徐 萍，唐金萍

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

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盆腔巨大平滑肌腫瘤術(shù)后并發(fā)大出血1例護(hù)理

徐 萍，唐金萍

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

關(guān)鍵詞：盆腔平滑肌腫瘤；術(shù)后；大出血

平滑肌肉瘤源于腸壁平滑肌、腸壁血管平滑肌或腸壁黏膜肌的惡性間葉組織腫瘤，占所有軟組織腫瘤的5%～10%。以直腸平滑肌肉瘤最多見，約占大腸平滑肌肉瘤的85%。常見發(fā)病部位為腹膜后區(qū)，可有疼痛。平滑肌腫瘤經(jīng)確診首選的治療方法是手術(shù)，術(shù)后出血也是常見并發(fā)癥。能否及早發(fā)現(xiàn)出血先兆并作出反應(yīng)，能否及時果斷采取有效的救治手段，直接影響到疾病的轉(zhuǎn)歸。2013年10月我院收治1例盆腔巨大平滑肌腫瘤患者術(shù)后并發(fā)大出血，經(jīng)積極搶救，康復(fù)出院，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患者男，75歲。2013年10月體檢發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊，腹塊伴陣發(fā)性隱痛，伴高血壓、糖尿病史。在我院做CT示：盆腔右側(cè)巨大軟組織腫塊影約8.7 cm× 18.4 cm×7.4 cm，邊緣清晰，增強(qiáng)后輕度不均勻強(qiáng)化。盆腔腸管、膀胱、前列腺和精囊腺不同程度受壓。為進(jìn)一步診治，擬盆腔巨大腫塊，低度惡性可能，非胰島素依賴型糖尿病收入我院。入院后完善各項輔助檢查，血糖控制良好。于2014年4月15日在全身麻醉下進(jìn)行盆腔腫塊切除術(shù)+盆腔紗布填塞止血術(shù)，術(shù)中見病灶位于盆底擠壓膀胱上臺至肚周，2.0 cm×1.5 cm，自臍下約2.0 cm直到盆底，左側(cè)盆底血管及髂內(nèi)血管怒張，恥骨便面靜脈怒張。因盆左側(cè)壁恥骨梳靜脈怒張，部分營養(yǎng)靜脈破損，無法有效地縫扎止血，且創(chuàng)面滲血較多，行紗布填塞止血術(shù)。術(shù)后病理示：盆腔惡性淺能未定的平滑肌腫瘤。術(shù)中出血1 000 mL，輸少漿血600 mL，血漿200 mL，無輸血反應(yīng)。術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，同時給予抗炎補(bǔ)液等對癥治療，予以佩爾地平20 mg +0.9%生理鹽水30 mL靜脈推泵24 h持續(xù)推注，降血壓治療，補(bǔ)液后血糖維持在8～11 mmol/ L之間。術(shù)后第1天病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回病房，術(shù)后第3天血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)無明顯異常，停用抗生素，降壓藥。術(shù)后第8天傷口換藥，取出盆腔引流紗條后，當(dāng)晚19時患者出現(xiàn)心慌、胸悶，急查腹部CT：盆腔腫塊術(shù)后，右側(cè)盆腔占位，結(jié)合病史，考慮包裹性血腫可能，當(dāng)晚在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)+盆腔清創(chuàng)術(shù)+盆腔紗布填塞止血術(shù)，術(shù)中出血約1 000 mL，見大量血塊位于原創(chuàng)面，原恥骨梳靜脈怒張周圍滲血。予輸少漿血600 mL，血漿400 mL。術(shù)后予以止血抗炎補(bǔ)液等對癥治療，定期換藥，預(yù)防感染。經(jīng)過30 d的治療與護(hù)理，患者一般情況良好，予以出院，門診定期隨訪。

2　術(shù)后出血的觀察與護(hù)理

2.1臨床觀察 患者術(shù)后第8天傷口換藥，取出盆腔引流紗條后傷口敷料血液滲出，換藥數(shù)次并加壓包扎，立即心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。血凝酶2 U肌內(nèi)注射和血凝酶2 U靜脈滴注后以止血處理。當(dāng)晚19時患者主訴心慌、胸悶、神志清，血壓略下降，維持在110～125/85～95 mmHg之間。急查血常規(guī)示，血紅蛋白降至108 g/ L，23：00復(fù)查血常規(guī)示，血紅蛋白96 g/ L，腹部CT示，包裹性出血可能。即刻在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)+盆腔清創(chuàng)術(shù)+盆腔紗布填塞止血術(shù)，術(shù)后病情及生命體征平穩(wěn)、盆腔傷口敷料干燥。監(jiān)測血常規(guī)，特別是血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞壓積的變化，及時告知醫(yī)師。同時注意保暖，絕對臥床休息，禁止搬動，保持病室的舒適安靜，空氣流通［1］。

2.2一般護(hù)理 由于患者高齡體弱，再加上2次手術(shù)，手術(shù)范圍大、出血多，因而對生命體征的監(jiān)測十分重要。術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每半小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度，至平穩(wěn)后改為每2小時1次。注意觀察神志、意識、面色、尿量、引流量等，防止失血性休克的發(fā)生。監(jiān)測中心靜脈壓，控制補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。記錄24 h出入液量，保持出入液量基本平衡。給予吸氧，氧流量為3 L/ min，監(jiān)測血氧飽和度為95%～100%之間，同時監(jiān)測血氣分析。觀察咳嗽、咳痰情況，患者痰多不易咳出來，協(xié)助從下往上、從外到內(nèi)有節(jié)奏的拍背，有效咳嗽咳痰。根據(jù)醫(yī)囑給予氧氣霧化吸入，每天2次，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。經(jīng)常巡視病房，穩(wěn)定患者情緒，消除緊張恐懼心理。

2.3引流管觀察和護(hù)理 患者術(shù)后予以盆腔引流管、保留導(dǎo)尿管、頸內(nèi)靜脈穿刺管、止痛泵以及氧氣導(dǎo)管。術(shù)后向家屬及患者交代各引流管的重要性及目的，特別是盆腔引流管。取得配合，以免自行拔出。護(hù)士應(yīng)確定各種引流管的位置，保持引流管兩道固定、通暢，防止?fàn)坷?，扭曲，堵塞，?zhǔn)確記錄觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每隔4小時擠壓盆腔引流管，防止管口阻塞。觀察切口滲血情況及腹部體征。正常情況下傷口引流管量每天不超過300 mL，并且逐漸減少，顏色逐漸變淡。引流量的多少最能直接反映出情況，如引流量在短時間內(nèi)突然增多、顏色變深說明有活動性出血可能，應(yīng)提高警惕，協(xié)助醫(yī)生迅速采取有效措施并做好手術(shù)準(zhǔn)備。該患者引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡，予第2次手術(shù)術(shù)后第6天拔除。

2.4傷口護(hù)理 患者病灶位于盆底擠壓膀胱上臺至肚周2.0 cm×1.5 cm，自臍下約2 cm直到盆底，左側(cè)盆底血管及髂內(nèi)血管怒張，恥骨便面靜脈怒張，部分營養(yǎng)靜脈破損，無法有效地縫扎止血，且創(chuàng)面滲血較多，術(shù)中行紗布填塞止血術(shù)，術(shù)后8 d傷口換藥，取出盆腔引流紗條后出現(xiàn)出血，當(dāng)晚在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)+盆腔清創(chuàng)術(shù)+盆腔紗布填塞止血術(shù)，因此傷口護(hù)理很重要。做到勤觀察，勤換藥，傷口加壓包扎，因而注意觀察局部組織血運情況，引流液排出情況；如有傷口出現(xiàn)滲血滲液、出血不止、傷口裂開、劇烈疼痛腫脹、敷料污染嚴(yán)重者，立即通知醫(yī)師換藥。

2.5補(bǔ)液觀察 保持靜脈暢通，術(shù)后一旦出現(xiàn)出血先兆，首先應(yīng)確保靜脈通道暢通，必要時可2路或3路通道。根據(jù)病情的發(fā)展及時補(bǔ)充血容量糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，監(jiān)測中心靜脈壓，控制補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量［2］。

2.6預(yù)防感染 鼓勵患者深呼吸，有效的咳嗽咳痰，給予霧化吸入，協(xié)助正確排痰，定時翻身拍背和鼓勵早期活動。密切觀察傷口有無紅腫熱痛，傷口敷料有無滲血、滲液，體溫、脈搏、白細(xì)胞是否正常范圍。如引流管位置不佳，引流管欠通暢，腔內(nèi)液體積聚，易激發(fā)感染。預(yù)防感染護(hù)理措施：①保持病房環(huán)境的清潔，通風(fēng)。②避免受涼引起感冒，注意口腔皮膚的清潔。③囑咐患者注意休息，避免過多親友探視，以防交叉感染［3］。④注意觀察引流液的色、質(zhì)、量，防止傷口感染的發(fā)生。

2.7防血栓護(hù)理 本例患者因行盆腔清創(chuàng)術(shù)和盆腔紗布填塞止血術(shù)，再加上高齡，預(yù)防血栓至關(guān)重要，護(hù)士因反復(fù)向患者及家屬講解早期活動的重要性，教會并幫助患者進(jìn)行局部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，督促患者常做足伸屈運動，避免劇烈運動。遵醫(yī)囑予氣壓治療，每8小時1次，并注意保暖。抬高患肢20～30 cm，目的是利于靜脈回流，減輕水腫，緩解患者疼痛。注意患肢腫脹，疼痛及皮膚顏色、溫度、周經(jīng)等變化。翻身時動作輕柔，同時避免栓子脫落，導(dǎo)致肺栓塞。做好心理護(hù)理，消除其恐懼、緊張心理，主動配合治療［4］。

3　并發(fā)癥的觀察

3.1發(fā)熱護(hù)理 患者術(shù)后第3～5天起出現(xiàn)發(fā)熱，在38～39℃之間，持續(xù)3 d后體溫逐漸下降恢復(fù)正常范圍內(nèi)。體溫超過38℃時，予以冰袋物理降溫，復(fù)方氨基比林2 mL肌內(nèi)注射，以及消炎痛栓半粒肛塞，達(dá)到降溫的效果。定時測體溫并記錄，觀察面色、脈搏、呼吸、血壓及出汗量等，在退熱過程中，更換衣服及被子時防止著涼，鼓勵患者多飲水，做好口腔護(hù)理，防止口腔潰瘍。調(diào)節(jié)室溫，注意保暖。

3.2高血壓護(hù)理 本例患者有高血壓史，血壓值在180～151/102～85 mmHg，遵醫(yī)囑予佩爾地平20 mg + 0.9%生理鹽水30 mL靜脈推泵24 h持續(xù)推注降壓治療，并心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度。血壓維持在收縮壓142～132 mmHg之間、舒張壓82～76 mmHg之間。降壓不宜過于著急，以緩沖降壓為主，同時不宜將血壓降至太低而阻礙對心、腦、腎的供血，一般以收縮壓150 mmHg、舒張壓100 mm Hg左右為宜。對于高血壓患者的治療除休息、快速降壓外，高血壓腦病時給予脫水劑，以減輕腦水腫。

3.3糖尿病護(hù)理 患者是非胰島素依賴型糖尿病，術(shù)前積極的監(jiān)測血糖，首先為患者講解控制血糖對術(shù)后恢復(fù)的重要性。飲食控制是控制血糖最安全有效的方法及控制飲食的目的及重要性，發(fā)放糖尿病護(hù)理的相關(guān)資料，激發(fā)他們實施飲食控制的主動性。術(shù)后予胰島素加入補(bǔ)液中，并根據(jù)血糖增減胰島素，使血糖維持8～11 mol/ L之間。告知患者不僅住院期間遵守，平時或遇到較多的社會聚餐，應(yīng)酬或他人勸食時也能較好控制。不但自己積極控制，還會做義務(wù)宣傳，向新病友傳播自己的新知識［4］。

3.4營養(yǎng)支持 本例患者年齡大，病情復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中失血多，因此營養(yǎng)支持尤其重要。首先根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白、輸血、脂肪乳劑、氨基酸、微量元素、及電解質(zhì)，患者腸蠕動恢復(fù)后，腸內(nèi)營養(yǎng)物應(yīng)以患者耐受度循序漸進(jìn)，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量，以改善營養(yǎng)狀況，提高肌體再生能力。

3.5出院指導(dǎo) 平滑肌瘤患者多數(shù)預(yù)后較好，但該病易復(fù)發(fā)［5］。術(shù)后隨訪工作十分重要，術(shù)后3個月、6個月、12個月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪1次。出院后囑患者生活有規(guī)律，避免勞累，適當(dāng)?shù)倪\動，勞逸結(jié)合，注意防寒保暖。

4　小結(jié)

盆部原發(fā)性腫瘤起病隱匿，通?；颊咭驗榘Y狀不典型而延誤就診，在得到正確診斷之前可間隔4～6個月甚至4～5年之久，因此腫瘤有足夠多的機(jī)會長大。盆腔腫塊應(yīng)積極檢查，明確病因，早期治療。本例患者高齡，術(shù)后盆腔出血，通過對引流管的觀察、監(jiān)護(hù)、經(jīng)過精心護(hù)理取得滿意效果，患者傷口愈合，康復(fù)出院。

參考文獻(xiàn)：

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［3］倪霞萍，李凌霄，鄭彩娥.循證護(hù)理在老年高血壓病人中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2007，21（5）：410-411.

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通信作者：唐金萍（1965—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

作者簡介：徐 萍（1977—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-09-02

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）01-0087-03