孫大煒，劉曉春，吳偉熾，黃國(guó)英，祝李霖，蘭萬(wàn)利，黃東

（廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，廣東 廣州 510317）

手指末節(jié)在抓握動(dòng)作時(shí)有良好的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，同時(shí)也具有重要的美學(xué)效果，人們?cè)诓僮骰蛱剿鲿r(shí)，手指末節(jié)往往是最先接觸外界環(huán)境的部位，因此極易損傷。近年來(lái)，隨著人們對(duì)手外形審美要求的提高和顯微外科技術(shù)的發(fā)展，手指離斷后要求再植的愿望也越加強(qiáng)烈。2013年6月-2015年2月，我們對(duì)手指末節(jié)Yamano（1985）Ⅰ區(qū)分型[1]斷指再植病例，術(shù)中僅吻合動(dòng)脈，取得了滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院急診收治手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指患者，根據(jù)缺損情況和患者意愿，選擇殘端修整、皮瓣修復(fù)或指尖再造28例（36指），排除不符合再植手術(shù)指征病例、動(dòng)脈缺損或找不到可吻合動(dòng)脈的病例。本組男23例（30指，術(shù)中未找到遠(yuǎn)端靜脈10指），女5例（6指，術(shù)中未找到遠(yuǎn)端靜脈2指）；拇指4指，食指12指，中指9指，環(huán)指6指，小指5指；年齡6～48歲，平均（32±8.5）歲；均為斷面較為整齊的完全指尖離斷傷，致傷原因?yàn)槔髑懈顐?0例，撕裂傷8例。手術(shù)均由從事顯微外科工作5年以上的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

手術(shù)于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根部神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，部分病例輔助基礎(chǔ)麻醉。麻醉后常規(guī)上臂止血帶或指根部橡膠條止血，斷指遠(yuǎn)近端清創(chuàng)、消毒，以備進(jìn)一步手術(shù)操作。

手術(shù)操作：16倍顯微鏡下徹底清創(chuàng)，拔除指甲，注意避免甲床損傷。主要根據(jù)找尋動(dòng)脈情況確定再植條件，標(biāo)記0.3 mm左右指尖動(dòng)脈1～2條，神經(jīng)1～2條，若預(yù)計(jì)動(dòng)脈回縮，術(shù)后吻合口有張力，指尖截骨2.0～3.0 mm。首先用0.8 mm克氏針固定指骨，用11/0無(wú)創(chuàng)尼龍線吻合動(dòng)脈3～4針，縫合神經(jīng)2～3針。吻合時(shí)強(qiáng)調(diào)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，避免反復(fù)進(jìn)針造成血管損傷。術(shù)畢松開(kāi)止血帶見(jiàn)再植體通血良好后，用5/0無(wú)創(chuàng)尼龍線縫合傷口，創(chuàng)面用無(wú)菌敷料覆蓋，患肢石膏固定。術(shù)后常規(guī)抗凝、抗血管痙攣、抗感染治療，并注意觀察患指末梢血運(yùn)情況。對(duì)于血管危象病例，行甲床放血，必要時(shí)給予指尖縫合口拆線（指尖若無(wú)吻合處，則行“魚(yú)口”狀切口3.0 mm）放血。

2 結(jié)果

本組28例（36指），均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12月隨訪（平均8.5個(gè)月）。吻合2根動(dòng)脈23指，其中13指縫合口遠(yuǎn)端腫脹、瘀血48 d之內(nèi)緩解，全部成活（成活率100%）；吻合1根動(dòng)脈13指，其中8指遠(yuǎn)端腫脹、瘀血4～5 d緩解，3指壞死（吻合1根動(dòng)脈病例成活率76.92%，總成活率91.67%）。成活患者均對(duì)術(shù)后指尖外形滿意，兩點(diǎn)辨別覺(jué)6.0～10.0 mm，按斷指再植評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)，均為優(yōu)。

3 討論

3.1 手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指再植解剖學(xué)基礎(chǔ)

手指末節(jié)的功能與感覺(jué)的完整對(duì)手的抓、握、提、持等功能的正常發(fā)揮極為重要，以往限于技術(shù)上的困難，常僅做殘端縫合。隨著解剖學(xué)和顯微外科學(xué)的發(fā)展，目前，越來(lái)越多的學(xué)者強(qiáng)調(diào)顯微縫合神經(jīng)、血管的重要性。章偉文等[3]通過(guò)對(duì)35指新鮮標(biāo)本手指末節(jié)顯微解剖，于10倍顯微鏡下測(cè)量發(fā)現(xiàn)：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋至指腹螺紋中心動(dòng)脈直徑為0.3～0.6 mm；指背和指腹側(cè)靜脈直徑為0.3～0.6 mm；螺紋中心以遠(yuǎn)動(dòng)靜脈直徑在0.1～0.3 mm。柴益民等[4]通過(guò)100例手指標(biāo)本分組行乳膠灌注顯微解剖法、斷層解剖法以及明膠-氧化鉛灌注加X(jué)線攝片法發(fā)現(xiàn)甲根水平通?？梢哉业?～3條管徑為0.2～0.5 mm的指掌側(cè)淺靜脈。該團(tuán)隊(duì)在后續(xù)的研究中[5]認(rèn)為0.3 mm直徑以上的指尖微靜脈在甲根水平有一定規(guī)律性，而小于0.3 mm的指尖微靜脈臨床難以吻合。

3.2 無(wú)靜脈可吻合的手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指再植的手術(shù)方法及機(jī)理探討

指尖裂傷或擠軋傷導(dǎo)致手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指，由于離斷組織小，損傷復(fù)雜，因此沒(méi)有形成治療共識(shí)。目前認(rèn)為其治療目標(biāo)為：術(shù)后最小化的疼痛，防止神經(jīng)瘤，滿意的愈合時(shí)間，手指感覺(jué)、長(zhǎng)度和外形盡可能完全恢復(fù)，以及避免指甲變形，最終使患者盡早恢復(fù)工作[6]。由于手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)是指指固有動(dòng)脈以遠(yuǎn)離斷，此區(qū)無(wú)肌腱、關(guān)節(jié)，術(shù)后也無(wú)需康復(fù)治療[5]，因此，此區(qū)斷指再植關(guān)注于移植后的指尖成活和感覺(jué)的恢復(fù)。

手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指離斷遠(yuǎn)近端靜脈往往撕裂，由于靜脈壁薄，管徑纖細(xì)，臨床中有些病例難以找到可供吻合的靜脈，有些病例需要花費(fèi)較多的時(shí)間和精力尋找靜脈，小于0.3 mm靜脈，即使勉強(qiáng)吻合，再通率也不高，臨床上選擇不吻合[5]。Yamano教授本人也認(rèn)為此區(qū)切割性離斷有手術(shù)再植指征，而撕脫和擠軋性離斷再植成活率與功能恢復(fù)不甚滿意，有相對(duì)的再植指征[7]。臨床上，對(duì)于YamanoⅠ區(qū)斷指離斷，需要慎重選擇再植，尤其是注意術(shù)前離斷遠(yuǎn)端指腹或甲下有瘀血斑病例，若術(shù)中不能找到可吻合動(dòng)脈，我們選擇“V-Y”皮瓣覆蓋殘端等處理方法，或Ⅱ期行指尖再造，而對(duì)于不吻合動(dòng)脈的指尖離斷原位移植，我們持保留態(tài)度。

我們結(jié)合既往研究[8，9]認(rèn)為末節(jié)指僅吻合1～2條指動(dòng)脈斷指再植機(jī)理如下：⑴依靠動(dòng)脈吻合口近端的側(cè)支循環(huán)。在心臟舒張期，吻合口近端壓力為舒張壓，而吻合口遠(yuǎn)端動(dòng)脈管徑小、壓力大，其血流量形成的壓力仍然接近于收縮壓，這樣就與吻合口近端形成壓力差，形成血液的逆向流動(dòng)，當(dāng)在吻合口近端有側(cè)支時(shí)，逆向血流能在下一個(gè)收縮期到來(lái)前經(jīng)側(cè)支的動(dòng)-靜脈交通支產(chǎn)生回流，從而形成了一個(gè)低水平的回流代償結(jié)構(gòu)。吻合動(dòng)脈越多，根據(jù)拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R，回流代償也更多，這與我們的研究結(jié)果也一致。⑵手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)由皮膚、甲床、指骨及少量皮下組織構(gòu)成，對(duì)缺血缺氧的耐受性較高，此處斷指再植，僅吻合1～2條指動(dòng)脈已完全能夠提供足夠的血液供應(yīng)，術(shù)后部分靜脈危象患者配合甲床放血、指尖放血，能有效緩解靜脈回流障礙。⑶我們也嘗試對(duì)數(shù)例手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指采用指骨擴(kuò)髓的方法進(jìn)行再植，也能有效解決靜脈回流問(wèn)題[10]，因此我們認(rèn)為，髓腔靜脈回流也起著有效作用。

3.3 注意事項(xiàng)

為確保YamanoⅠ區(qū)斷指再植手術(shù)成功率，尤其要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：⑴嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前離斷遠(yuǎn)端指腹或甲下有瘀血斑病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)斷端血管床破壞嚴(yán)重，不能有效吻合動(dòng)脈，放棄再植。⑵手指末節(jié)血管口徑較細(xì)，直徑在0.3 mm左右，這就要求術(shù)者和助手都要有精細(xì)準(zhǔn)確的顯微外科技術(shù)，在吻合時(shí)用肝素鹽水溶液緩慢沖洗血管斷端，以便管腔打開(kāi)，便于在高倍顯微鏡下吻合血管，力爭(zhēng)一次性吻合成功。⑶術(shù)中注意保護(hù)甲床。⑷術(shù)后絕對(duì)臥床制動(dòng)，抬高患肢并注意患肢保溫，密切觀察患指循環(huán)情況，在動(dòng)脈有效供血前提下，結(jié)合甲床、指尖放血，能有效提高指尖再植的成活幾率。

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