劉燦　潘貴春　于志謀　朱曉博　杜順杰　宋康康（北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科　北京00043；中國中醫(yī)科學院　北京00700）

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肘管綜合征誤診神經根型頸椎病9例分析

劉燦1潘貴春1于志謀1朱曉博2杜順杰1宋康康1
（1北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科北京100043；2中國中醫(yī)科學院北京100700）

摘要：目的：探討肘管綜合征的誤診原因及診療方法。方法：對誤診為神經根型頸椎病的9例肘管綜合征行手術治療，觀察術后患肢運動、感覺等癥狀恢復情況。結果：9例分別獲得隨訪3個月～2年，療效評定結果：痊愈6例，顯效2例，無效1例。結論：肘管綜合征與神經根型頸椎病的癥狀容易混淆，詳細正確的臨床查體結合病史及合理的影像學檢查，是可以避免誤診的。

關鍵詞：肘管綜合征；誤診；神經根型頸椎病

肘管綜合征又稱慢性尺神經損傷、遲發(fā)性尺神經炎、遲發(fā)性尺神經麻痹，是Feindel等1958年提出來的[1～2]，在臨床上并非少見，由于與神經根型頸椎病的癥狀相似，極易誤診，相關報道也不多。本院2010～2014年收治9例11患肘長時間被診斷為神經根型頸椎病的病例。現(xiàn)報告如下：

1　臨床資料

1.1一般資料本組男5例，女4例，年齡45～68歲，雙肘同時發(fā)病的2例，被誤診為神經根型頸椎病病程0.5～3年。初診時均有頸肩部酸痛不適，均有不同程度的患側前臂無力，前臂內側及手指麻木、脹痛、蟻走感，握力減弱，小魚際肌萎縮，環(huán)指尺側及小指皮膚感覺遲鈍。均無上肢外傷史。

1.2誤診誤治9例均有頸椎X線片或者MRI片，報告均提示頸椎不同程度退行性改變及支持頸椎病診斷的陽性病變。均無肘關節(jié)影像學資料。均按照神經根型頸椎病治療，如牽引、理療、手法按摩、頸椎局部封閉等保守治療，周期至少8周以上，除肩頸部疼痛癥狀不同程度減輕外，余癥狀均無明顯改善。1.3確診依據(jù)上述癥狀不同程度存在，肘正位和軸位像顯示，尺神經溝變淺2例，骨質增生3例，余均支持肘關節(jié)骨性關節(jié)炎病變；屈肘試驗陽性7例，Tinel’s征陽性3例，全部行肌電圖檢查，均顯示肘部以下尺神經傳導速度減慢，潛伏期延長。均排除糖尿病、酒精過量等導致的外周性神經損傷。

1.4治療方法本組均采用尺神經前移松解術，取肘內側切口，將尺神經盡量向遠端游離達10～14 cm，翻轉游離一片屈肌肌膜，固定尺神經于膜鞘內，使之在隧道內無壓迫，又有充分的空間，避免形成新的壓迫，術中檢查肘關節(jié)被動屈伸活動，術后石膏固定肘關節(jié)于90°位，2周后傷口拆線，逐步行肘關節(jié)功能鍛煉。

1.5結果本組獲隨訪3個月～2年，平均1年。8患肘（包括2例雙側患肘）于術后3個月復查時癥狀完全消失，手指感覺、運動功能正常。2患肘術后自覺手指麻木、憋脹癥狀明顯減輕，手指肌力無變化，隨訪13個月后手指感覺恢復正常，肌力大部分恢復。1患肘經隨訪2年，手指感覺、運動同術前無明顯變化。療效根據(jù)手部感覺、運動、肌力情況評價：痊愈6例，顯效2例，無效1例。

2　討論

2.1發(fā)病原因分析肘管綜合征的病因較多，總體來說最基本的病理改變是尺神經在肘管受到卡壓、牽拉、摩擦，出現(xiàn)肘部以下尺神經支配區(qū)域的運動、感覺障礙。賈志榮等[3]總結出肘管綜合征的5類常見原因：（1）弓狀韌帶增厚；（2）尺側腕屈肌二頭之間的纖維性內膜變厚；（3）肘管內骨贅、異位骨化、游離體等引起管腔狹窄；（4）占位病變如擴張的靜脈叢、神經外膜囊腫、屈肌肌內囊腫、血管瘤等；（5）尺神經與周圍組織粘連。本組病人年齡均為45歲以上的中老年，均無明顯外傷史，肘管區(qū)骨性結構不同程度的退變，經常地屈肘位工作姿勢及肘內側長期反復壓迫為其主要原因，繼發(fā)弓狀韌帶、尺肱韌帶的肥厚，神經受到牽拉、摩擦，而產生神經卡壓癥狀。

2.2誤診原因分析

2.2.1主觀原因問診、查體不詳盡，遇見主訴上肢麻痛等癥狀的就理所當然診斷為頸椎病，鑒別診斷不細致，尤其無外傷史的病人容易誤診。

2.2.2客觀原因目前臨床上神經根型頸椎病的發(fā)病率增高，頸椎影像學及查體的陽性結果普遍，均支持頸椎病的診斷，尤其是MRI檢查的普及，極大地提高了診斷頸椎病的臨床證據(jù)。當然頸椎病的診斷也是同時成立的，只是應該多加鑒別，本征獨立的病理改變應該被發(fā)現(xiàn)，尤其在以頸椎病治療一定時間后癥狀不緩解，更應該引起高度重視。

檢查選擇不當，一般都以頸椎X線片等完成診斷，而忽視肘關節(jié)影像學、上肢肌電圖等檢查，如本組病例，長期依靠頸椎影像學進行診斷、治療。

2.3體會本病的診斷，需從病史、癥狀及體征與神經根型頸椎病加以鑒別。有外傷史的肘管綜合征從詢問病史能引起重視，由于大多數(shù)無外傷史的中老年病人由退變引起，往往會忽視；其臨床主要特點為患側肌無力，沉重感，易疲勞等模糊癥狀，進一步出現(xiàn)環(huán)、小指感覺遲鈍及刺痛、手及前臂尺側脹痛，抬高患肢及屈肘的動作都會使癥狀加重，肘部Tinel’s征陽性，并有明顯的尺神經溝尺神經壓痛等。X線檢查可見尺神經溝變淺或變形、密度增高及鈣化等改變。神經電生理檢測為診斷肘管綜合征的可靠手段，可早期確診及準確定位尺神經病變部位，也建議作為本病癥的常規(guī)檢查[4～5]，王戰(zhàn)業(yè)等[6]研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查診斷肘管綜合征準確率達到95.4%，也是可以借鑒的方法。

肘管綜合征的治療傾向于短時間（<1個月）保守治療無效后及早手術，術式選擇性較大，根據(jù)不同病情，尺神經局部減壓及肘管切開減壓加尺神經前置術或者尺神經溝擴大成形術療效都是明確的[7～9]。本組病例經過我們詳細診查及手術治療后，效果理想，跟蹤回訪沒有出現(xiàn)局部神經粘連及肘管再狹窄的癥狀。綜上所述，肘管綜合征是常見病，病情比較簡單，癥狀沒有特異性，與神經根型頸椎病容易混淆，臨床查體就顯得尤為重要，結合病史及合理的影像學檢查，是完全可以也應該避免誤診的。

參考文獻

[1]Fitzgerald RH,Kaufer H,Malkani A.骨科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.1930-1936

[2]Grewal R,Varitimidis SE,Vardakas1 DG,et al.Ulnar nerve elongation and excursion in the cubital tunnel after decompression and anterior transposition[J].J Hand Surg(Br),2000,25(5):457-460

[3]賈志榮,石昕,孫相如.肘管綜合征的臨床病因學探討及神經電生理檢查[J].中華神經科雜志,2003,36(2):110-111

[4]李海囡,付明,岳園.48例肘管綜合征臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(21):16-18

[5]Le Corroller T,Bauones S,Acid S,et al.Anatomical study of the dorsal cutaneous branch of the ulnar nerve using ultrasound [J].Eur Radiol, 2013,23(8):2246-2251

[6]王戰(zhàn)業(yè),曹洪弘,夏炳蘭.超聲對腕管綜合征和肘管綜合征的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2014,16(11):736-738

[7]朱家愷,羅永湘,陳統(tǒng)一,等.現(xiàn)代周圍神經外科學[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2007.929-931

[8]胡瑞斌,魏鵬,陳宏,等.內窺鏡下肘管減壓術治療肘管綜合征體會田[J].中國醫(yī)藥科學,2011,1(8):79-80

[9]張建華,崔青,劉西斌,等.尺神經溝擴大成形尺神經松解術治療肘管綜合征[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2010,25(9):831-832

中圖分類號：R442.8

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.032

收稿日期：（2016-01-16）