張景僚，李丹丹，張海瑞，蔡俊雅

（中國(guó)人民解放軍第155中心醫(yī)院 手足外科，河南 開(kāi)封 475003）

拇指功能約占手部功能的50%，保留拇指的長(zhǎng)度是維持其良好功能的先決性條件。拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損后會(huì)喪失手功能約18%，因此拇指?jìng)『蟊M可能保留拇指的長(zhǎng)度十分重要，通常需采用皮瓣來(lái)修復(fù)缺損[1]。臨床可采用遠(yuǎn)位（腹部等）皮瓣、食指背側(cè)皮瓣、游離皮瓣等修復(fù)。2009年5月-2014年4月，我院應(yīng)用拇指背島狀皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)軟組織缺損22例，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男18例，女4例；年齡19～58歲，平均39.5歲。致傷原因：機(jī)械擠軋傷14例，硬物砸壓傷8例。右手17例，左手5例。拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損偏向橈側(cè)10例，偏向尺側(cè)7例，居中5例。所有病例均為外傷所致拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損伴骨外露，其中拇指橈側(cè)缺損較多者12例，尺側(cè)缺損較多者10例。8 h內(nèi)行急診手術(shù)15例，局部壞死清創(chuàng)換藥7～10 d后進(jìn)行皮瓣修復(fù)手術(shù)7例，均采用拇指背島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損。皮瓣切取面積 1.5 cm×2.5 cm～2.6 cm×3.2 cm。

1.2 手術(shù)方法

完善術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)禁忌證后取仰臥位，手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣囊止血帶不驅(qū)血條件下進(jìn)行。首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)和新潔爾滅反復(fù)浸泡。皮瓣設(shè)計(jì)：以拇指橈或尺側(cè)指背動(dòng)脈為蒂設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，從第1掌骨遠(yuǎn)端橈或尺側(cè)至拇指指間關(guān)節(jié)以近約0.5 cm為軸心線，依據(jù)軟組織缺損的部位來(lái)選擇橈或尺背側(cè)皮瓣蒂。遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損偏向橈側(cè)，選擇橈背側(cè)蒂皮瓣，軟組織缺損偏向尺側(cè)，選擇尺背側(cè)蒂皮瓣，若軟組織缺損位于中部，則選擇尺背側(cè)蒂皮瓣來(lái)修復(fù)。因此本組22例采用拇指橈背側(cè)蒂皮瓣10例，尺背側(cè)蒂皮瓣12例。皮瓣近端不超過(guò)鼻煙窩水平，遠(yuǎn)端不超過(guò)拇指指間關(guān)節(jié)以近0.5 cm，解剖層面位于深筋膜深層與肌層之間。先切開(kāi)皮瓣蒂部皮膚，向兩側(cè)分離約0.7 cm，再切開(kāi)皮瓣邊緣皮膚，于供區(qū)肌腱腱膜膜淺面由近向遠(yuǎn)逆行掀起皮瓣及蒂部，注意保留肌腱表面的腱周組織，蒂部寬約1.0 cm，確保拇指背側(cè)動(dòng)脈及1～2條指背靜脈包含于皮瓣蒂部，以保障皮瓣足夠的血供。松氣囊止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好后，縱行切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端與創(chuàng)面近端之間的皮膚，將皮瓣翻轉(zhuǎn)至拇指遠(yuǎn)端，明道轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面，將皮瓣與受區(qū)邊緣皮膚縫合。皮瓣下置放橡皮片引流，防止皮瓣下形成血腫壓迫皮瓣。明道應(yīng)寬松，必要時(shí)需向兩邊適當(dāng)游離皮膚后再進(jìn)行縫合，防止蒂部受壓影響皮瓣的血液循環(huán)。皮瓣供區(qū)寬度小于2.0 cm者可直接拉攏縫合，大于2.0 cm需取前臂內(nèi)側(cè)游離全厚皮片覆蓋供區(qū)。術(shù)后患肢下墊三角墊抬高，并常規(guī)行“三抗”治療。

2 結(jié)果

術(shù)后20例皮瓣全部成活，2例皮瓣遠(yuǎn)端小部分邊緣壞死，經(jīng)拆線換藥10 d后創(chuàng)面愈合，供區(qū)植皮全部成活。術(shù)后隨訪18例，失訪4例，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，皮瓣顏色與受區(qū)皮膚接近，質(zhì)地良好，耐磨性好，皮瓣無(wú)破潰，局部攣縮不明顯。按照國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)制定的感覺(jué)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：皮瓣感覺(jué)恢復(fù)至S4級(jí)14例，恢復(fù)至S3級(jí)8例。

3 討論

拇指在日常生活和勞動(dòng)中的受傷幾率較大。臨床多采用遠(yuǎn)位（腹部等）皮瓣、食指背側(cè)皮瓣、游離皮瓣等修復(fù)。由于傳統(tǒng)遠(yuǎn)位皮瓣質(zhì)地差、術(shù)后強(qiáng)迫體位患者依從性差、尚需再次去脂整形；采用食指背皮瓣涉及食指損傷大；而游離皮瓣需要較高的顯微外科技術(shù)，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高，因此手部局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移仍不失為修復(fù)此類缺損的主要方法，簡(jiǎn)單、實(shí)用、安全性高，更便于基層醫(yī)院開(kāi)展。拇指背側(cè)動(dòng)脈皮瓣最早由法國(guó)學(xué)者Bertelli于1992年報(bào)道[3]，拇指尺、橈背側(cè)皮神經(jīng)和伴行血管二者關(guān)系密切，血管出現(xiàn)率接近100%。另外，拇指背尺、橈側(cè)皮神經(jīng)的伴行血管在甲根部相互吻合，血供非?？煽縖4]。皮瓣遠(yuǎn)端蒂轉(zhuǎn)移時(shí)血供來(lái)自指間關(guān)節(jié)水平的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與指掌側(cè)動(dòng)脈分支的吻合或來(lái)自甲根血管網(wǎng)，因此，甲根未受損傷者，更適合本皮瓣。侯春林[5]則依據(jù)皮瓣位置的不同分別稱為拇指橈背側(cè)皮瓣和拇指尺背側(cè)皮瓣，分類簡(jiǎn)單。此皮瓣只需遵照“點(diǎn)、線、面”的設(shè)計(jì)原則，在肌膜淺層切取皮瓣，操作簡(jiǎn)單、切取方便、創(chuàng)傷小。如缺損位于中部，則選擇尺背側(cè)皮瓣來(lái)修復(fù)，相對(duì)于拇指橈背動(dòng)脈，拇指尺背側(cè)動(dòng)脈口徑大且出現(xiàn)率高，血供更穩(wěn)定，遠(yuǎn)期皮瓣質(zhì)量也更好[6]。雖然尺背側(cè)皮瓣供區(qū)位于虎口背側(cè)，直接閉合供區(qū)多有虎口攣縮的擔(dān)心，但由于皮瓣設(shè)計(jì)更偏于第1掌骨背側(cè)，且術(shù)后拇指外展活動(dòng)對(duì)皮瓣無(wú)影響，可早期進(jìn)行功能練習(xí)，故如皮瓣寬度小于2.0 cm，直接閉合供區(qū)對(duì)虎口影響不大，部位較橈背側(cè)蒂皮瓣稍隱蔽。但如果皮瓣寬度大于2.0 cm，供區(qū)需游離植皮避免拇指外展受限。

皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴不犧牲主要血管，創(chuàng)傷小，不影響手指血運(yùn)，對(duì)供區(qū)破壞?。虎破ぐ赅徑軈^(qū)，質(zhì)地、彈性、厚薄與受區(qū)周?chē)つw接近，外形美觀；⑶與游離皮瓣修復(fù)相比，無(wú)需吻合血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，操作簡(jiǎn)單，安全性高。缺點(diǎn)：供區(qū)在暴露部位，術(shù)后因瘢痕、植皮等影響美觀，皮瓣可切取的面積有限。

[1]黃東，張大衛(wèi)，申寬宏，等.拇指皮膚軟組織缺損的皮瓣修復(fù)[J].中華顯微外科雜志，2012，35（5）：492-493．

[2]張志新，丁健，馬南，等.足部逆行島狀皮瓣修復(fù)前足及足趾軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20(1)：85-86.

[3]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand：antomical basis and preliminary results[J].Br J Surg,1992,45(8)：586-590.

[4]芮永軍，徐建光，顧玉東.以上肢淺表皮神經(jīng)伴行血管為蒂的島狀皮瓣的解剖研究[J].中華手外科雜志，1997，13（4）：226-230.

[5]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.540．

[6]何葆華，朱唏，周吉林，等.第一掌骨背側(cè)血管蒂島狀皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2003，21(1)：44-46．