科技部“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)課題心理疾患防治研究與示范項(xiàng)目研究課題組

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京，100053)

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基于個(gè)體化的失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南

Clininal Practice Guidelines of Insonmia Disorder

科技部“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)課題心理疾患防治研究與示范項(xiàng)目研究課題組

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京，100053)

關(guān)鍵詞個(gè)體化；失眠癥；臨床實(shí)踐指南；中醫(yī)

1介紹

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(通常少于6 h)，同時(shí)伴有日間功能障礙。失眠根據(jù)病程分為:急性失眠、亞急性失眠、慢性失眠。失眠按病因可劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性失眠通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠、特發(fā)性失眠和主觀性失眠3種類(lèi)型。原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷。當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眠癥狀時(shí)即可考慮為原發(fā)性失眠。繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠。失眠常與其他疾病同時(shí)發(fā)生，有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故近年來(lái)提出共病性失眠(Comorbid Insomnia)的概念，用以描述那些同時(shí)伴隨其他疾病的失眠[1]。失眠癥是臨床常見(jiàn)的睡眠障礙之一,雖不屬于危重疾病，但大多病程較長(zhǎng)，難以速愈，易反復(fù)發(fā)作，影響人們的身心健康和社會(huì)活動(dòng)功能，并能加重或誘發(fā)心悸、胸痹、眩暈、中風(fēng)等病證。近年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇，生活節(jié)奏加快，人們生存壓力逐漸加大，失眠的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì),導(dǎo)致醫(yī)療成本增加，影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)的正常運(yùn)轉(zhuǎn),并造成重要的經(jīng)濟(jì)損失。但在失眠的治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍以傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜安眠藥為主，其不良反應(yīng)如成癮性、依賴(lài)性、戒斷性反應(yīng)、抑制呼吸、影響晝間覺(jué)醒質(zhì)量、行為等，也同樣成為嚴(yán)重的醫(yī)療、社會(huì)問(wèn)題。而應(yīng)用中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療技術(shù),將有助于降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，減少誘發(fā)精神疾病的誘因。中醫(yī)藥治療失眠癥的特色和優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

本指南基于國(guó)家科技部十一五科技支撐計(jì)劃“中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)心理疾患的防治研究”項(xiàng)目支持，在世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)心理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的大力支持下，主要目的是建立基于中醫(yī)藥理論、方法、手段的失眠的防治技術(shù)和干預(yù)方法；建立基于人格、證候等中醫(yī)理論的失眠診斷量表和防治方案；建立中醫(yī)藥理論、方法、手段的睡眠障礙防治技術(shù)體系和示范模式。

本指南是根據(jù)科技部課題而提出的基于個(gè)體化的失眠中醫(yī)臨床實(shí)踐指南。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，其個(gè)體化的特征主要表現(xiàn)在因人制宜、因時(shí)制宜、因地制宜、體質(zhì)特點(diǎn)、人格特征、量表檢查及相關(guān)檢查的特點(diǎn)而確定。

個(gè)體化是由人體形體結(jié)構(gòu)的狀況、心理狀況以及體質(zhì)等因素所構(gòu)成[2]。個(gè)體化診療是指突出個(gè)性特征的臨床診斷和治療[3-4]。其中體質(zhì)、氣質(zhì)、人格、年齡、患病季節(jié)和環(huán)境體現(xiàn)病人的個(gè)性特征，學(xué)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和診療習(xí)慣體現(xiàn)醫(yī)生的個(gè)性特征。中醫(yī)臨床研究的目的應(yīng)是從眾多的個(gè)性信息中總結(jié)共性規(guī)律，形成診療規(guī)范，凸顯患者的個(gè)性特征，但減少醫(yī)生的個(gè)性特征對(duì)診療結(jié)果的影響[5]。

我們按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考近年來(lái)失眠診療領(lǐng)域相關(guān)的進(jìn)展資料，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及文化背景，經(jīng)多次討論形成“基于個(gè)體化的失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南”，并提出中醫(yī)現(xiàn)代心理療法治療失眠癥的規(guī)范操作流程，旨在為臨床醫(yī)師提供一套基于個(gè)體化的中醫(yī)規(guī)范化失眠診療框架。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)師在參照本指南時(shí)仍應(yīng)結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。

本指南適用于原發(fā)性失眠、精神心理性失眠、睡眠衛(wèi)生不良綜合征導(dǎo)致的失眠等。不包括兒童睡眠障礙和婦女特殊時(shí)期的睡眠障礙，以及由明確的內(nèi)科、精神科、神經(jīng)科疾病引起的失眠。

本指南可供中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員及以心理科、睡眠醫(yī)學(xué)科、心身醫(yī)學(xué)科等的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生使用。

本指南的證據(jù)級(jí)別依據(jù)證據(jù)級(jí)別[6]參照劉建平教授提出的關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)的建議。

Ia：來(lái)自于至少1篇RCT到系列病例的各種證據(jù)均表明一致的效應(yīng)。

Ib：具有足夠把握度的單個(gè)RCT。

IIa：隊(duì)列研究(有對(duì)照的前瞻性研究)。

IIb：病例對(duì)照研究。

IIIa：歷史性對(duì)照的系列病例。

IIIb：自身前后對(duì)照的病例系列。

IV：病例報(bào)告和史料記載，使用時(shí)間超過(guò)30年。

V：專(zhuān)家觀點(diǎn)，臨床經(jīng)驗(yàn)。

推薦強(qiáng)度采用的是GRADE工作組2004年發(fā)表的專(zhuān)家共識(shí)，形成以下推薦分級(jí)：

推薦使用：有充分的證據(jù)支持其療效，應(yīng)當(dāng)使用(基于I級(jí)證據(jù))。

有選擇性的推薦：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用(基于II、III級(jí)證據(jù))。

建議不要使用：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利(基于II、III級(jí)證據(jù))。

禁止使用：有充分的證據(jù)表明無(wú)效或明顯弊大于利(基于I級(jí)證據(jù))。

IV、V級(jí)證據(jù)因?yàn)榇嬖诏熜У牟淮_定性，無(wú)法作為推薦的依據(jù)。但是可作為進(jìn)一步研究的依據(jù)或假說(shuō)，為未來(lái)的研究提供線索。

本指南對(duì)治療方案進(jìn)行推薦時(shí)主要參考已有的循證醫(yī)學(xué)資料，兼顧國(guó)內(nèi)現(xiàn)有條件下的臨床可操作性，并采用多種形式(專(zhuān)家訪談、會(huì)議討論等)相結(jié)合的方法，對(duì)指南的推薦方案的可靠性、安全性、應(yīng)用性進(jìn)行調(diào)研，最終形成了中醫(yī)藥對(duì)失眠的病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點(diǎn)、辨證分型、治療、預(yù)防和調(diào)攝，以及社會(huì)學(xué)特征和整體防治的專(zhuān)家共識(shí)和建議?；谘C醫(yī)學(xué)的證據(jù)和專(zhuān)家的共識(shí)和建議，最終形成了本指南。

2背景

采用心理治療方法是對(duì)原發(fā)性性失眠、精神心理性失眠、睡眠衛(wèi)生不良綜合征等失眠癥的有效方法和首選方法。失眠癥有很多種，其中以精神心理性失眠、睡眠衛(wèi)生不良、原發(fā)性失眠等失眠癥最為常見(jiàn)，也是心理治療的適應(yīng)疾病。

失眠是一種臨床常見(jiàn)的癥狀，以失眠為主要表現(xiàn)的疾病包括各類(lèi)失眠癥和失眠綜合征。

2006年發(fā)表的《中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)》中定義“失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)”[8]。

Frank J.Zorick援引美國(guó)國(guó)立心臟病、肺和血液研究所失眠工作組對(duì)失眠的定義說(shuō)：“失眠是不充分和質(zhì)量差的睡眠的體驗(yàn),表現(xiàn)為下面一個(gè)或多個(gè)特征：入睡困難,睡眠維持困難,早醒,無(wú)舒爽睡眠。失眠也包括白晝的結(jié)果，例如疲勞、缺乏精力、注意力不集中、興奮性降低[9]。

與心理相關(guān)的失眠產(chǎn)生的主要原因有：如焦慮、煩躁不安或情緒低落、心情不愉快；生活中意外事件的打擊、工作與學(xué)習(xí)的壓力、未遂的意愿及社會(huì)環(huán)境的變化等，會(huì)使人產(chǎn)生心理和生理反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，造成大腦的功能障礙，從而引起失眠。藥物性對(duì)心理的影響因素：在不良心理因素的影響下，人們服用安眠藥物增加，導(dǎo)致藥物依賴(lài)性失眠的發(fā)生；過(guò)多飲酒或不恰當(dāng)?shù)胤门d奮性飲料進(jìn)一步加重失眠。對(duì)失眠的恐懼引起的失眠：有的人對(duì)睡眠的期望過(guò)高，增加了睡眠的壓力，易導(dǎo)致失眠。

中醫(yī)學(xué)非常重視心理治療,金元醫(yī)家張子和首創(chuàng)心理療法治療失眠癥;明·張景岳《景岳全書(shū)·不寐》較全面地歸納和總結(jié)了不寐的病因病機(jī)及其辨證施治方法，“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，廣由營(yíng)氣之不足耳”，還認(rèn)為“飲濃茶則不寐，心有事亦不寐者，以心氣之被伐也。”

失眠給病人帶來(lái)長(zhǎng)期的精神痛苦，甚至造成對(duì)安眠藥物的依賴(lài)，而長(zhǎng)期服用安眠藥物又可引起醫(yī)源性疾病。中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)整人體臟腑氣血陰陽(yáng)的功能，常能明顯改善睡眠狀況，且不引起藥物依賴(lài)及醫(yī)源性疾患，因而越來(lái)越受到人們的重視。中醫(yī)治療失眠癥以臨床辨證論治為主，配合心理治療、針灸等非藥物治療方法,并對(duì)失眠癥恢復(fù)期給予養(yǎng)生指導(dǎo),促進(jìn)心身健康的恢復(fù)。

3預(yù)防和早期監(jiān)測(cè)

當(dāng)失眠只是偶然發(fā)生時(shí),應(yīng)當(dāng)建議此類(lèi)人群注意調(diào)養(yǎng),在發(fā)生失眠的次日給予適當(dāng)?shù)乃哐a(bǔ)充,并給于健康教育;經(jīng)常出現(xiàn)失眠的人群,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行健康的相關(guān)檢查,并采取一定的干預(yù)措施,減少失眠的次數(shù),通過(guò)飲食調(diào)補(bǔ)和修養(yǎng),恢復(fù)正常的睡眠節(jié)律。失眠持續(xù)一周時(shí),應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心理學(xué)的檢查,并適當(dāng)應(yīng)用藥物治療。當(dāng)失眠持續(xù)并符合失眠癥的診斷時(shí),應(yīng)當(dāng)按照失眠癥治療。

3.1失眠的一般問(wèn)診包括詢(xún)問(wèn)一般情況(姓名、年齡等)，主訴、現(xiàn)病史(當(dāng)前癥狀的開(kāi)始時(shí)間，誘因，部位，持續(xù)時(shí)間等)，既往史，家族史等。

失眠主訴癥狀紛繁復(fù)雜，主要分為三個(gè)方面：一是入睡困難，醫(yī)者不能僅僅了解“入睡困難”，應(yīng)更深入詢(xún)問(wèn)晚上休息的時(shí)間、入睡困難的原因、睡眠潛伏期時(shí)間、躺下后的感覺(jué)、思維活動(dòng)等。有些患者上床休息時(shí)間過(guò)早，幾個(gè)小時(shí)仍不能入睡，但卻以入睡“困難”就診，此時(shí)應(yīng)防止被誤導(dǎo)。引起入睡困難的原因可能是光線、聲音(包括耳鳴)、輪班、時(shí)差、更換睡覺(jué)地點(diǎn)等，亦有無(wú)明顯誘因引起的入睡困難。有些入睡困難表現(xiàn)為臨睡前、看電視等睡意強(qiáng)烈，一旦躺上床轉(zhuǎn)為清醒，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，思緒紛繁，胡思亂想，越是想睡反而越睡不著。還要詢(xún)問(wèn)入睡困難伴有的其他癥狀如疼痛、汗出、頭疼等。二是睡眠維持障礙，表現(xiàn)為睡眠過(guò)程中的中途醒來(lái)、多夢(mèng)、眠淺、早醒等。醫(yī)者應(yīng)該進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)醒來(lái)的原因、醒來(lái)后能否再次入睡、需要多長(zhǎng)時(shí)間再次入睡、能否回憶起夢(mèng)及做夢(mèng)的內(nèi)容、有無(wú)連續(xù)的做夢(mèng)等。三是失眠后的后續(xù)效應(yīng)，失眠后第二天的主觀感覺(jué)，有無(wú)疲倦乏力、頭疼、是否影響白天的工作、是否因困倦而小睡等。對(duì)于失眠的癥狀和相關(guān)信息掌握的越細(xì)致，對(duì)于失眠的心理治療越有利。

3.2第一次失眠的經(jīng)歷在失眠患者第一次就診時(shí)，應(yīng)該著重詢(xún)問(wèn)第一次失眠發(fā)生的情況，詢(xún)問(wèn)第一次失眠發(fā)生的年齡、有無(wú)明顯誘因等，所有的失眠的患者多數(shù)都能回憶起第一次失眠的經(jīng)歷，失眠發(fā)生前具體不良生活事件和心境、失眠發(fā)生時(shí)的情緒和心理狀態(tài)，第一次治療的情況、以及對(duì)而后失眠發(fā)作的影響。第一次失眠發(fā)作的誘因常常是明確的，常常為具體的不良生活事件，其類(lèi)似的因素往往會(huì)導(dǎo)致失眠的復(fù)發(fā)或者加重。第一次失眠的經(jīng)歷對(duì)于心理治療有十分重要的意義，對(duì)于第一次失眠的問(wèn)診越詳細(xì)、越明確，其治療思路越清晰，首次治療的療效越好。就診時(shí)患者深受失眠之苦往往所述癥狀雜亂，不乏失眠帶來(lái)的不良心境體驗(yàn)，醫(yī)者須反復(fù)追溯至失眠最早發(fā)生的時(shí)間。

3.3失眠發(fā)生發(fā)展的過(guò)程問(wèn)診過(guò)程中醫(yī)者應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者回憶失眠發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，包括失眠發(fā)作的誘因、加重或減輕的程度及原因、連續(xù)或間斷發(fā)作、患者失眠的心境體驗(yàn)等等。系統(tǒng)回憶個(gè)體失眠發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過(guò)可以使醫(yī)者能夠清晰地把握失眠過(guò)程的發(fā)展脈絡(luò)，構(gòu)建失眠的發(fā)病路線圖并按照個(gè)體回憶的經(jīng)過(guò)按照時(shí)間順序醫(yī)者進(jìn)行認(rèn)知、睡眠情緒剝離等心理治療。

3.4治療的經(jīng)過(guò)大多數(shù)患者就診時(shí)并不是失眠初次發(fā)作，部分患者經(jīng)過(guò)多次治療無(wú)效后發(fā)展成為慢性失眠。此時(shí)必須了解患者失眠治療的詳細(xì)過(guò)程，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者使之按照失眠發(fā)生、發(fā)展、治療、療效情況的時(shí)間順序詳細(xì)告知醫(yī)者。如目前(曾經(jīng))采取藥物治療需了解服用藥物的種類(lèi)、服用時(shí)間、藥物劑量、加減變化及療效等。掌握失眠患者治療的經(jīng)過(guò)有助于我們推進(jìn)心理治療中的認(rèn)知治療，特別是對(duì)藥物的心理依賴(lài)的認(rèn)知問(wèn)題的糾正，幫助建立睡眠的信心。

3.5人格和發(fā)展水平問(wèn)診目前在臨床上初步發(fā)現(xiàn)，原因較為單一，人格較為完善的原發(fā)性失眠患者經(jīng)過(guò)幾次心理治療之后，往往起效較快，并且療程較短。而失眠伴有精神、心理疾患，也可以在治療精神、心理疾患之前或者同時(shí)治療失眠的癥狀。有時(shí)在失眠癥狀方面亦能取效。而對(duì)于難治性失眠，其心理量表檢查明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格量表(MMPI)、癥狀自評(píng)量表(SCL-90)經(jīng)常在某些因子得分較高。此時(shí)，某些人格的特點(diǎn)在一定程度上成為失眠發(fā)病的內(nèi)部因素和基礎(chǔ)因素，在排除其他生理疾病之后，這些人格的因素很大程度上影響著失眠的發(fā)展和加重，而所謂的引起失眠的原因即某一些特定的生活事件并不是失眠發(fā)病的核心因素，僅僅是誘因，決定失眠是否發(fā)病關(guān)鍵在于患者本人(人格)的內(nèi)部因素。如果不糾正這些不良的基礎(chǔ)因素，失眠往往會(huì)反復(fù)發(fā)作。按照發(fā)展心理學(xué)的觀點(diǎn)，某些疾病的形成并不能簡(jiǎn)單地理解為一個(gè)疾病本身的狀態(tài)，應(yīng)該理解為是個(gè)體異常發(fā)展過(guò)程的結(jié)果[11]。目前我們憶溯性發(fā)展水平問(wèn)卷正在研究中，探索教育教養(yǎng)方式對(duì)人格影響以及人格特質(zhì)的發(fā)展與疾病的相關(guān)性，其中原發(fā)性失眠與人格因子的相關(guān)研究正在進(jìn)行。所以在問(wèn)診過(guò)程中有必要詢(xún)問(wèn)一些問(wèn)題來(lái)探知患者的人格及教育教養(yǎng)成長(zhǎng)的過(guò)程，例如“平時(shí)愛(ài)不愛(ài)鉆牛角尖”、“做事是否追求完美”、“有沒(méi)有反復(fù)檢查或重復(fù)一個(gè)動(dòng)作的習(xí)慣”、“父母管教是否嚴(yán)格”等等。通過(guò)患者的主訴和簡(jiǎn)單的交流，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的篩查，并結(jié)合相應(yīng)的心理檢查進(jìn)行。

上述幾個(gè)方面的問(wèn)診有助于醫(yī)者理清失眠發(fā)生發(fā)展的脈絡(luò)，問(wèn)診過(guò)程得到的疾病信息最為豐富，雖然便于操作，但是如果能在很短的時(shí)間內(nèi)從紛雜的問(wèn)診信息中提煉有助于治療的關(guān)鍵信息點(diǎn)，提綱挈領(lǐng)，有助于醫(yī)生準(zhǔn)確地把握失眠的心理發(fā)病機(jī)制，形成失眠發(fā)病機(jī)制的一條主線，從而對(duì)失眠進(jìn)行有效的心理干預(yù)。

3.6四診合參、辨證論治中醫(yī)“望、聞、問(wèn)、切”四診信息緊密結(jié)合、密不可分，其中任何一診都要同其他三診相結(jié)合，四診信息相互補(bǔ)充、相互為用。失眠的望診應(yīng)注意觀察患者的面部表情。因?yàn)楹芏嗍呋颊邥?huì)伴有心理、精神方面的問(wèn)題，如失眠伴有焦慮的患者多眉頭緊鎖、一副痛苦糾結(jié)狀面容，失眠伴有抑郁的患者多情緒低落、垂目低眉、行動(dòng)稍遲緩等。聞診應(yīng)注意傾聽(tīng)患者的聲音，聲音高亢洪亮、喋喋不休興奮性高者多伴有焦慮；語(yǔ)聲低沉、言語(yǔ)不多的患者多伴有抑郁情緒等。另外，經(jīng)過(guò)問(wèn)診之后，需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查檢驗(yàn)手段的患者需要進(jìn)一步檢查以確診，臨診不可偏廢，不可過(guò)于相信醫(yī)生個(gè)人的主觀經(jīng)驗(yàn)，需要綜合評(píng)估以明確診治。

3.6.1辨臟腑失眠的主要病位在心與腦，由于心神失養(yǎng)或不安，神不守舍而失眠，但與肝、膽、脾、胃、腎的陰陽(yáng)氣血失調(diào)相關(guān)。如急躁易怒而失眠，多為肝火內(nèi)擾；遇事易驚，多夢(mèng)易醒，多為心膽氣虛；面色少華，肢倦神疲而失眠，多為脾虛不運(yùn)，心神失養(yǎng)；噯腐吞酸，脘腹脹滿(mǎn)而失眠，多為胃腑宿食，心神被擾；胸悶，頭重目眩，多為痰熱內(nèi)擾心神；心煩心悸，頭暈健忘而失眠，多為陰虛火旺，心腎不交，心神不安等。

3.6.2辨虛實(shí)失眠虛證，多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱，面色無(wú)華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失運(yùn)化，肝失藏血，腎失藏精所致。實(shí)證為火盛擾心，臨床特點(diǎn)為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。

3.6.3辨人即針對(duì)不同個(gè)體從而制定不同的治療方案，不同的個(gè)體除外不同的年齡、體質(zhì)、癥狀表現(xiàn)。如前所述，中醫(yī)臨床心理學(xué)認(rèn)為：辨人更重要的在于個(gè)體之間人格的不同，而人格是發(fā)展水平的體現(xiàn)，了解而這恰恰也是關(guān)乎療程的長(zhǎng)短，失眠的預(yù)后及是否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素所在。失眠患者伴有抑郁人格、強(qiáng)迫人格、偏執(zhí)人格傾向的治療相對(duì)復(fù)雜一些。在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，還要注意配合再成長(zhǎng)治療。

本病因?qū)傩纳癫∽?，故尤?yīng)注意精神調(diào)攝，做到喜惡有節(jié)，解除憂思焦慮，保持精神舒暢；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并改善睡眠環(huán)境；勞逸結(jié)合等，對(duì)于提高治療失眠的效果，改善體質(zhì)及提高工作、學(xué)習(xí)效率，均有促進(jìn)作用。

中醫(yī)治療失眠證在規(guī)范化治療的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,同時(shí)注意到個(gè)別患者長(zhǎng)期服用安眠藥物的事實(shí)，建議采用逐漸以非藥物治療及中藥治療為主，最終達(dá)到以恢復(fù)良好睡眠為主的目的?？紤]到科學(xué)研究的需要，應(yīng)當(dāng)密切注意治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)行必要的觀察。

4失眠癥的臨床特征

中醫(yī)治療失眠通常采用望聞問(wèn)切四診結(jié)合的方法，尋找治療失眠癥的分型依據(jù)，為辨證論治提供臨床依據(jù)。

4.1失眠的臨床分類(lèi)

4.1.1按臨床表現(xiàn)分類(lèi)

1)入睡期失眠(入睡困難)睡眠潛伏期≥30 min；

2)睡眠維持期失眠(睡眠不實(shí))指覺(jué)醒的次數(shù)過(guò)多和/或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，包括以下1至數(shù)項(xiàng)。

全夜≥5 min的覺(jué)醒次數(shù)在2次以上;

全夜覺(jué)醒時(shí)間≥40 min;

覺(jué)醒時(shí)間占睡眠總時(shí)間的10%以上。

由于頻繁覺(jué)醒的睡眠周期零亂,稱(chēng)為睡眠破碎。

3)睡眠表淺主要指NREMs、Ⅲ、Ⅳ期深睡眠減少,不到總睡眠時(shí)間的10%。NREMs所占比例減少，也表明睡眠的深度不足。睡眠質(zhì)量下降，睡眠淺、多夢(mèng)。

4)早醒(睡眠結(jié)束期失眠)睡眠覺(jué)醒時(shí)間較正常時(shí)間提前30 min以上，甚至比平時(shí)早醒1～2 h，總的睡眠時(shí)間少于6 h。

5)日間殘留效應(yīng)次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

4.1.2按病程分類(lèi)可分為一過(guò)性失眠或急性失眠、短期或亞急性失眠、慢性失眠。

1)一過(guò)性或急性失眠一過(guò)性即是偶爾失眠；急性失眠病程小于4周；這類(lèi)失眠一般由多種應(yīng)激刺激所引起。大部分人在經(jīng)歷壓力、刺激、興奮、焦慮時(shí);生病時(shí);至高海拔的地方;或者睡眠規(guī)律改變時(shí)(如時(shí)差、輪班工作等)都會(huì)有短暫性失眠障礙。這類(lèi)失眠一般會(huì)隨著應(yīng)激刺激的消失或時(shí)間的延長(zhǎng)而改善，具有自限性。

2)短期或亞急性失眠病程大于4周，小于3～6個(gè)月；嚴(yán)重或持續(xù)性壓力，如重大軀體疾病或手術(shù)、親朋好友的過(guò)世，嚴(yán)重的家庭、工作或人際關(guān)系問(wèn)題等可能會(huì)導(dǎo)致短期性失眠。這種失眠與壓力有明顯的相關(guān)性。

3)長(zhǎng)期或慢性失眠病程大于6個(gè)月；慢性失眠的原因很復(fù)雜，且較難發(fā)現(xiàn)，許多慢性失眠是由多種原因所致，應(yīng)當(dāng)及時(shí)加以鑒別。

4.2精神心理性失眠的臨床特征精神心理性失眠是由于患者過(guò)分全神貫注于睡眠問(wèn)題而引起的一種失眠類(lèi)型，患者表現(xiàn)為持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間地對(duì)睡眠的質(zhì)和量不滿(mǎn)意，因此。產(chǎn)生憂慮或恐懼，并在心理上形成惡性循環(huán)，而使本癥持續(xù)存在；多伴晨起后頭暈，感覺(jué)程度不等的不適、焦慮、急躁、疲勞和情感壓抑，常表現(xiàn)消極和精力不足，注意力、警覺(jué)和對(duì)食物關(guān)注下降?？捎扇魏卧蛞鸬那榫w沖突而誘發(fā)，患者病前多有敏感、警覺(jué)性高、對(duì)健康要求過(guò)高、易激惹、急躁等特征[12]。

4.2.1認(rèn)識(shí)及辨別方法[13]

4.2.1.1辨癥失眠的癥狀表現(xiàn)有入睡困難、多夢(mèng)或噩夢(mèng)、易醒、早醒、醒后不易或不能再次入睡、第二天醒后的昏沉等不適感。其中入睡困難入睡時(shí)間長(zhǎng)短不一，甚至是徹夜難眠等情況。另外，患者還有諸如以下癥狀描述：看電視時(shí)迷迷糊糊，一旦躺上床就完全沒(méi)有睡意；或因出差等轉(zhuǎn)換睡眠環(huán)境引起入睡困難；或睡眠環(huán)境光線、聲音問(wèn)題導(dǎo)致入睡困難；或躺下之后就會(huì)不自主想事，越不想去想越是控制不住想事的念頭引起的入睡困難。多夢(mèng)或噩夢(mèng)，有患者描述為閉上眼整晚都在做夢(mèng)，或做夢(mèng)猶如“連續(xù)劇”一樣，或因夢(mèng)的內(nèi)容不同的多夢(mèng)或噩夢(mèng)癥狀。易醒表現(xiàn)為無(wú)原因的中間多次醒來(lái)或因睡眠環(huán)境的光線、聲音等問(wèn)題導(dǎo)致睡眠中間多次醒來(lái)，或因過(guò)往照顧孩子中間醒來(lái)引起的易醒癥狀。有因擔(dān)心失眠或擔(dān)心醒來(lái)之后不能再次入睡、擔(dān)心睡不好會(huì)影響第二天的狀態(tài)等引起的困擾。另外，還有不少患者存在睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量方面的問(wèn)題，如非平素固定的上床入睡時(shí)間睡覺(jué)就會(huì)入睡困難，自覺(jué)多夢(mèng)引起的睡眠質(zhì)量下降等。追求8 h的“足夠”睡眠時(shí)間或因前一天失眠增加第二天白天所謂的“補(bǔ)償”睡眠等睡眠心理需求的問(wèn)題?？傊?，患者就診時(shí)的失眠癥狀表現(xiàn)多樣，大多情況下以其中的一項(xiàng)癥狀為主，兼有其他癥狀，亦有多種癥狀皆現(xiàn)的情況。

4.2.1.2辨人即針對(duì)不同個(gè)體從而制定不同的治療方案，不同的個(gè)體除外不同的年齡、體質(zhì)、癥狀表現(xiàn)，中醫(yī)心理辨人更重要的在于個(gè)體之間人格的不同，而這恰恰也是關(guān)乎療程的長(zhǎng)短，失眠的預(yù)后及是否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素所在。我們?cè)陂T(mén)診治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)失眠伴有抑郁傾向人格、強(qiáng)迫傾向人格、偏執(zhí)傾向人格傾向的患者治療相對(duì)復(fù)雜一些，失眠患者容易將上述人格傾向特征用于睡眠，如躺下之后不由自主想事、非平素上床時(shí)間睡覺(jué)則出現(xiàn)入睡困難、“連續(xù)劇”夢(mèng)等都很有可能是強(qiáng)迫人格或強(qiáng)迫人格傾向在睡眠中的體現(xiàn)。另外，抑郁癥患者的失眠多有早醒的癥狀，如果不對(duì)抑郁人格進(jìn)行矯正，采用單純的對(duì)癥治療，很有可能治療不徹底或再次復(fù)發(fā)。

4.2.1.3辨因重點(diǎn)分析引起失眠或失眠癥狀加重的原因，如緊張、憤怒、恐懼等不良情緒刺激或應(yīng)急生活事件，增加或減少催眠藥物藥量過(guò)程中出現(xiàn)的癥狀加重等。辨因要結(jié)合病史和失眠的癥狀進(jìn)行。

4.2.2鑒別診斷[12]

4.2.2.1抑郁癥精神心理性失眠和抑郁癥相區(qū)別的基礎(chǔ)在于抑郁癥患者可存在其他“自主神經(jīng)癥狀”，如食欲減退、明顯的晝夜性情感節(jié)律波動(dòng)和消化道不適等。臨床上可見(jiàn)抑郁癥的生物學(xué)指標(biāo)如REM睡眠潛伏期縮短、早醒等。

4.2.2.2廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙患者在覺(jué)醒狀態(tài)下也可見(jiàn)到焦慮癥狀，社會(huì)適應(yīng)能力明顯受損，而精神心理性失眠患者的核心癥狀表現(xiàn)為失眠，相關(guān)的臨床癥狀為持續(xù)覺(jué)醒狀態(tài)的后果。

4.2.2.3特發(fā)性失眠典型精神心理性失眠中的許多患者在兒童和青少年期的睡眠就處于正常人的邊緣狀態(tài)。通常情況下，除了遭遇應(yīng)激性事件導(dǎo)致短暫的睡眠不良外，大多可忍受；而特發(fā)性失眠患者在兒童時(shí)期即出現(xiàn)連續(xù)性睡眠不佳。

4.2.2.4調(diào)節(jié)性睡眠障礙精神心理性失眠患者在臨床癥狀出現(xiàn)前，也可能因?yàn)楦鞣N應(yīng)激性事件導(dǎo)致調(diào)節(jié)性睡眠障礙，表現(xiàn)為一段時(shí)間的失眠，當(dāng)應(yīng)激性因素消失后，睡眠可以恢復(fù)正常。但此時(shí)如果患者仍然過(guò)分的全神貫注于自己的睡眠問(wèn)題或擔(dān)心自己睡不著，則表現(xiàn)出精神心理性失眠的臨床特點(diǎn)。

5失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷

5.1.1臨床評(píng)估病史采集：臨床醫(yī)師需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質(zhì)依賴(lài)情況，進(jìn)行體格檢查和精神心理狀態(tài)評(píng)估。睡眠狀況資料獲取的具體內(nèi)容包括失眠表現(xiàn)形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對(duì)日間功能的影響等。可以通過(guò)自評(píng)量表工具、家庭睡眠日記、癥狀篩查表、精神篩查測(cè)試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。推薦的病史收集過(guò)程(1-7為必要評(píng)估項(xiàng)目，8為建議評(píng)估項(xiàng)目)如下。

1)通過(guò)系統(tǒng)回顧明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，還要排查是否存在其他各種類(lèi)型的軀體疾病。如皮膚瘙癢和慢性疼痛等；

2)通過(guò)問(wèn)診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；

3)回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類(lèi)藥、類(lèi)同醇以及酒精等精神活性物質(zhì)濫用史；

4)回顧過(guò)去2～4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期(上床開(kāi)始睡覺(jué)到入睡的時(shí)間)，睡眠中覺(jué)醒次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和總睡眠時(shí)間。需要注意在詢(xún)問(wèn)上述參數(shù)時(shí)應(yīng)取用平均估計(jì)值，不宜將單夜的睡眠狀況和體驗(yàn)作為診斷依據(jù)；

5)進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，可借助于匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)問(wèn)卷等量表工具；

6)通過(guò)問(wèn)診或借助于量表工具對(duì)日間功能進(jìn)行評(píng)估。排除其他損害日間功能的疾??；

7)針對(duì)日間思睡(Daytime Sleepiness)患者進(jìn)行Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)評(píng)估，結(jié)合問(wèn)診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙；

8)如有可能，在首次系統(tǒng)評(píng)估前最好由患者和家人協(xié)助完成為期2周的睡眠日記，記錄每日上床時(shí)間，估計(jì)睡眠潛伏期，記錄夜間覺(jué)醒次數(shù)以及每次覺(jué)醒的時(shí)間，記錄從上床開(kāi)始到起床之間的總臥床時(shí)間，根據(jù)早晨覺(jué)醒時(shí)間估計(jì)實(shí)際睡眠時(shí)間。計(jì)算睡眠效率(即實(shí)際睡眠時(shí)間/臥床時(shí)間x100%)，記錄夜間異常癥狀(異常呼吸、行為和運(yùn)動(dòng)等)，日間精力與社會(huì)功能受影響的程度，午休情況，日間用藥情況和自我體驗(yàn)。

5.1.2量表測(cè)評(píng)包括自評(píng)與他評(píng)失眠相關(guān)測(cè)評(píng)量表。

1)ESS；

2)失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(Insomnia Seventy Index.ISI)；

3)PSQI；

4)Beck抑郁量表；

5)狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)；

6)疲勞嚴(yán)重程度量表(Fatigue Severity Scale)；

7)生活質(zhì)量問(wèn)卷(SF-36)；

8)睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionnaire)。

5.1.3客觀評(píng)估與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認(rèn)知行為方面的改變[14-15]，對(duì)睡眠狀況的自我評(píng)估更容易出現(xiàn)偏差[16]。必要時(shí)需采取客觀評(píng)估手段進(jìn)行甄別。

1)整夜多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnogram，PSG)主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷。對(duì)慢性失眠患者鑒別診斷時(shí)可以進(jìn)行PSG評(píng)估。

2)多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)用于發(fā)作性睡病和日間睡眠過(guò)度(EDS)等疾病的診斷與鑒別診斷。

3)體動(dòng)記錄儀(actigraph)可以在無(wú)PSG監(jiān)測(cè)條件時(shí)作為替代手段評(píng)估患者夜間總睡眠時(shí)間和睡眠模式。

5.1.4失眠的診斷必須符合以下條件[17]

1)存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無(wú)恢復(fù)感。

2)在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。

3)患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：a.疲勞或全身不適；b.注意力、注意維持能力或記憶力減退；c.學(xué)習(xí)、工作和(或)社交能力下降；d.情緒波動(dòng)或易激惹；e.日間思睡；f.興趣、精力減退；g.工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加；h.緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；i.對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注。

5.2證候診斷參見(jiàn)《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》(WHO/WPO)。

5.2.1心膽氣虛證主癥：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。

次癥：遇事善驚，氣短倦怠，自汗乏力。

舌脈：舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)。

5.2.2肝火擾心證主癥：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢(mèng)驚醒。

次癥：胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤耳鳴，便秘溲赤。

舌脈：舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。

5.2.3痰熱擾心證主癥：失眠時(shí)作，惡夢(mèng)紛紜，易驚易醒。

次癥：頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口粘痰多。

舌脈：舌質(zhì)紅苔黃膩或滑膩，脈滑數(shù)。

5.2.4胃氣失和證主癥：失眠多發(fā)生在飲食后，脘腹痞悶。

次癥：食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少。

舌脈：舌質(zhì)紅苔厚膩，脈弦或滑數(shù)。

5.2.5瘀血內(nèi)阻證主癥：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢(mèng)，夜不能睡，夜寐不安。

次癥：面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮熱。

舌脈：舌質(zhì)暗紅、舌面有瘀點(diǎn)，唇暗或兩目暗黑，脈澀或弦緊。

5.2.6心脾兩虛證主癥：不易入睡，睡而不實(shí)，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐、心悸健忘。

次癥：神疲乏力，四肢倦怠，納谷不香，面色萎黃，口淡無(wú)味，腹脹便溏。

舌脈：舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。

5.2.7心腎不交證主癥：夜難入寐，甚則徹夜不眠。次癥：心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢(mèng)遺陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)。舌脈：舌尖紅少苔，脈細(xì)。

3個(gè)體特征判斷參見(jiàn)王琦教授所提出的中醫(yī)九種體質(zhì)辨識(shí)方法。

6健康管理

對(duì)于失眠的管理應(yīng)當(dāng)因人而異，從源頭開(kāi)始。當(dāng)偶爾出現(xiàn)失眠癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予心理治療；經(jīng)常間斷出現(xiàn)的失眠，應(yīng)當(dāng)建議患者到社區(qū)衛(wèi)生中心咨詢(xún)并進(jìn)行相應(yīng)的檢查；符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)?shù)叫睦砜萍八哚t(yī)學(xué)科進(jìn)行治療。

失眠癥的治則在補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上輔以安神定志是本病的基本治療方法。實(shí)證宜瀉其有余，如疏肝解郁，化痰清熱，消導(dǎo)和中。虛證宜補(bǔ)其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾、補(bǔ)肝、益腎。實(shí)證日久，氣血耗傷，亦可轉(zhuǎn)為虛證，虛實(shí)夾雜者，治宜攻補(bǔ)兼施。安神定志法的使用要結(jié)合臨床，分別選用養(yǎng)血安神、鎮(zhèn)驚安神、清心安神等具體治法，并注意配合精神治療，以消除緊張焦慮，保持精神舒暢。

6.1失眠癥心理治療的總體目標(biāo)是盡可能明確病因，達(dá)到以下目的：改善睡眠質(zhì)量和(或)增加有效睡眠時(shí)間；恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量；減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)；避免藥物干預(yù)帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)[1]。

對(duì)于精神心理性失眠，應(yīng)當(dāng)以心理疏導(dǎo)為主，非藥物治療為輔，嚴(yán)重的患者使用藥物治療。使用藥物治療可以參見(jiàn)《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》(WHO/WPO)，依次介紹心理治療、非藥物治療、中藥治療、西藥減藥治療、正確使用西藥等。

6.2推薦使用中醫(yī)心理療法廣義中醫(yī)心理療法主要包括四大類(lèi)：傳統(tǒng)中醫(yī)心理療法、現(xiàn)代中醫(yī)心理療法、本土心理療法以及中醫(yī)心身調(diào)節(jié)技術(shù)。狹義一般是指?jìng)鹘y(tǒng)中醫(yī)心理療法及現(xiàn)代中醫(yī)心理療法。

6.2.1現(xiàn)代中醫(yī)心理療法本指南推薦低阻抗意念導(dǎo)入療法(Low Resistance State Thought Induction Psychotherapy，TIP)。有關(guān)該療法理論及具體方法詳見(jiàn)汪衛(wèi)東著《低阻抗意念導(dǎo)入療法》[18]。其規(guī)范操作流程如下。

6.2.1.1首次接待過(guò)程包括病史采集和簡(jiǎn)易支持療法。

6.2.1.2低阻抗?fàn)顟B(tài)營(yíng)造技術(shù)采用中醫(yī)推拿、針灸、音樂(lè)等方法降低患者心理阻抗，融洽醫(yī)患關(guān)系。包括以下幾個(gè)方面：1)音樂(lè)放松誘導(dǎo)；2)動(dòng)功放松誘導(dǎo)，如放松訓(xùn)練、三線放松功、瑜伽功等；3)深化誘導(dǎo)技術(shù)，心理醫(yī)師根據(jù)治療的需要采取各種誘導(dǎo)的方法，如想象電梯、大草原等深化患者的入靜深度和程度，適用于放松過(guò)程中營(yíng)造低阻抗?fàn)顟B(tài)不佳的患者，或幫助患者回憶病史及成長(zhǎng)過(guò)程等；4)睡眠抗干擾技術(shù)。

6.2.1.3記憶與病史追溯技術(shù)包括病史資料采集的問(wèn)診過(guò)程，但在問(wèn)診過(guò)程中，患者由于種種原因，對(duì)某些涉及治療的核心出現(xiàn)“遺忘”。此時(shí)要采用如想象技術(shù)、“順時(shí)回憶”或“逆時(shí)回憶”等記憶與病史追溯技術(shù)來(lái)盡可能獲取必要的治療信息。(IV級(jí)，需要進(jìn)一步研究)

6.2.1.4認(rèn)知導(dǎo)入技術(shù)針對(duì)患者所存在對(duì)睡眠的不同認(rèn)知問(wèn)題進(jìn)行分析，糾正患者對(duì)睡眠各種癥狀的錯(cuò)誤認(rèn)知，導(dǎo)入合理的認(rèn)知，用新的理念和行為代替過(guò)去不合理的理念和行為，逐步矯正患者對(duì)睡眠的非理性信念和認(rèn)知。(Ib級(jí)，推薦使用)

1)針對(duì)失眠癥狀的認(rèn)知導(dǎo)入[19]：關(guān)于入睡困難的認(rèn)知；關(guān)于多夢(mèng)或噩夢(mèng)的認(rèn)知；關(guān)于中途易醒的認(rèn)知；關(guān)于醒后不易入睡的認(rèn)知；關(guān)于早醒的認(rèn)知；關(guān)于睡眠淺的認(rèn)知；關(guān)于睡眠時(shí)間與睡眠質(zhì)量的關(guān)系認(rèn)知；關(guān)于睡眠與白天狀態(tài)的認(rèn)知；關(guān)于入睡前強(qiáng)迫癥狀的認(rèn)知；關(guān)于其它認(rèn)知；(Ib級(jí)，推薦使用)

2)針對(duì)易感性人格傾向的認(rèn)知導(dǎo)入：根據(jù)異常發(fā)展心理學(xué)原理[11]，設(shè)計(jì)糾正異常發(fā)展的信息模塊，再將這些模塊導(dǎo)入。如焦慮性失眠的認(rèn)知導(dǎo)入；依戀性失眠的認(rèn)知導(dǎo)入；膽怯性失眠的認(rèn)知導(dǎo)入；強(qiáng)迫性失眠的認(rèn)知導(dǎo)入：比如晚睡強(qiáng)迫、早醒強(qiáng)迫、早睡強(qiáng)迫、固定時(shí)間醒來(lái)、超過(guò)固定時(shí)間不能入睡等導(dǎo)入；(IV級(jí))

3)針對(duì)影響失眠的各種事件認(rèn)知導(dǎo)入。

6.2.1.5意念導(dǎo)入性分析領(lǐng)悟技術(shù)醫(yī)生重點(diǎn)分析失眠的發(fā)病原因，尤其是第一次出現(xiàn)失眠癥狀的原因分析，治療的過(guò)程、加重的原因及對(duì)藥物的依賴(lài)情況和對(duì)失眠癥狀的過(guò)程等。

上述第3、4兩種技術(shù)在治療過(guò)程中結(jié)合應(yīng)用，導(dǎo)入信息涉及到一項(xiàng)關(guān)鍵的治療技術(shù)——“信息模塊”技術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)是根據(jù)發(fā)展心理學(xué)和發(fā)展治療學(xué)的原理，結(jié)合現(xiàn)代數(shù)字化技術(shù)，將“意念導(dǎo)入”的內(nèi)容，構(gòu)建不同階段、不同狀態(tài)并且根據(jù)不同心理治療需求而形成的“信息模塊”，這個(gè)技術(shù)稱(chēng)之為“信息模塊技術(shù)”。由于精神與心理疾病及其心理治療的復(fù)雜性與語(yǔ)言表達(dá)的多樣性，利用“信息模塊技術(shù)”有助于初學(xué)者掌握TIP技術(shù)，治療包括其他各種心理治療的基本原則和導(dǎo)入方法。這項(xiàng)技術(shù)是對(duì)心理治療技術(shù)的一大突破，為心理治療的教學(xué)創(chuàng)造了一個(gè)嶄新的教學(xué)模式。其作用原理是為應(yīng)對(duì)初學(xué)治療者技巧缺乏而設(shè)計(jì)的一種導(dǎo)入模式。根據(jù)我們對(duì)心理治療中規(guī)范治療和靈活治療的關(guān)系的認(rèn)識(shí)，“信息模塊”是比較規(guī)范的，同時(shí)也是非常有效的[19]。主要包括以下三方面的“信息模塊”：一是“對(duì)癥”治療：采用不同的“信息模塊”針對(duì)入睡困難、多夢(mèng)、早醒等不同的失眠癥狀進(jìn)行認(rèn)知、分析領(lǐng)悟治療。二是“對(duì)人”治療：對(duì)不同人格和人格傾向制定不同側(cè)重點(diǎn)的“在成長(zhǎng)信息模塊”，針對(duì)每一位患者的不同人格或不同人格傾向進(jìn)行“再成長(zhǎng)”治療，如恐懼性(人格或人格傾向)失眠、依戀性(人格或人格傾向)失眠、焦慮性(人格或人格傾向)失眠、強(qiáng)迫性(人格或人格傾向)失眠等。三是“對(duì)因”治療：根據(jù)失眠前的各種生活事件引起的情緒變化和失眠后引起的情緒變化設(shè)計(jì)信息模塊，對(duì)引起或(和)加重失眠癥狀的不同原因采用不同的“信息模塊”進(jìn)行治療。(IV級(jí)，需要進(jìn)一步研究)

6.2.1.6睡眠調(diào)控技術(shù)[20]包括睡眠環(huán)境調(diào)控、情緒-睡眠剝離術(shù)、睡眠信心增強(qiáng)技術(shù)等。睡眠環(huán)境調(diào)控在于使患者對(duì)各種睡眠環(huán)境的適應(yīng)，不再追求一種絕對(duì)的安靜的舒適的睡眠環(huán)境。情緒-睡眠剝離技術(shù)在于糾正不良情緒與失眠的認(rèn)知，使患者認(rèn)識(shí)到不良的情緒與睡眠之間無(wú)直接的因果關(guān)系，睡眠是最自然的心理生理過(guò)程。使患者不再懼怕失眠，建立起對(duì)睡眠的信心。(Ib級(jí)，推薦使用)

睡眠刺激適應(yīng)技術(shù)是一項(xiàng)“刺激—驚醒—安靜—再入睡”的誘導(dǎo)過(guò)程。在放松入靜狀態(tài)中給予刺激，醫(yī)生站在患者身邊，用手掌蓋在離患者的眼睛上方約10 cm的地方，給患者以絕對(duì)的安全感，并迅速給予新的誘導(dǎo)：很好，你現(xiàn)在處在很安全的狀態(tài)，請(qǐng)你輕輕的合上眼睛，你很快會(huì)再一次放松下來(lái)，保持原來(lái)的放松入靜狀態(tài)，而且進(jìn)入更深的入靜狀態(tài)。你很快就會(huì)睡下去的。在上述基礎(chǔ)上，再一次進(jìn)行誘導(dǎo)：你是安全的，你很快又再一次入睡了。而且睡得越來(lái)越得越沉，無(wú)論什么干擾都不會(huì)影響你的睡眠了。(Ib級(jí)，推薦使用)

情緒—睡眠剝離技術(shù)大多數(shù)人的情緒如思慮、興奮或焦慮煩惱并不會(huì)影響睡眠。雖然在以前的事件發(fā)生過(guò)程中，當(dāng)時(shí)的思慮、興奮或焦慮煩惱曾經(jīng)給你帶來(lái)了失眠的癥狀，但那些事件必竟已經(jīng)過(guò)去，不會(huì)再影響到你現(xiàn)在的睡眠。即使你在白天遇到了各種煩惱的事件，有著各種不良的情緒，那也是正常的。只要你在睡眠前能夠做到“先睡心，后睡眼”，理性排除各種情緒的干擾，使其“非理性”地?cái)嗳徽J(rèn)為失眠與情緒關(guān)系并不相關(guān)，這樣對(duì)改善睡眠更為有益。如果在放松入靜狀態(tài)下進(jìn)行認(rèn)知療法效果更好。(Ib級(jí)，推薦使用)

睡眠信心增強(qiáng)技術(shù)“低阻抗?fàn)顟B(tài)下的睡眠調(diào)控技術(shù)”作為一種針對(duì)性很強(qiáng)的新的治療技術(shù)，其理論并不高深，技術(shù)也不復(fù)雜，但只要對(duì)低阻抗的誘導(dǎo)方法掌握得當(dāng)，同時(shí)對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)的知識(shí)又有一定的理解，在臨床上用這種特殊的心理治療技術(shù)改善睡眠卻收效良好，值得進(jìn)一步作深入的臨床研究。(Ib級(jí)，推薦使用)

6.2.1.7正常睡眠“前瞻”治療技術(shù)在對(duì)癥治療或分析領(lǐng)悟等之后，在低阻抗?fàn)顟B(tài)下對(duì)患者進(jìn)行睡眠預(yù)期體驗(yàn)治療，使患者提前進(jìn)入當(dāng)晚的睡眠過(guò)程中，使其提前體驗(yàn)自然的睡眠過(guò)程，這可以使治療起效更快，鞏固治療的效果，還可增強(qiáng)失眠患者的睡眠信心，有利于后續(xù)的治療，以提高臨床療效。每次治療20～30 min，2次/周，8次為1個(gè)療程。(IV級(jí)，需要進(jìn)一步研究)

以上為T(mén)IP治療失眠癥的操作流程，經(jīng)過(guò)不斷的臨床驗(yàn)證、總結(jié)、補(bǔ)充，已經(jīng)趨于規(guī)范化，所有操作技術(shù)貫穿于失眠治療過(guò)程的始終，根據(jù)患者的個(gè)體差異和治療過(guò)程中的癥狀變化、程度等進(jìn)行不同技術(shù)和治療側(cè)重的調(diào)整。患者的第一次治療尤為關(guān)鍵，對(duì)提高失眠療效和患者的依從性十分重要，這就要求醫(yī)者能夠?qū)ι鲜龅牟∈凡杉?、辨病過(guò)程、操作流程進(jìn)行熟練掌握。對(duì)發(fā)病過(guò)程的機(jī)制路線圖越清晰，對(duì)疾病的把握和理解越透徹，第一次的治療效果越明顯，療程越短。TIP技術(shù)治療失眠的操作流程逐漸規(guī)范化以后，使TIP技術(shù)不僅適用于個(gè)體治療，而且還可應(yīng)用于團(tuán)體治療，也可結(jié)合行為療法等其他的治療方法。不可否認(rèn)的是每一種治療方法都有其適用的范圍，TIP技術(shù)可以適用于原發(fā)性失眠、調(diào)節(jié)性失眠、急性失眠、精神心理性失眠、睡眠衛(wèi)生不良綜合征、異常性失眠、藥物濫用所致失眠、部分精神障礙導(dǎo)致的失眠和內(nèi)科疾病所致失眠等。

6.2.2傳統(tǒng)中醫(yī)心理療法(IV級(jí))本指南推薦以下中醫(yī)心理治療方法,可請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生診治。

6.2.2.1情志疏導(dǎo)法指引情-“情景”再現(xiàn)；述情-盡情訴說(shuō)；共情-理解與同情；動(dòng)情-誘導(dǎo)性宣泄；知情-問(wèn)診診斷；解情-解除心中“情結(jié)”；移情-轉(zhuǎn)移脫離痛苦情感；激情-激勵(lì)干預(yù)對(duì)象。通過(guò)對(duì)上述幾種方法單獨(dú)或組合應(yīng)用，來(lái)治愈疾病的方法。

6.2.2.2以情勝情法以情勝情法：基于中醫(yī)學(xué)的整體觀念，以五行相勝的原理為指導(dǎo)，運(yùn)用一種情志活動(dòng)控制或調(diào)節(jié)因某種情志刺激引起的疾病，而達(dá)到治愈疾病的目的。一般規(guī)律為“怒傷肝，悲勝怒”；“喜傷心，恐勝喜”；“思傷脾，怒勝思”；“憂傷肺，喜勝憂”；“恐傷腎，思勝恐”。

6.2.2.3移情易性法移情易性法：指治療者采取某種措施來(lái)轉(zhuǎn)移患者的注意力，排遣患者的憂思悲情，轉(zhuǎn)移患者的消極心志，創(chuàng)設(shè)一個(gè)治愈患者的良好心理環(huán)境，從而達(dá)到治療目的的方法。

6.2.2.4釋疑解惑法釋疑解惑法：指治療者用言語(yǔ)或行為解除病人疑慮，使患者通達(dá)致病和愈病之理，使其堅(jiān)持對(duì)病態(tài)心理作自我抑制，而達(dá)到治愈之目的。

6.2.2.5順情從欲法順情從欲法：指順從患者的意志、情緒，滿(mǎn)足患者心身需要以達(dá)到愈病目的的方法。

6.2.2.6行為指導(dǎo)法行為指導(dǎo)法是一種運(yùn)用心理學(xué)原理塑造良好個(gè)體行為，矯正不良個(gè)體行為的一種方法。通過(guò)激勵(lì)積極行為，減少消極行為，來(lái)增加自制觀念，促進(jìn)人格自我完善的方法。

6.2.2.7習(xí)以平驚法習(xí)以平驚法：通過(guò)漸進(jìn)的方式進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，使患者對(duì)原本會(huì)受驚嚇的刺激逐漸習(xí)慣，從而恢復(fù)常態(tài)的心理療法。

6.2.2.8入靜誘導(dǎo)法將調(diào)息與意念結(jié)合起來(lái)誘導(dǎo)入靜的方法。

6.2.2.9陰陽(yáng)調(diào)適法陰陽(yáng)調(diào)適法：調(diào)節(jié)患者陰陽(yáng)失去平衡后出現(xiàn)的各種病理變化的方法。

6.2.2.10精神內(nèi)守法精神內(nèi)守法：指精神內(nèi)存，即尋求安閑、內(nèi)斂的精神狀態(tài)，不存邪心雜念，不心存妄想，不心浮氣躁，保持內(nèi)心的安寧狀態(tài)。參見(jiàn)有關(guān)心理治療書(shū)籍,或請(qǐng)心理治療師治療。

6.3推薦使用中醫(yī)辨證論治[21-30]建議采用《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》(WHO/WP列舉的證候與方藥。

6.4推薦使用針灸治療[38-44](Ib/Ⅱb/Ⅲb，推薦使用)

6.4.1心膽氣虛證取穴：心俞、膽俞、膈俞、氣海補(bǔ)法，神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

6.4.2肝火擾心證取穴：肝俞、行間、大陵穴、合谷、太沖、中院、豐隆、內(nèi)關(guān)，以瀉為主，神庭、四神聰、本神、百會(huì)、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

6.4.3痰熱擾心證取穴：太沖、豐隆瀉法，神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

6.4.4胃氣失和證取穴：中脘、足三里、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

6.4.5瘀血內(nèi)阻證取穴：肝俞、隔俞、血海、三陰交，以瀉為主，神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

6.4.6心脾兩虛證取穴：心俞、厥陰俞、脾俞、太沖、太白、中院、足三里、神門(mén)、神庭、四神聰、本神、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

6.4.7心腎不交證取穴：心俞、腎俞、照海、太溪、神庭、四神聰、本神、神門(mén)、三陰交平補(bǔ)平瀉法。

6.5推薦使用的耳穴療法[45-47](Ⅱb/Ⅲb，有選擇的推薦使用)

取穴：神門(mén)、心、脾、腎、皮質(zhì)，配穴取腦、枕、交感、內(nèi)分泌、神經(jīng)衰弱點(diǎn)。每次選用6～8穴，主穴配穴合用，隨證加減。

操作：治療前先用耳穴探測(cè)棒在耳穴上尋找陽(yáng)性點(diǎn)，用75%酒精消毒耳廓后用耳針或?qū)⒄秤型醪涣粜凶训哪z布對(duì)準(zhǔn)選定的耳穴貼緊并加壓，使患者有酸麻脹痛或發(fā)熱感。失眠伴頭暈頭痛，急躁易怒者用重手法，年老體弱、倦怠納差者用輕手法，囑患者每天自行按壓2～3次，每次每穴30 s。上述治療隔日進(jìn)行1次，5次為1個(gè)療程。

6.6推薦使用的穴位貼敷[48-49](Ib級(jí)，推薦使用)

用夜交藤15 g、白芷12 g、敗醬草10 g等。將上藥粉碎，加入輔料，制成丸狀。夜晚睡前，用醫(yī)用膠布貼敷于太陽(yáng)穴、神門(mén)、涌泉穴。

6.7推薦使用的中藥足浴(IIIa級(jí)，有選擇性的推薦使用)

取中草藥威靈仙30 g、雞血藤30 g等,加水5升煎煮約1 h,濾出中藥渣,當(dāng)中藥涼到可以放入腳時(shí),令患者伸入雙腳,浸泡15 min。取出雙腳用毛巾擦干，再將要按摩的足底按摩區(qū)上均勻地涂上上述藥物。每次按摩的時(shí)間為15～30 min，1次/d,1周后改為隔日1次或每周2次,10次為1個(gè)療程。

6.8推薦使用的導(dǎo)引療法

6.8.1三線放松法第一條線：由頭頂百會(huì)穴→面部→前頸部→胸部→腹部→兩大腿前面→兩小腿前面→兩腳的腳背和腳趾放松。

第二條線：頭頂百會(huì)穴→后枕部→后頸部→背部→腰部→臀部→兩大腿后面→兩小腿后面→兩腳跟及腳心涌泉穴。

第三條線：頭頂百會(huì)穴→兩側(cè)顳部→兩側(cè)頸部→兩肩→兩上臂→兩前臂→兩手，然后意守兩手心勞宮穴片刻，再重復(fù)做。

6.8.2分段放松法頭部放松→頸部放松→肩與上肢放松→胸背放松→腹腰放松→大腿放松→小腿放松→足放松。一般反復(fù)做3～5遍即可。

6.8.3局部加強(qiáng)放松法在整體放松后，通過(guò)意念的調(diào)節(jié)有側(cè)重地放松身體的某一局部。例如：過(guò)于緊張、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加強(qiáng)放松數(shù)分鐘，乃至半個(gè)小時(shí)。

6.8.4默念詞句放松法即通過(guò)默念詞句來(lái)幫助放松。通過(guò)默念良好的詞句，不但可以幫助排除雜念，放松入靜，而且這些詞句對(duì)大腦皮質(zhì)還是一種良性刺激，通過(guò)第二信號(hào)系統(tǒng)，對(duì)操練者能起很好的心理治療作用。默念的詞句可根據(jù)具體情況有針對(duì)性地選擇，如有高血壓或興奮占優(yōu)勢(shì)的神經(jīng)官能癥患者，易焦慮緊張，可以默念“松、靜”或“松靜好”等。默念詞句一般與呼吸配合，如吸氣時(shí)默念“靜”，呼氣時(shí)默念“松”，同時(shí)隨意念向下放松。

6.9推薦預(yù)防方法

1)失眠為腦神的異常，故調(diào)攝精神狀態(tài)，使喜怒有節(jié)，心情舒暢，腦神當(dāng)有所養(yǎng)，則失眠即可避免。

2)勞逸結(jié)合，越是緊張的工作，越要注意休息，使體勞和腦勞相互協(xié)調(diào)。

7總結(jié)

本指南基于國(guó)家科技部十一五科技支撐計(jì)劃“中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)心理疾患的防治研究”項(xiàng)目支持，由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)心理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布，主要目的是建立基于中醫(yī)藥理論、方法、手段的失眠癥防治技術(shù)體系和示范模式。

在整個(gè)指南編寫(xiě)過(guò)程中，得到各界專(zhuān)家的大力支持，并采用問(wèn)卷調(diào)查、專(zhuān)家訪談、會(huì)議討論等形式對(duì)指南的推薦方案就其可靠性、安全性、應(yīng)用性進(jìn)行調(diào)研。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院舉行了多期關(guān)于失眠癥的臨床實(shí)踐指南研討會(huì)，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外中西醫(yī)心理學(xué)著名專(zhuān)家和臨床各專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家針對(duì)失眠癥的發(fā)病、臨床診斷、臨床特點(diǎn)、中醫(yī)辨證分型、治療、預(yù)防等多方面進(jìn)行了深入探討，對(duì)指南的編寫(xiě)提供了很多寶貴意見(jiàn)。2011年5月在北京召開(kāi)了中醫(yī)心理學(xué)大會(huì)，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外治療失眠的著名專(zhuān)家和學(xué)者，再次對(duì)指南進(jìn)行論證和評(píng)議。將專(zhuān)家對(duì)指南的建議匯總后，進(jìn)行指南修改，形成本文摘。

本課題組按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考近年來(lái)失眠診療領(lǐng)域相關(guān)的進(jìn)展資料，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及文化背景，經(jīng)多次討論形成“基于個(gè)體化的失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南”，并首次提出中醫(yī)現(xiàn)代心理療法治療失眠癥的規(guī)范操作流程，旨在為臨床醫(yī)師提供一套基于個(gè)體化的中醫(yī)規(guī)范化失眠診療框架。本指南根據(jù)中醫(yī)藥治療失眠急性、亞急性、慢性失眠病程各階段的動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)變換治療方法，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，同時(shí)注意到個(gè)別患者長(zhǎng)期服用安眠藥物的事實(shí)，建議采用以非藥物治療及中藥治療為主，最終達(dá)到以恢復(fù)良好睡眠為主的目的。治療手段包括中醫(yī)心理療法、中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿、藥浴及導(dǎo)引治療等。根據(jù)不同病期的臨床特點(diǎn)和患者病情選擇上述方法，以綜合治療方案為宜，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療的特點(diǎn)，促進(jìn)患者節(jié)律紊亂逐漸恢復(fù)正常，提高對(duì)失眠癥的調(diào)節(jié)功能。

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失眠癥指南編寫(xiě)組

組長(zhǎng)：汪衛(wèi)東

成員汪衛(wèi)東劉艷驕郭榮娟李莉李濤閆雪呂學(xué)玉等所有課題組成員

執(zhí)筆：李濤博士(神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、睡眠醫(yī)學(xué))、閆雪博士(睡眠醫(yī)學(xué))、呂學(xué)玉博士(心理學(xué))

審閱

劉艷驕汪衛(wèi)東

參加討論專(zhuān)家(按姓氏拼音順序排列)：

郭榮娟劉艷驕汪衛(wèi)東許建陽(yáng)洪蘭王志青徐欣

注：本指南編寫(xiě)參考劉艷驕教授所編制的《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》(WHO/WPO)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組不寐診療方案、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組2012年發(fā)布的《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》。

發(fā)布：世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)心理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，版次：2013年第1版發(fā)布日期：2013年1月

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.23

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-7130(2016)02-065-079

睡眠醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化研究

Standardization of Sleep Medicine