宋新蘭　付娟娟　胡小萍

830001 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

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新疆兒童腎母細(xì)胞瘤的臨床病理研究

宋新蘭付娟娟胡小萍

830001 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

【摘要】目的探討兒童腎母細(xì)胞瘤的臨床病理特征、免疫表型及鑒別診斷。方法回顧性分析22例兒童腎母細(xì)胞瘤(包含3例會(huì)診病例)的臨床病理資料，觀察腫瘤的組織形態(tài)學(xué)及免疫表型特點(diǎn)。結(jié)果22例兒童腎母細(xì)胞瘤年齡6個(gè)月～11歲，≤5歲者共19例(86%)，男/女比例1∶1.75，維族16例，漢族6例，維族明顯高于漢族。腫瘤最大徑4～17 cm(平均9.9 cm)。鏡下：腫瘤主要由3種成分構(gòu)成：未分化的胚芽組織、間葉成分和上皮成分，以混合型最多。免疫組化：AE1/AE3，Vimentin，WT1陽性率分別為73.7%，84.2%，89.5%；Ki-67 值為10%～90%(平均57.4%)。腫瘤伴橫紋肌及神經(jīng)內(nèi)分泌分化時(shí)Desmin(26.3%)，NSE(52.6%)陽性。結(jié)論腎母細(xì)胞瘤是兒童常見的腎原發(fā)性惡性腫瘤，腫瘤呈三相分化，免疫組化表達(dá)AE1/AE3、Vimentin、WT1、Desmin和NSE，有助于診斷和鑒別診斷。

【關(guān)鍵詞】腎母細(xì)胞瘤；診斷；免疫組織化學(xué)

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:670～673)

腎母細(xì)胞瘤是小兒最常見的原發(fā)于腎臟的惡性腫瘤，約75%的病例發(fā)生于5歲以內(nèi)，尤以2～3歲兒童居多。本文對(duì)22例兒童腎母細(xì)胞瘤的臨床病理學(xué)特點(diǎn)及免疫表型總結(jié)如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1資料與方法

1.1材料

收集我院病理科2009年1月-2014年12月收治的22例兒童腎母細(xì)胞瘤，其中3例為會(huì)診病例。

1.2方法

①收集患者的臨床資料，復(fù)習(xí)HE切片。②除3例會(huì)診病例以外，其余19例均進(jìn)行了免疫組化染色，抗體包括AE1/AE3、Vimentin、Desmin、WT1、NSE、Ki-67，免疫組化采用EnVision 二步法，抗體均購自北京中杉公司。

2結(jié)果

2.1臨床資料

22例兒童腎母細(xì)胞瘤(包含3例會(huì)診病例)，年齡6個(gè)月～11歲，平均3.2歲，年齡<2歲7例，2～5歲12例，>5歲3例，≤5歲者共19例(86%)，男性8例，女性14例，男/女比例1∶1.75，維族16例，漢族6例，左腎10例，右腎12例，臨床表現(xiàn)為腹部包塊者14例(64%)，腹痛5例(23%)，肉眼血尿6例(27%)，腹部外傷2例(9%)。除3例會(huì)診病例外，19例兒童患者均按 NWTSG(National Wilms’ Tumor Study Group，美國國家腎母細(xì)胞瘤研究組)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：Ⅰ期11例(58%)，Ⅱ期4例(21%)，Ⅲ期4例(21%)。

2.2病理檢查

2.2.1肉眼觀察腫瘤界限較清，最大徑4～17 cm(平均9.9 cm)，切面呈灰白灰紅色，質(zhì)軟，細(xì)膩，魚肉狀，可伴灶狀出血，壞死。

2.2.2鏡檢腫瘤主要由3種成分構(gòu)成：未分化的胚芽組織、間質(zhì)成分和上皮成分。①未分化胚芽組織：瘤細(xì)胞呈小圓形，胞質(zhì)極少，胞核染色質(zhì)粗糙，核仁明顯，彌漫性分布或呈巢團(tuán)狀、索條狀分布；②上皮成分：瘤細(xì)胞可呈菊形團(tuán)樣、小管狀、乳頭狀、腎小球狀及移行細(xì)胞狀排列；③間葉成分：以幼稚的黏液樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞為主，部分向纖維母細(xì)胞、平滑肌、橫紋肌及軟骨分化，分化程度差別較大，可伴玻璃樣變，鈣化，出血，壞死，含鐵血黃素沉著，黃瘤樣細(xì)胞形成。22例腎母細(xì)胞瘤以混合型最多，共有14例(63.6%)，胚芽型4例(18.2%)，間質(zhì)型3例(13.6%)，畸胎瘤型1例(4.5%)，畸胎瘤型以大量鱗狀細(xì)胞巢為主，伴角化珠形成，可見少量胚芽成分。4例脈管內(nèi)見瘤栓，3例侵犯腎竇，10例侵犯腎被膜，其中4例侵犯腎周圍脂肪組織，2例侵犯腎上腺。

2.2.3免疫組化染色19例腎母細(xì)胞瘤AE1/AE3陽性14例(73.7%)，Vimentin陽性16例(84.2%)，WT1陽性17例(89.5%)，Ki-67 值10%~90%(平均57.4%)，Desmin陽性5例(26.3%)，NSE陽性10例(52.6%)。

3討論

3.1臨床特征

腎母細(xì)胞瘤是兒童最常見的原發(fā)于腎臟的惡性腫瘤，占兒童腎腫瘤的95%以上，約75%的病例發(fā)生于5歲以前，并且3歲為發(fā)病高峰。流行病學(xué)研究表明，各種妊娠及生育特征可能與腎母細(xì)胞瘤相關(guān)，如母親孕期感染，尤其是陰道感染和呼吸道感染，早產(chǎn)，產(chǎn)程中引產(chǎn)和使用麻醉或止痛藥物[1]。腎母細(xì)胞瘤男女發(fā)病率無明顯差異，可發(fā)生于任何一側(cè)腎臟,同時(shí)或先后發(fā)生于雙腎的比例為5%~10%。腎外部位的Wilms 瘤也有見報(bào)道,包括腹膜后、口腔、骶尾部、睪丸、子宮、腹股溝管及縱膈。最常見的臨床表現(xiàn)為無癥狀的腹部包塊，其次為腹痛及肉眼血尿，尤其是在輕微外傷后的血尿。有時(shí)患兒會(huì)出現(xiàn)腹部腫塊迅速增大，貧血，高血壓，疼痛及發(fā)燒等癥狀，通常是由于腫瘤包膜下出血所致[2]。腎母細(xì)胞瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位通常是肺和肝臟，而骨，皮膚，膀胱，結(jié)直腸，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)側(cè)腎臟很少發(fā)生[3]，25%的病例在初診時(shí)已有淋巴結(jié)、肺及肝臟的轉(zhuǎn)移。本組22例兒童患者，≤5歲者占86%，以女性患者居多，臨床癥狀主要為腹部包塊者占50%。

腎母細(xì)胞瘤的發(fā)病率存在種族差異，研究顯示黑人兒童發(fā)病率明顯高于白人兒童，更容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，發(fā)病的中位年齡[(4.1±0.9)歲]也高于白人兒童[(3.2±0.4)歲]。在種族-性別分組中，黑人男孩患者的生存率最低，但兩個(gè)種族的總體生存率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。本組病例維族患者明顯多于漢族患者。

3.2組織病理學(xué)特征

典型的腎母細(xì)胞瘤由3種類型細(xì)胞組成：胚芽，間葉和上皮成分。瘤組織中如果有1種成分達(dá)到65%以上則分別稱為胚芽型、間質(zhì)型、上皮型，若3種成分均未達(dá)到65%以上，則定為混合型，根據(jù)是否存在間變細(xì)胞又可分為預(yù)后良好型和預(yù)后不良型。間變的定義是腫瘤內(nèi)存在明顯增大的多形核細(xì)胞，根據(jù)間變成分在腫瘤內(nèi)的分布特點(diǎn)分為局灶性間變和彌漫性間變。彌漫性間變是最重要的不良預(yù)后指標(biāo)，患者需要更強(qiáng)化的治療[5]。間變存在于大約5%的腎母細(xì)胞瘤中，年齡較大的患兒更常見，并且在5歲達(dá)到高峰。間變存在于所有腫瘤分期中，因此與腫瘤侵襲性不直接相關(guān)，但與腫瘤抗治療性強(qiáng)烈相關(guān)。與此相反，胚芽成分占優(yōu)勢與腫瘤顯著的侵襲性相關(guān)。當(dāng)細(xì)胞核異型，或存在異常大而深染的核，但沒有多極核分裂時(shí)，這些被認(rèn)為是從預(yù)后良好型向預(yù)后不良型(間變)進(jìn)展的潛在中間階段[6]。術(shù)前化療的腫瘤，其組織學(xué)類型的相對(duì)比例與未化療直接進(jìn)行手術(shù)切除的腫瘤不同，化療后，間質(zhì)型和上皮型腫瘤更常見，說明這些腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)較差，但是如果能被完整切除，則預(yù)后很好；而胚芽型的比例化療后降低，說明其對(duì)術(shù)前化療的反應(yīng)較好，但易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可達(dá)31%[7]?；チ鲂湍I母細(xì)胞瘤是1種特殊類型的腎母細(xì)胞瘤，具有明顯的多胚層和分化特點(diǎn)，其中大部分成分為畸胎瘤樣多種分化的細(xì)胞和組織類型，可以為脂肪組織、骨骼肌、骨、軟骨、神經(jīng)膠質(zhì)等，同時(shí)也可見少量典型腎母細(xì)胞瘤的組織成分，畸胎瘤樣成分應(yīng)占腫瘤組織的50%以上。此型腎母細(xì)胞瘤的發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)與典型腎母細(xì)胞瘤相似，但發(fā)生于雙側(cè)者多見，預(yù)后均較好。本組1例畸胎瘤型腎母細(xì)胞瘤以鱗狀細(xì)胞巢為主，可見少量胚芽成分。

3.3免疫組化特征

胚芽組織僅表現(xiàn)為灶狀的Vimentin陽性，上皮成分對(duì)角蛋白、EMA和植物血凝素以及各種基底膜抗體反應(yīng)陽性；間質(zhì)成分顯示與其形態(tài)特點(diǎn)相一致的免疫組化反應(yīng)，橫紋肌成分顯示Myogenin和Desmin陽性；神經(jīng)成分顯示NSE,GFAP和S-100陽性。本文AE1/AE3陽性14例(73.7%)，Vimentin陽性16例(84.2%)，5例Desmin陽性(26.3%)，顯示橫紋肌分化，10例NSE陽性(52.6%)，顯示神經(jīng)內(nèi)分泌分化。WT1主要是核染色，只在胚芽組織和增生的上皮組織陽性，而成熟的間質(zhì)和上皮組織陰性。細(xì)胞增殖指數(shù)高，腫瘤預(yù)后差，Ki-67大于5%時(shí)，代表腫瘤進(jìn)展，生存率降低。胚芽組織的Ki-67陽性細(xì)胞百分比為0%～42%，上皮成分為0%～53%，具有顯著性差異。胚芽組織Ki-67陽性率與臨床分期和腫瘤特異性生存率相關(guān)[8]，在Ⅲ+Ⅳ期組明顯高于Ⅰ+Ⅱ期組,瘤細(xì)胞間變越顯著，Ki-67 表達(dá)越強(qiáng)[9]。腫瘤抑制基因P53與腫瘤間變、抗治療性、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)相關(guān)，并在預(yù)后不良型呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，而在預(yù)后良好型呈局灶弱陽性表達(dá)。

3.4鑒別診斷

①先天性中胚層腎瘤：先天性中胚層腎瘤多見于<6個(gè)月的嬰幼兒，典型癥狀也是腹部包塊，鏡下主要由梭形細(xì)胞組成，而無上皮性腫瘤組織，細(xì)胞無異型性，呈節(jié)段性分布，并與正常腎組織混雜，免疫組化Vimentin陽性，不表達(dá)CK，而腎母細(xì)胞瘤則由胚芽，間質(zhì)和上皮3種細(xì)胞成分組成[10]。②神經(jīng)母細(xì)胞瘤：大部分神經(jīng)母細(xì)胞瘤為腎外腫塊，但是當(dāng)神經(jīng)母細(xì)胞瘤侵犯腎臟時(shí)，在影像學(xué)上兩者常無法區(qū)別，神經(jīng)母細(xì)胞瘤鏡下可見到菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，免疫組化兩者均可表達(dá)NSE，但腎母細(xì)胞瘤中只有具有神經(jīng)分化的間質(zhì)成分NSE陽性，而胚芽和上皮成分NSE 陰性。

此外，腎母細(xì)胞瘤依其所含成分的不同而要與相對(duì)應(yīng)之腫瘤鑒別。胚芽成分為主時(shí)需與小細(xì)胞腫瘤鑒別,如小細(xì)胞癌、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等；間質(zhì)豐富時(shí)需與相應(yīng)的肉瘤進(jìn)行鑒別，如纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤等。

3.5治療與預(yù)后

腎母細(xì)胞瘤患者的總體生存率曾經(jīng)不到30%，但目前已經(jīng)超過90%[11]，使其在兒童腫瘤治療方面成為一個(gè)重要的成功案例。這種生存率的顯著改善，部分是由于治療方法的逐漸系統(tǒng)化。手術(shù)是治療的關(guān)鍵部分，外科醫(yī)生是患者治療的中心，然而，化療和放療的補(bǔ)充和改進(jìn)對(duì)于提高患者生存率也有重要影響。臨床分期對(duì)選擇治療方案和預(yù)后十分重要，目前存在兩種分期方法，即NWTSG和SIOP，SIOP比較重視術(shù)前化療，認(rèn)為術(shù)前化療能夠縮小腫瘤體積，促使腫瘤纖維化而產(chǎn)生假包膜，使腫瘤在術(shù)中不易破潰，為完成根治性手術(shù)提供更多機(jī)會(huì)[12]。目前認(rèn)為影響腎母細(xì)胞瘤預(yù)后的主要因素包括年齡，病理分型，臨床分期，腫瘤的重量，生物學(xué)因素及遺傳學(xué)因素等。一般來說，年齡較小的患兒，尤其是年齡小于2歲者，其預(yù)后往往比年齡較大的患兒更好[13]。腫瘤重量小于550 gm，直徑小于10 cm的預(yù)后較好[14]，腫瘤殘留或破潰時(shí)，患兒生存率明顯低于腫瘤完整切除無殘留的患兒[15]。間質(zhì)型和上皮型腎母細(xì)胞瘤對(duì)術(shù)前化療的反應(yīng)較差，但是如果腫瘤能被完整切除，預(yù)后極佳；胚芽型腎母細(xì)胞瘤對(duì)術(shù)前化療的反應(yīng)較好，但比其他亞型更具侵襲性，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后更差；局灶或彌漫間變型者預(yù)后不良。腫瘤晚期患者預(yù)后明顯比早期差，Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ+Ⅴ期的4年預(yù)期總體生存率分別為100%、90.5%和78.6%。與兒童相比較，成人患者預(yù)后不佳，成人腎母細(xì)胞瘤Ⅰ和Ⅱ期以及Ⅲ期的3年生存率分別為48%、11%；兒童Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期3年生存率為74%、87%和53%[16]。復(fù)發(fā)的遺傳危險(xiǎn)因素是染色體1p,16q等位基因狀態(tài)。染色體16q雜合性缺失的患兒復(fù)發(fā)率比無染色體16q雜合性缺失的患兒高3.3倍，死亡率高12倍。染色體1p雜合性缺失的患兒復(fù)發(fā)率和死亡率均比無染色體1p雜合性缺失的患兒高3倍[17]。

總之，腎母細(xì)胞瘤患者年齡，種族，組織學(xué)分型及臨床分期與預(yù)后明顯相關(guān)，臨床手術(shù)完整切除，聯(lián)合放化療，能夠顯著提高患者生存率。

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(編輯：吳小紅)

A Clinicopathological Study of Childhood Nephroblastoma in Xinjiang

SONGXinlan,FUJuanjuan,HUXiaoping.PeoplesHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi,830001

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinicopathological and immunohistochemical features and differential diagnosis of nephroblastoma in children.MethodsThe clinicopathologic features,light microscopy and immunohistochemistry of 22 cases of nephroblastoma in children (including 3 cases for consultation cases) were reviewed.ResultsIn 22 cases of nephroblastoma in children aged from 6 months to 11 years old,19 cases (86%) were less than 5 years old,the male to female ratio was 1∶1.75,16 cases of Uygur and 6 cases of Han,the incidence of Uygur was significantly higher than Han.2 patients were adults.The maximum diameter of the tumor ranged from 4 to 17 cm (average 9.9 cm).Light microscopy:The tumor was mainly composed of 3 components:blastemal,stromal and epithelial,the mixed type of nephroblastoma was most common.Immunohistochemistry:The positive rates of AE1/AE3,Vimentin,WT1 were 73.7%,84.2%,89.5%,the value of Ki-67 was 10%to 90% (average 57.4%).Tumors with muscle and neuroendocrine differentiation were Desmin (26.3%) and NSE (52.6%) positive.ConclusionNephroblastoma in children is a common primary malignant tumor of the kidney.The tumor is three-phase differentiation,immunohistochemical expression of AE1/AE3、Vimentin、WT1、Desmin and NSE are helpful for the diagnosis and differential diagnosis.

【Key words】Nephroblastoma;Diagnosis;Immunohistochemistry

(收稿日期2015-05-21修回日期 2015-10-08)

中圖分類號(hào)：R737.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)04-0670-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.047