齊華英，馮學(xué)泉，劉迪，李牧，杜宏生，馬景鑑，王勇強(qiáng)（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

腦死亡作為人類死亡的標(biāo)準(zhǔn)，在我國的應(yīng)用尚處于起步階段。隨著腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)和判定技術(shù)規(guī)范的頒布［1-2］和人體器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)工作的啟動(dòng)［3］，有關(guān)腦死亡的概念、標(biāo)準(zhǔn)、立法及醫(yī)學(xué)倫理問題再次引起人們的關(guān)注。為規(guī)范地開展腦死亡判定工作，2012年3月國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院成立了腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心（以下簡稱中心）。從2013年7月15日開始，該中心在全國范圍內(nèi)對(duì)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核。天津市第一中心醫(yī)院共14人參加了第二期和第三期培訓(xùn)班，并于2014年10月23日通過國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心驗(yàn)收成為腦死亡判定質(zhì)控合格醫(yī)院。2015年10月27日，我院2人參加了第一期重癥腦損傷評(píng)估技術(shù)師資培訓(xùn)班，并開始籌建腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)（腦死亡判定）分中心。自開展腦死亡判定1年以來，共進(jìn)行了46例臨床腦死亡判定，其中符合標(biāo)準(zhǔn)8例。現(xiàn)將我院腦死亡判定中心工作的開展情況介紹如下。

1 我院腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)分中心（以下簡稱分中心）的組織架構(gòu)

1.1 分中心建設(shè)要求：分中心以醫(yī)院為基本建設(shè)單位，并且必須為腦死亡判定質(zhì)量驗(yàn)收合格的醫(yī)院，其中必須有醫(yī)院直接領(lǐng)導(dǎo)下的腦死亡判定組織機(jī)構(gòu)（專家組至少5人，即神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科專家；技術(shù)組至少5人，即臨床評(píng)估、誘發(fā)電位評(píng)估、腦電圖評(píng)估和經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)估4項(xiàng)專業(yè)技術(shù)人員）和腦死亡判定管理制度。

1.2 分中心人員組成：醫(yī)院成立了專門的腦死亡判定專家組。我院腦死亡判定專家組7人，由麻醉科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科和急診科聯(lián)合組成。專家組的組長由主管醫(yī)療安全的副院長擔(dān)任，醫(yī)務(wù)處處長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。醫(yī)院腦死亡判定專業(yè)組由5個(gè)臨床科室（神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科和急診科）及3個(gè)功能檢查室（誘發(fā)電位、腦電圖、經(jīng)顱多普勒）組成。從事腦死亡判定人員需通過經(jīng)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心舉辦的腦死亡判定培訓(xùn)并取得結(jié)業(yè)證書。我院具有腦死亡臨床評(píng)估資格的醫(yī)生10人、腦電圖評(píng)估資格1人，誘發(fā)電位評(píng)估資格1人，經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)估資格2人，共計(jì)14人。

1.3 分中心師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)：分中心師資團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由分中心負(fù)責(zé)人擔(dān)任，師資人員5～10人，由分中心負(fù)責(zé)人推舉，中心確認(rèn)并批準(zhǔn)。師資人員必須符合以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：① 必須經(jīng)過中心的腦死亡判定規(guī)范化培訓(xùn)，并且獲得專項(xiàng)技術(shù)資格證書；② 必須依據(jù)開展腦死亡判定工作，至少判定腦死亡5例以上，并且有一定的腦死亡判定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；③ 具有較好的教學(xué)能力；④ 必須嚴(yán)格遵守腦死亡判定道德底線，且無腦死亡判定不良記錄。

1.4 儀器設(shè)備條件：腦電圖儀、經(jīng)顱多普勒、體感誘發(fā)電位儀、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、生命監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、血?dú)夥治鰞x、無菌換藥室柜、清潔物品柜、搶救車及相關(guān)物品和操作臺(tái)。1臺(tái)電腦用于儲(chǔ)存患者個(gè)人信息和護(hù)理記錄以及收費(fèi)系統(tǒng)。

2 分中心職責(zé)

2.1 必須嚴(yán)格準(zhǔn)確地掌握國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心制定的腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格準(zhǔn)確地執(zhí)行腦死亡判定規(guī)范，以推動(dòng)我院腦死亡判定工作有序和規(guī)范化的開展。

2.2 及時(shí)登錄國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心質(zhì)控系統(tǒng)進(jìn)行腦死亡病例上報(bào)。

2.3 按照中心要求，每年舉辦2～6期腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)培訓(xùn)班，每期學(xué)員40～60人，每期培訓(xùn)班結(jié)束1個(gè)月內(nèi)向中心上報(bào)該期培訓(xùn)班總結(jié)報(bào)告，每年12月31日前向中心上報(bào)當(dāng)年培訓(xùn)總結(jié)報(bào)告。

2.4 積極配合國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心的工作檢查。

3 腦死亡判定過程

3.1 接到臨床腦死亡判定需求后，具備臨床判定資格的2名醫(yī)師進(jìn)行床旁腦死亡評(píng)估。了解患者病史，明確昏迷原因，如顱腦外傷、腦血管疾病、心跳驟停、溺水、窒息、麻醉意外等。

3.2 臨床判定：必須具備深昏迷、腦干反射消失（雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失、角膜反射消失、頭眼反射消失、前庭眼反射消失、咳嗽反射消失）、無自主呼吸或靠呼吸機(jī)維持通氣［4］。

3.3 確認(rèn)試驗(yàn)：臨床判定符合腦死亡后，相關(guān)技術(shù)人員通過儀器進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)。包括短潛伏期體感誘發(fā)電位、腦電圖和經(jīng)顱多普勒超聲，以上3項(xiàng)確認(rèn)試驗(yàn)至少具備2項(xiàng)。

3.4 進(jìn)行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，驗(yàn)證是否有自主呼吸。

3.5 判定時(shí)間：臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可首次判定為腦死亡，首次判定后12小時(shí)再次確認(rèn)，如果結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)，方可最終確認(rèn)為腦死亡。

4 腦死亡判定的工作制度

4.1 會(huì)診制度：由醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科聯(lián)合神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室取得相應(yīng)腦死亡判定資格的醫(yī)生到各個(gè)科室進(jìn)行腦死亡判定步驟。

4.2 培訓(xùn)制度：中心配備由專門接受專業(yè)腦電圖和顱內(nèi)多普勒訓(xùn)練和培訓(xùn)的護(hù)士與醫(yī)生共同參與腦損傷和腦死亡判定的相關(guān)培訓(xùn)，除此以外，根據(jù)有關(guān)于腦死亡患者家屬心理護(hù)理方面的文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以提高護(hù)士理論水平和臨床實(shí)踐，提高護(hù)士與患者家屬之間的溝通效果，引導(dǎo)患者家屬正確對(duì)待疾病的轉(zhuǎn)歸。

4.3 腦死亡判定工作登記管理：為了保證腦死亡判定中心各項(xiàng)工作的可追溯性，明確各項(xiàng)工作職責(zé)，對(duì)患者的每項(xiàng)操作和日常工作都進(jìn)行相應(yīng)的記錄和簽字。定期對(duì)醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)調(diào)整，保證腦死亡判定中心的工作順利進(jìn)行。

5 腦死亡判定中心的效果評(píng)價(jià)

腦死亡標(biāo)準(zhǔn)制定與臨床判定有重大的意義，腦死亡的概念是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。有研究者認(rèn)為其根本意義在于維護(hù)患者的尊嚴(yán)，對(duì)一個(gè)腦死亡的患者全力搶救并不是真正意義上的人道主義，而是一種狹義的人道主義［5］。和所有資源一樣，醫(yī)療資源也存在相對(duì)不足，目前，我國在用世界上1%的衛(wèi)生資源為22%以上的人服務(wù)，消耗巨大的人力、物力來搶救和安慰式救治不僅給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成了大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)［6-7］。腦死亡概念的提出可以節(jié)約不必要的生命支持，有效地利用醫(yī)療資源。器官移植的發(fā)展需要更多和更為有效的供體， 腦死亡的判定提供了這種可能性［8］，這也是生命延續(xù)的方式。通過對(duì)重癥患者進(jìn)行腦死亡判定，可以客觀地了解患者腦損傷程度，方便臨床醫(yī)生對(duì)疾病做出正確評(píng)估和轉(zhuǎn)歸預(yù)測，也為器官捐獻(xiàn)提供了客觀前提和基礎(chǔ)。

6 小 結(jié)

雖然腦死亡立法任重道遠(yuǎn)，但腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)（腦死亡判定）分中心的建立為臨床規(guī)范的開展腦死亡判定工作提供了一個(gè)良好的平臺(tái)， 為宣傳腦死亡概念、維護(hù)患者個(gè)人尊嚴(yán)、節(jié)約醫(yī)療資源及為器官移植提供潛在的供體均創(chuàng)造了良好的條件。我院自開展腦死亡判定工作以來，通過醫(yī)護(hù)人員的緊密協(xié)作和與各個(gè)科室的協(xié)調(diào)，形成了專業(yè)的腦死亡判定團(tuán)隊(duì)，在臨床工作實(shí)踐中采用先進(jìn)診療設(shè)備，合理配備人力資源，規(guī)范工作模式，熟練了腦死亡判定的流程，為科學(xué)、規(guī)范的腦死亡判定打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。