于海川， 郭 清， 張貴森， 王天宇

(1內(nèi)蒙古自治區(qū)紅十字會(huì)包頭朝聚眼科醫(yī)院眼底病科，包頭 014060； 2內(nèi)蒙古自治區(qū)紅十字會(huì)呼和浩特朝聚眼科醫(yī)院眼底病科； 3復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院眼科；#共同第一作者； *通訊作者，E-mail:zhangguisen76@sohu.com； △共同通訊作者，E-mail: 13817532267@163.com)

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糖尿病視網(wǎng)膜病變患者合并眼底靜脈阻塞20例的臨床和影像學(xué)特征分析

于海川1， 郭 清2#， 張貴森2*， 王天宇3△

(1內(nèi)蒙古自治區(qū)紅十字會(huì)包頭朝聚眼科醫(yī)院眼底病科，包頭 014060；2內(nèi)蒙古自治區(qū)紅十字會(huì)呼和浩特朝聚眼科醫(yī)院眼底病科；3復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院眼科；#共同第一作者；*通訊作者，E-mail:zhangguisen76@sohu.com；△共同通訊作者，E-mail: 13817532267@163.com)

目的 探討糖尿病視網(wǎng)膜病變合并眼底靜脈阻塞患者的臨床特征和眼底影像學(xué)特點(diǎn)。 方法 選擇從2014-01～2015-12間經(jīng)眼底檢查確診的糖尿病視網(wǎng)膜病變合并眼底靜脈阻塞的20例患者，回顧性分析其臨床特征和眼底影像學(xué)特點(diǎn)。 結(jié)果 20例糖尿病視網(wǎng)膜病變合并眼底靜脈阻塞的患者中，雙眼同時(shí)發(fā)病有2例4只眼，單眼發(fā)病18例，其中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)的有11例11只眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞者有9例11只眼。眼底彩照顯示：阻塞的相應(yīng)區(qū)域大量神經(jīng)纖維層出血，呈火焰狀和放射狀。光學(xué)相干斷層成像掃描顯示：中心凹厚度明顯增加，呈囊腔樣改變。眼底熒光造影顯示：出血區(qū)遮蔽熒光，22眼中有16眼波及黃斑區(qū)出現(xiàn)黃斑區(qū)熒光滲漏。 結(jié)論 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者合并眼底靜脈阻塞其眼底改變有其特殊性，故治療時(shí)要兩種疾病兼顧治療，才能取得最佳效果。

眼底靜脈阻塞； 糖尿病視網(wǎng)膜病變； 熒光素血管造影

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是一種常見的眼底疾病，若同時(shí)合并眼底視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)，其臨床特征和眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)的表現(xiàn)與單獨(dú)一種疾病發(fā)生時(shí)不完全相同[1,2]?，F(xiàn)將2014-01～2015-12內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭及呼和浩特朝聚眼科醫(yī)院門診確診的DR伴發(fā)RVO 的20例 22眼患者的臨床和眼底特征分析如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性的分析2014-01～2015-12進(jìn)行眼底FFA檢查的DR同時(shí)伴有RVO的20 例 22 眼的臨床資料。20例患者中，年齡為23-72歲，其中男13例，女7 例，右眼16例，左眼6例。眼底靜脈阻塞病史，最短3 d，最長9個(gè)月，平均2.3個(gè)月，糖尿病病史最短1個(gè)月，最長28年，平均9.3年。首次就診時(shí)，視力為0.01-0.08者8只眼，均為CRVO患者同時(shí)患糖尿病超過10年者；視力為0.1-0.3者8只眼;視力為0.4-0.6者4只眼;視力為0.8者有2只眼均為鼻側(cè)分支靜脈阻塞。

1.2 檢查方法

對(duì)于首診的患者，詳細(xì)詢問視力明顯下降的時(shí)間及糖尿病病史。然后進(jìn)行眼部檢查，包括最佳矯正視力，眼前節(jié)檢查，前置鏡下眼底檢查及雙眼底彩色照片和雙眼底FA檢查。全身檢查包括血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)，血脂、血常規(guī)、血沉等。

2 結(jié)果

20例糖尿病視網(wǎng)膜病變合并眼底靜脈阻塞的患者中，雙眼同時(shí)發(fā)病有2例4只眼，其余為單眼發(fā)病18例，其中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)的有11只眼，顳上分支靜脈阻塞者有6只眼，顳下分支靜脈阻塞有3只眼，鼻側(cè)上下分支靜脈阻塞者各有1眼。眼底彩照顯示：靜脈阻塞的相應(yīng)區(qū)域大量神經(jīng)纖維層出血，呈火焰狀和放射狀。光相干斷層掃描顯示：中心凹厚度明顯增加，呈囊腔樣改變。眼底熒光造影顯示：出血區(qū)遮蔽熒光，22眼中有16眼波及黃斑出現(xiàn)黃斑區(qū)熒光滲漏，對(duì)側(cè)眼可見糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期的改變或無改變。

在11例DR合并CRVO的患者中，患眼眼底由于大量的出血故表現(xiàn)為典型的CRVO特征，黃斑區(qū)水腫也很明顯，因此患眼的DR特征被掩蓋，只能通過對(duì)側(cè)眼檢查，血糖檢查及詢問病史等方面才能確診。

在9例11眼DR合并BRVO的患者中，眼底阻塞區(qū)域表現(xiàn)為：血管扭曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血。未阻塞區(qū)域及對(duì)側(cè)眼表現(xiàn)為：微血管瘤和出血點(diǎn)，即DR的非增殖期改變。光相干斷層掃描顯示：中心凹厚度明顯增加，呈囊腔樣改變。眼底FA檢查：出血區(qū)遮擋熒光，靠近該支血管附近的黃斑區(qū)常常受累伴熒光滲漏。9例DR合并BRVO的患者中，有2眼僅僅發(fā)生鼻上或鼻下靜脈支的阻塞，對(duì)側(cè)眼的視網(wǎng)膜偶見散在的微動(dòng)脈瘤，黃斑區(qū)未受波及，故視力在治療前后均維持在0.8。

20例患者經(jīng)全身降血糖，活血化瘀及眼底激光治療，3個(gè)月后檢查：視力均有2-4行的提高，黃斑水腫均有不同程度的消退，BRVO中眼底出血大部分消失，而CRVO患者中眼底出血持續(xù)時(shí)間較久。6個(gè)月后檢查：上述癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，視力進(jìn)一步提高。22眼中，視力提高到0.5-0.8者有12眼，提高到0.3-0.6者有6眼，但是仍有4眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的患者視力低于0.25。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜靜脈阻塞兩種疾病，其發(fā)病原因均與血液成分、血管的損害和血液流變性等因素變化有關(guān)，二者常常單獨(dú)發(fā)生，偶爾合并出現(xiàn)[3,4]，因此，對(duì)于合并出現(xiàn)的患者其眼底表現(xiàn)有共性，也有特殊性，波及黃斑的患者其視力下降較明顯，出血嚴(yán)重或伴有持續(xù)血糖增高者，視力恢復(fù)較差，故臨床上需要鑒別眼底表現(xiàn)是單獨(dú)DR或RVO一種疾病，還是兩種疾病同時(shí)存在，這樣對(duì)于治療方法的選擇非常重要。

DR和RVO在臨床癥狀和發(fā)病機(jī)制上各有其特點(diǎn)。首先DR發(fā)病多為雙眼發(fā)病，而RVO多為單眼；其次DR的發(fā)展極為緩慢，歷時(shí)幾年至幾十年，眼底改變可由非增殖期發(fā)展到增殖期，嚴(yán)重者視力急劇下降[5,6]。而RVO發(fā)病很急，尤其是CRVO患者，其視力在幾天的時(shí)間里即可急劇下降至0.1左右。

而DR合并RVO的發(fā)病也有其特殊性。首先兩種病同時(shí)發(fā)生者，仍然以DR合并CRVO發(fā)生頻率較高，上述患者中有11眼屬于此類，占50.0%。其次，DR合并輕度的RVO患者，容易被誤診為DR，本組22只眼中，在做眼底FA檢查之前，診斷為DR而未診斷為DR合并RVO的有6只眼。因此，當(dāng)雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)考慮DR合并有RVO的可能，經(jīng)過光相干斷層掃描及眼底FFA的檢查后才能確診。因此，RVO和DR疾病單獨(dú)或同時(shí)存在時(shí)，眼底改變有其共性和特殊性，嚴(yán)重的DR眼底改變常常掩蓋了RVO的眼底改變。因此，對(duì)于眼底檢查到糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者，醫(yī)生都需要做FFA眼底檢查，以免漏診而延誤治療。

因此，對(duì)于臨床上初診為糖尿病視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者，臨床醫(yī)生都需要詳細(xì)地詢問病史和認(rèn)真地進(jìn)行眼底檢查，避免遺漏合并其他的疾病。對(duì)于DR合并RVO的眼底疾病，要兩種疾病兼顧治療，定期隨訪觀察，只有這樣，才能使患者的視功能得到明顯改善，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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于海川，男，1983- 03生，本科，住院醫(yī)師，E-mail:346686801@qq.com 郭清，男，1980-04生，本科，主治醫(yī)師，E-mail：35934925@qq.com

2016-10-10

R774

A

1007-6611(2016)11-1020-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.11.015