210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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125I放射性粒子植入治療前列腺癌的現(xiàn)狀及輻射防護(hù)研究進(jìn)展

劉帥綜述陳慶麗審校

210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

關(guān)鍵詞：125I粒子；前列腺癌；放射防護(hù)

歐美男性最常見的惡性腫瘤是前列腺癌，其發(fā)病率和年齡呈正相關(guān)關(guān)系，是美國男性腫瘤第二位死亡原因[1-2]。隨著我國逐步老齡化，人民在飲食結(jié)構(gòu)和生活方式上發(fā)生改變，我國前列腺癌的發(fā)病率也不斷升高[3]。前列腺癌的治療方法很多，根治性前列腺切除手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方式，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，外放射治療、近距離放射治療與前列腺切除手術(shù)一樣，都是治療局限性前列腺癌有效的方法，聯(lián)合內(nèi)分泌治療尤為適合中高?；颊遊4]。臨床研究使用米托蒽醌聯(lián)合潑尼松治療激素抵抗性前列腺癌，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，與對照組無差異，還是具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率[5]。臨床也有使用中醫(yī)藥參芪扶正注射液聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療放棄去勢手術(shù)的前列腺癌，具有一定的療效[6]。前列腺癌放射性粒子植入術(shù)是一種近距離內(nèi)放療方法，具有對周圍正常組織損傷小、并發(fā)癥少[7-8]、痛苦輕、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用近距離125I粒子置入聯(lián)合間歇性內(nèi)分泌治療是治療局限性前列腺癌的有效方法，研究表明該方法可以增加治療的有效率，同時(shí)提高無事件生存率和總生存率[9]。但由于125I粒子具有放射性，粒子在植入術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都會給醫(yī)護(hù)人員和周圍人群帶來一定的輻射?；颊?、家屬及醫(yī)護(hù)人員對于125I粒子存在的潛在輻射危險(xiǎn)性還不夠重視，這是臨床工作者應(yīng)該關(guān)注的問題。為提高患者的生活質(zhì)量，保障自身及他人的安全，現(xiàn)將125I粒子植入治療前列腺癌輻射防護(hù)的相關(guān)研究現(xiàn)狀綜述如下。

1125I放射性粒子植入治療的原理

前列腺癌放射性粒子植入治療又稱近距離放射治療，是將放射性微粒直接植入前列腺內(nèi)從而近距離殺死癌細(xì)胞，而對周圍正常組織影響較小的一種放射療法。125I放射性粒子是一種人工合成的同位素，是低劑量率的單一微型放射源，其半衰期為60 d[10]，125I粒子釋放能量為27.4~31.4 KeV的X射線及35.5 KeV的γ射線，有效殺傷半徑為1.7 cm2。125I粒子組織間植入后，能夠持續(xù)不斷地釋放低劑量的射線，從而使腫瘤細(xì)胞的脫氧核糖核酸(DNA)分子單、雙鏈斷裂，產(chǎn)生氧自由基，能夠殺滅腫瘤組織細(xì)胞無節(jié)制的增殖[11]，進(jìn)一步抑制腫瘤細(xì)胞的生長。

2125I放射性粒子植入治療前列腺癌的現(xiàn)狀

在20世紀(jì)70年代早期，美國紐約紀(jì)念醫(yī)院的Whitmore醫(yī)師開創(chuàng)了通過恥骨后組織間植入治療前列腺癌的先例[12]。在1983年，Holm等[13]首先提出了使用超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰125I粒子植入來治療前列腺癌，這為現(xiàn)代前列腺癌粒子植入的治療奠定了基礎(chǔ)。在美國，經(jīng)會陰超聲引導(dǎo)治療前列腺癌在臨床上非常普及，是治療前列腺癌的重要手段之一。全球每年大約有5萬例以上的前列腺癌患者使用該治療方式，且人數(shù)還在增加[14]。125I粒子種植治療前列腺癌手術(shù)可以在門診進(jìn)行操作，該手術(shù)能夠減少患者的痛苦，且手術(shù)的創(chuàng)傷小，對患者的生理功能影響較小，出現(xiàn)尿失禁和陽痿的概率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)治療[15]。2001年11月，北京大學(xué)第三醫(yī)院教授王俊杰在我國進(jìn)行了第1例前列腺癌放射性粒子植入術(shù)。近幾年來，由于我國研制放射性粒子的技術(shù)不斷成熟和完善以及粒子植入具有術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，放射性粒子植入治療前列腺癌技術(shù)在我國也迅速地開展起來。

3監(jiān)測125I粒子植入的并發(fā)癥

粒子植入的并發(fā)癥包括短期和長期并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)在直腸損傷、尿道狹窄和性功能3個(gè)方面。短期并發(fā)癥與穿刺創(chuàng)傷及急性放射性損傷有關(guān)，術(shù)后早期尿路刺激癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、尿無力、排尿不盡和夜尿增多等，但大多數(shù)患者6～12個(gè)月會逐漸恢復(fù)正常。1年后發(fā)生的長期并發(fā)癥以慢性尿潴留常見，與術(shù)前前列腺體積增大及殘余尿量>2000 ml有關(guān)。使用ɑ受體阻滯劑可以降低尿潴留的發(fā)生率。長期并發(fā)癥以直腸炎為主，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)的增多，出現(xiàn)里急后重等直腸刺激癥狀，或者出現(xiàn)輕度的黏液血便，常為自限性，對癥處理即可。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)尿道潰瘍甚至尿道直腸瘺，但非常罕見[16]。

4125I放射性粒子植入的輻射防護(hù)

4.1輻射防護(hù)的目的

輻射防護(hù)的目的是防止有害的非隨機(jī)性效應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)限制和降低隨機(jī)效應(yīng)的發(fā)生率，使手術(shù)能夠保證工作人員個(gè)人、公眾及他們的后代的健康與安全，同時(shí)保護(hù)環(huán)境，又要允許進(jìn)行那些可能產(chǎn)生輻射或伴隨著輻射的正當(dāng)?shù)膶?shí)踐活動(dòng)。

4.2輻射防護(hù)現(xiàn)存的安全隱患

國際原子能機(jī)構(gòu)根據(jù)放射源對人體的危害程度，將放射源分為5類，第4、5類不會對人體造成永久性損傷，125I粒子屬于第4、5類。由于125I放射性粒子具有較長的半衰期，持續(xù)照射時(shí)間長，持續(xù)釋放低劑量的射線，對周圍人群會產(chǎn)生一定的影響，因此輻射安全是許多臨床工作者及患者關(guān)注的問題。然而，一些醫(yī)院對125I放射性粒子的輻射防護(hù)未予重視，病房未配置全套防護(hù)設(shè)施。由于在短期內(nèi)，放射性粒子并不會出現(xiàn)明顯的癥狀，因此醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為放射無危害，導(dǎo)致他們不遵守操作規(guī)程[17]，忽視放射防護(hù)。在為患者做125I放射性粒子植入治療時(shí)，自我防護(hù)意識差，認(rèn)為穿防護(hù)衣后會給操作及行動(dòng)帶來不便，因此不愿意穿防護(hù)衣。未進(jìn)行定期體檢及劑量監(jiān)測。患者及家屬也不理解防護(hù)的重要性及意義。在治療過程中，存在著潛在的危險(xiǎn)，因此輻射防護(hù)的重點(diǎn)是加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的控制與管理。

4.3輻射防護(hù)的要素

4.3.1時(shí)間防護(hù)人體所受照射的累積劑量與時(shí)間成正比，因此，在照射率不變的情況下，縮短照射時(shí)間就可以減少所接受的劑量。因此醫(yī)務(wù)人員要提高操作技能和熟練程度，盡量縮短人體受照射的時(shí)間，確保人身安全，從而達(dá)到防護(hù)的目的。

4.3.2距離防護(hù)距離防護(hù)是輻射防護(hù)的一種有效的方法，輻射強(qiáng)度與距離的平方是反比變化，即離放射源的位置越遠(yuǎn)，接觸的放射線越少。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能借用鑷子等工具進(jìn)行操作，增大人體與輻射源的距離，從而達(dá)到防護(hù)的目的。

4.3.3屏蔽防護(hù)在輻射源與人體之間設(shè)置足夠厚的屏蔽材料，可降低輻射水平。因此可在患者粒子植入部位放置0.25 mm的鉛布，以減少輻射劑量，確保人身安全，達(dá)到防護(hù)的目的。

4.4防護(hù)對策

4.4.1完善輻射防護(hù)制度、相關(guān)流程在應(yīng)用125I粒子治療的同時(shí)，為保護(hù)醫(yī)護(hù)人員、家屬、患者及同病區(qū)患者的安全，醫(yī)院應(yīng)對所有涉及該治療方法的科室制定有效的預(yù)防輻射的防護(hù)措施、流程、制度，并定期加強(qiáng)電離輻射放射安全與標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，了解國內(nèi)外最新的有關(guān)放射防護(hù)的知識，以減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)危害和保障患者及公眾的安全。在實(shí)施粒子植入前，醫(yī)務(wù)人員必須告知患者進(jìn)行粒子植入的風(fēng)險(xiǎn)和防護(hù)的重要性，同時(shí)并簽署知情同意書。

4.4.2環(huán)境防護(hù)保持室內(nèi)環(huán)境溫度在22～25 ℃，空氣流通。將粒子植入的患者安排在同一個(gè)病房，囑患者不要隨意走動(dòng)，縮小患者活動(dòng)范圍，以保護(hù)其他患者。如住多人病房，患者床間距要1 m[18]以上?；颊叱鲈簳r(shí)，所住房間應(yīng)嚴(yán)格消毒，房間內(nèi)的物品應(yīng)嚴(yán)格消毒后方可帶出。

4.4.3醫(yī)護(hù)人員防護(hù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高操作技能和熟練程度，盡可能距離患者1 m以上進(jìn)行操作。在進(jìn)行近距離操作時(shí)應(yīng)穿防護(hù)衣或在患者粒子植入部位覆蓋0.25 mm的鉛布，各項(xiàng)治療應(yīng)盡可能集中進(jìn)行，盡可能減少與放射源接觸時(shí)間。相關(guān)研究[19]推薦術(shù)者在植入過程中穿戴防護(hù)鉛衣，助手及護(hù)士根據(jù)工作量適當(dāng)穿戴防護(hù)鉛衣。

4.4.4患者防護(hù)在患者施源部位覆蓋防護(hù)物品，患者可穿短褲或通過增加患者與家庭成員之間的距離來減少放射暴露的時(shí)間[20]。據(jù)Cosset[21]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，125I粒子用以治療體型肥胖的前列腺癌患者所測得的體表放射劑量比體型瘦的患者要低，因此體型瘦的患者需要延長放射防護(hù)時(shí)間。在植入125I粒子7天內(nèi)禁止性生活，1個(gè)月可恢復(fù)性生活，但建議使用安全套，防止粒子脫出導(dǎo)致輻射環(huán)境污染。

4.4.5患者家屬的防護(hù)在手術(shù)后2周是限制探視的時(shí)間。孕婦和兒童應(yīng)與手術(shù)后的患者保持2 m以上的距離[22-24]。在手術(shù)后的最初2個(gè)月要避免接近孕婦，1.5個(gè)月內(nèi)避免兒童坐在患者膝上[25]，半年后無需特殊防護(hù)[26]。

4.4.6粒子脫落的處理因粒子脫落常發(fā)生在粒子植入術(shù)后的第1天和第2天[27]，故植入術(shù)后1～3周內(nèi)應(yīng)過濾尿液，以及早發(fā)現(xiàn)脫落的粒子并及時(shí)處理，以防粒子丟失污染環(huán)境。若發(fā)現(xiàn)粒子脫落，不可用手直接觸碰，應(yīng)用鑷子夾起放入鉛罐中并記錄發(fā)現(xiàn)粒子和放入容器的時(shí)間，立即聯(lián)系醫(yī)生并交給核醫(yī)學(xué)科處理。

綜上所述，前列腺癌近幾年在我國有逐年上升的趨勢，而放射性粒子植入治療已成為前列腺癌的有效治療方法之一，由于其作用時(shí)間長、并發(fā)癥少、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被患者接受。但由于放射性粒子具有潛在的照射危險(xiǎn)性，而目前一些醫(yī)院及相關(guān)科室還沒有完善相關(guān)的防護(hù)制度，醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬對輻射防護(hù)的相關(guān)知識了解甚少。因此醫(yī)院及科室要加強(qiáng)放射防護(hù)的管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)輻射防護(hù)知識的相關(guān)學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，將相關(guān)知識告知患者及家屬，減輕心理壓力，增強(qiáng)自信，促進(jìn)康復(fù)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

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(編輯：甘艷)

(收稿日期2015-11-19修回日期 2016-02-14)

文章編號：1001-5930(2016)04-0691-03

中圖分類號：R737.25

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.055

通訊作者：陳慶麗