬頭或后仰的現(xiàn)象，在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生微動(dòng)，影響愈合。本方法采用雙線四骨道，利用交叉韌帶定位器精確定位，絲線的韌性降低手術(shù)操作難度，雙線交叉擠壓固定可利用四個(gè)骨道點(diǎn)及纏繞前交叉韌帶止點(diǎn)的交叉擠壓縫線形成一個(gè)雙V形左右交叉形的網(wǎng)狀固定面，將骨折塊牢固固定，增加了內(nèi)固定物對(duì)骨折塊的施壓面積，防止骨折塊因受力不均而出現(xiàn)的抬頭或后仰的現(xiàn)象及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的微動(dòng)，避免了切割韌帶及骨塊，給骨折愈合提供了良好的穩(wěn)定性[8]。本手術(shù)費(fèi)用低，不需二次手術(shù)，減輕了病患的痛苦、費(fèi)用，避免了再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)是學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，要具有較高的膝肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)，需要膝交叉韌帶重建器械和肩關(guān)節(jié)鏡器械來配合完成手術(shù)。

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(收稿：2016-03-20)

脛骨 骨折 骨折固定術(shù)，內(nèi) 關(guān)節(jié)鏡檢查

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.029