秦驥，廖亮

（蚌埠市中心醫(yī)院 骨科，安徽 蚌埠 233000 ）

Ⅰ區(qū)指伸肌腱斷裂所致錘狀指臨床較常見，手指伸肌腱斷裂引起的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形稱為錘狀指，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致手指慢性疼痛、功能障礙。閉合的、單純Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂的錘狀指大多采用保守療法，但去除外固定后仍有手指背伸受限等弊端，傳統(tǒng)手術(shù)效果也不佳[2]。我科自2012年3月-2015年2月采用鈦骨錨修復(fù)肌腱斷裂，操作容易、可靠，功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例錘狀指畸形全部為閉合性損傷，男8例，女4例，年齡18～42歲，平均36.6歲。其中食指3例，中指3例，環(huán)指4例，小指2例。急性損傷8例，陳舊性損傷4例，傷后均有典型錘狀指畸形、腫脹、壓痛，主動(dòng)背伸不能，被動(dòng)活動(dòng)正常。X線片顯示無骨折征象。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

采用指根神經(jīng)阻滯麻醉，指根部扎橡皮條止血。以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)為中心做一“S”形切口，顯露肌腱斷裂處，受限指間關(guān)節(jié)固定于輕度過伸位，用1枚直徑1.0 mm克氏針貫穿指間關(guān)節(jié)，暴露出伸肌腱斷端，予肌腱近端1.0 cm輕度游離，瘢痕組織切除。用專用手柄將鈦錨釘植入遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部，錨體尾埋在骨質(zhì)內(nèi)部，固定完成，拔出植入器，拉緊錨釘遠(yuǎn)端縫線，使錨釘穩(wěn)固地固定在骨質(zhì)中，用穿過錨釘小孔的雙針縫合線將肌腱用“編織縫合法”縫合，近端縫合至外側(cè)健，Kessler縫合法打結(jié)固定伸肌腱，再用5/0的無損傷線無張力情況下縫合肌腱斷端。止血后，直接縫合皮膚，切口無菌敷料包扎，松止血橡皮條。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后按時(shí)清潔換藥，14d拆線，4周后拔出克氏針，開始主動(dòng)屈伸指間關(guān)節(jié)，逐步功能鍛煉。采用Dargen功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)：伸指0°，屈指指端過掌橫紋；良：伸指欠伸15°，屈指指端達(dá)掌橫紋；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌橫紋2.0 cm以內(nèi)；差：伸指欠伸45°，屈指指端距掌橫紋2.0cm以上。

2 結(jié)果

本組12例術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間3～12個(gè)月，平均6.2個(gè)月。手術(shù)時(shí)間15～40 min，平均30 min。1例患者出現(xiàn)切口處皮膚少量滲出伴瘢痕形成，縫線外露，予以拆除縫線后傷口愈合，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，獲得滿意的療效。12例錘狀指畸形均得以矯正，患指外形滿意，未發(fā)生感染或肌腱再次斷裂。無皮膚瘢痕及指甲畸形和感覺障礙等手術(shù)并發(fā)癥。依據(jù)Dargan功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)9例，良2例，可1例，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

Ⅰ區(qū)指伸肌腱結(jié)構(gòu)及力學(xué)特點(diǎn)：指總伸肌腱在跨越掌指關(guān)節(jié)后形成指背腱膜，到達(dá)近節(jié)指骨背面肌腱向遠(yuǎn)端延伸的同時(shí)分為3束，即伸肌腱中間部分的中央束和兩側(cè)的側(cè)束，中間束跨越近側(cè)指間關(guān)節(jié)止于近節(jié)指骨背側(cè)及關(guān)節(jié)囊；而伸肌腱的側(cè)束接受骨間肌和蚓狀肌肌腱止點(diǎn)，斜行經(jīng)過指背外側(cè)向中節(jié)指骨背側(cè)集中，在中節(jié)指骨遠(yuǎn)端合并為終腱，跨越遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底的背側(cè)。手指伸肌腱在末節(jié)指骨止點(diǎn)附近與菲薄的關(guān)節(jié)囊結(jié)合在一起，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，突然受到屈曲方向的暴力出現(xiàn)損傷，常導(dǎo)致Ⅰ區(qū)指伸肌腱的斷裂而表現(xiàn)為錘狀指畸形，手指末節(jié)不能主動(dòng)伸直，被動(dòng)活動(dòng)正常。由于該部位肌腱纖細(xì)，縫線很容易撕脫，抗拉力很弱，血供較差，愈合欠佳，修復(fù)術(shù)后易再次出現(xiàn)斷裂或損傷肌腱的拉長，導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。

保守治療效果不佳，原因是指伸肌腱近側(cè)斷端因指伸肌牽拉有一定的回縮，使斷端間分離，斷端間雖然有瘢痕組織連接，但指伸肌腱變長松弛，遠(yuǎn)端指伸肌腱相對(duì)延長，以致患指不能完全背伸。因此，對(duì)單純Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂的錘狀指應(yīng)手術(shù)治療，無論新鮮的還是陳舊的錘狀指，手術(shù)指征皆應(yīng)放寬，只要患者愿意就應(yīng)積極采用手術(shù)方法[4，5]。

經(jīng)典的手術(shù)固定方法本身也不復(fù)雜，以細(xì)鋼絲自指骨末節(jié)基底部掌背側(cè)貫穿，將肌腱止點(diǎn)固定于基底部，鋼絲用紐扣固定于末節(jié)指腹部，對(duì)抗指伸肌腱的牽拉力，達(dá)到無張力縫合。單純的肌腱斷裂縫合外固定不能達(dá)到持續(xù)、有效的過伸拉力，導(dǎo)致術(shù)后再次出現(xiàn)錘狀指畸形或過伸無力以致手術(shù)失敗[6]。

本組應(yīng)用微型鈦骨錨釘及5/0不可吸收帶線，將鈦骨錨植入末節(jié)指骨內(nèi)，釘?shù)奈膊柯袢牍瞧べ|(zhì)內(nèi)2.0 mm左右，相當(dāng)于重新建一個(gè)新的肌腱止點(diǎn)，鈦骨錨應(yīng)斜行進(jìn)入末節(jié)指骨基底部，增加抗?fàn)坷芰ΑＳ缅^釘尾端縫線將肌腱近端縫合于指伸肌腱中節(jié)兩側(cè)外側(cè)腱上，鈦骨錨及帶線不可吸收，抗張力大，骨錨釘及帶線的強(qiáng)度可以長期維持，完全可滿足肌腱與骨的愈合，早期可起到肌腱的替代作用，不需要二次手術(shù)[7，8]，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥。手術(shù)過程操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，固定比較牢固，臨床效果切實(shí)可靠，值得手外科推廣應(yīng)用。

[1]閔廷瑜，高建軍.可吸收錨釘重建伸指肌腱止點(diǎn)斷裂的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，16(11)：1912-1915.

[2]潘勇衛(wèi)，田光磊，李淳，等.改良支具固定治療陳舊腱性錘狀指[J].中華手外科雜志，2010，(6)：328-331.

[3]陳閔昌，楊國鋒，李苗坤，等.改良伸肌腱止點(diǎn)重建治療錘狀指畸形[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，(11)：1059-1060.

[4]費(fèi)穩(wěn)杰，楊國棟.新鮮錘狀指伸指肌腱止點(diǎn)重建改良固定20例分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18(3)：343-344.

[5]曲廣宇，范寶平.手術(shù)治療新鮮無骨折錘狀指46例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，30(S1)：57-58.

[6]陳光，施海峰，芮永軍，等.改良指伸肌腱止點(diǎn)撕脫重建的修復(fù)方法[J].中華手外科雜志，2014，30(2)：98-100.

[7]方洪松，黃文澤.微型帶線錨釘治療陳舊性錘狀指的體會(huì)[J].臨床骨科雜志，2013，16(3)：348-348.

[8]劉娟，鄭懷遠(yuǎn)，翁雨雄，等.Mitek微型骨錨釘治療陳舊性錘狀指的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(1)：92-93.