楊思雨,陸箴琦
(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032)
·綜 述·
腫瘤患者口服化療藥服藥依從性的研究進(jìn)展
楊思雨,陸箴琦
(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032)
腫瘤;口服化療藥;服藥依從性
化學(xué)治療是治療惡性腫瘤的主要手段之一,盡管傳統(tǒng)的化療藥物多為靜脈給藥,口服化療藥物的應(yīng)用也已有了幾十年的時(shí)間??诜熕幬锏姆N類(lèi)包括細(xì)胞毒性藥物、細(xì)胞表面受體或其他蛋白質(zhì)的小分子抑制劑以及其他針對(duì)腫瘤微環(huán)境的靶向藥物[1]。最早應(yīng)用于臨床的口服化療藥有苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和6-巰基嘌呤。隨著卡培他濱1998年于美國(guó)上市,口服抗腫瘤藥物的數(shù)量出現(xiàn)了爆發(fā)式增長(zhǎng),例如替吉奧、優(yōu)福定等氟尿嘧啶類(lèi)藥物,以及伊馬替尼、吉非替尼、拉帕替尼類(lèi)的分子靶向藥物等,這些藥物被廣泛應(yīng)用于乳腺、消化道、血液系統(tǒng)等多種惡性腫瘤的治療中。專(zhuān)家預(yù)測(cè),未來(lái)抗腫瘤藥物中將有四分之一為口服途徑給藥[1]。與傳統(tǒng)的靜脈化療相比,口服化療給藥更加便捷,避免了化療藥物對(duì)靜脈的損傷,滿(mǎn)足了患者在家中治療的需求,提高了患者的生活質(zhì)量。有研究顯示,在治療效果相同的情況下,大部分患者更愿意選用口服化療藥[2]。在居家化療的模式下,因患者無(wú)法在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督與指導(dǎo)下服藥,使口服化療藥的服藥依從性成為了醫(yī)護(hù)人員新的關(guān)注重點(diǎn)[3]。良好的服藥依從性是達(dá)到治療目標(biāo)的重要因素,不遵醫(yī)行為可能導(dǎo)致最終治療的失敗,進(jìn)而增加患者入院率,嚴(yán)重消耗醫(yī)療資源[4-5]。
依從性的概念最早于1976年由Sackett引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,并撰寫(xiě)了專(zhuān)著《遵從醫(yī)療方案》。隨后Sackett與Haynes于1978年對(duì)該書(shū)進(jìn)行了修訂和補(bǔ)充,并更名為《健康服務(wù)中的依從性》(compliance in health care),將依從性定義為人們的行為(服藥、飲食或改變生活方式)與醫(yī)囑的一致程度[6]。目前對(duì)于服藥依從性比較公認(rèn)的定義為:患者服藥時(shí)間、劑量、頻率與醫(yī)囑的一致性[7]。
2.1 患者自身因素
2.1.1 人口學(xué)因素 患者的社會(huì)人口學(xué)特性可對(duì)其服藥依從性產(chǎn)生影響。Zahrina等[8]對(duì)馬來(lái)西亞113例單純口服卡培他濱化療的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),與非馬來(lái)族患者相比,馬來(lái)族患者的依從性更好,Zahrina認(rèn)為,這可能是由于非馬來(lái)族的患者存在較大的溝通障礙,無(wú)法獲得清晰及足夠的信息所致。該研究還發(fā)現(xiàn),女性患者的依從性好于男性,且認(rèn)為性別對(duì)服藥依從性的影響可能取決于不同的社會(huì)環(huán)境。但該研究與一些研究得出的結(jié)論并不一致。另外,對(duì)于年齡是否影響患者的服藥依從性,各個(gè)研究結(jié)果之間也存在差異。一些研究發(fā)現(xiàn),年輕的癌癥患者較容易發(fā)生依從性不良[8-10]。Hershman等[11]認(rèn)為,這可能與年輕的癌癥患者面臨更多醫(yī)學(xué)、心理、經(jīng)濟(jì)方面的挑戰(zhàn)有關(guān)。但Barthelemy等[12]的研究顯示,依從性較好的患者與依從性較差的患者之間年齡并無(wú)明顯差異。
2.1.2 經(jīng)濟(jì)學(xué)因素 Lebovits等[13]對(duì)51例口服化療藥的乳腺癌患者進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪,發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的患者更容易發(fā)生依從性不良,并認(rèn)為這可能是由于經(jīng)濟(jì)狀況差的患者應(yīng)對(duì)資源不足所致。Streeter等[14]的研究也得出了相同的結(jié)論,發(fā)現(xiàn)年收入低于40 000美元的患者中11%的人放棄了服藥,年收入為40 000~75 000美元的患者中放棄服藥患者的比例為10%,而在年收入高于75 000美元的患者中這一比例僅為9%,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,該研究還發(fā)現(xiàn),患者所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用也對(duì)服藥依從性有著顯著影響,住院費(fèi)用超過(guò)250美元的患者依從性不良的發(fā)生率明顯更高。
2.1.3 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指人與人之間的親密聯(lián)系,這種聯(lián)系在個(gè)體面臨困難與威脅時(shí),能為其提供精神上和物質(zhì)上的幫助,是心理壓力與心理障礙的中介因素之一[15]。社會(huì)支持的來(lái)源包括家庭成員以及患者自身的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò),良好的家庭關(guān)系和社會(huì)關(guān)系會(huì)提高患者的社會(huì)支持,從而提高患者長(zhǎng)期服藥的依從性[16]。Larizza等[10]對(duì)口服伊馬替尼的門(mén)診白血病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),良好的社會(huì)支持與患者的服藥依從性之間存在正相關(guān)關(guān)系。
2.1.4 精神心理因素
2.1.4.1 認(rèn)知功能下降 化療引起的認(rèn)知功能損害是一種已被證實(shí)的臨床綜合征,這種認(rèn)知功能受損也被稱(chēng)為“化療腦”,可引起患者執(zhí)行功能、口頭表達(dá)能力、記憶力等輕到中度的下降[17]。Al-Hajje等[18]的研究發(fā)現(xiàn),記憶力下降是患者服藥依從性下降的主要原因之一。Larizza等[10]對(duì)口服伊馬替尼的門(mén)診白血病患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),忘記服藥是影響患者服藥依從性的因素之一。Barthelemy等[12]認(rèn)為,在口服化療開(kāi)始時(shí)應(yīng)該對(duì)患者的認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估,尤其是老年患者。
2.1.4.2 焦慮及抑郁 服藥依從性還受患者情緒的影響。多項(xiàng)研究表明,焦慮及抑郁的情緒是依從性不良的預(yù)測(cè)因素[18-20]。Lebovits等[13]對(duì)51例口服環(huán)磷酰胺及強(qiáng)的松的乳腺癌患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn),隨著患者焦慮程度的增加以及心理癥狀的出現(xiàn),其服藥依從性有所降低。Skinger等[9]的研究也證明,抑郁水平較高的乳腺癌患者服藥不依從的發(fā)生率更高。
2.1.4.3 對(duì)藥物的信念 社會(huì)認(rèn)知理論和自我調(diào)節(jié)理論都認(rèn)為,人們的信念影響著其對(duì)信息及經(jīng)驗(yàn)的理解,從而影響行為[21]。Horne等[22]將患者對(duì)自己所服藥物的信念分為兩個(gè)方面,即患者對(duì)所服藥物必要性的認(rèn)知和對(duì)藥物的顧慮。對(duì)必要性的認(rèn)知越強(qiáng)烈,依從性越好,反之對(duì)藥物強(qiáng)烈的顧慮預(yù)示著依從性不良[23]。Saratsiotou等[24]對(duì)希臘99例口服化療藥患者進(jìn)行調(diào)查認(rèn)為,藥物無(wú)作用是無(wú)意識(shí)性不依從發(fā)生的最主要影響因素,那些認(rèn)為治療有效的患者中只有16.7%發(fā)生不依從,相反那些認(rèn)為服藥無(wú)用的患者中發(fā)生不依從的比例為62.5%。
2.2 治療相關(guān)因素
2.2.1 治療方案 研究發(fā)現(xiàn),服藥方案越復(fù)雜患者依從性越低,當(dāng)每日服藥2次時(shí),平均依從性只有不到70%,當(dāng)每日服藥次數(shù)超過(guò)2次時(shí),依從性甚至更低[25]。Lee等[26]的研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)口服化療藥的患者服藥頻率超過(guò)每天3次時(shí),患者的依從性平均下降10%。另外,治療時(shí)間的長(zhǎng)短也會(huì)對(duì)患者的依從性造成影響。Marques等[27]對(duì)61例口服抗腫瘤藥物的患者進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn),治療時(shí)間較長(zhǎng)的患者中有更多人認(rèn)為堅(jiān)持服藥的方案很困難。Hershman等[11]發(fā)現(xiàn),藥物填充頻率也會(huì)影響患者的服藥依從性。由于影響了便捷性,需要頻繁再填充的藥物可能依從性較低。
2.2.2 院外治療及缺少隨訪 大多數(shù)口服化療藥患者在家中服藥,缺少醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督與指導(dǎo),患者可能因?yàn)椴涣私夥幏椒ㄒ灾劣诎l(fā)生服藥錯(cuò)誤,且錯(cuò)服、漏服后無(wú)法妥善處理,患者甚至?xí)鶕?jù)自己對(duì)藥物的理解自己調(diào)整用藥[28]。多項(xiàng)調(diào)查表明,現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)并未提供足夠的隨訪及依從性的支持服務(wù)。Weingart等[29]對(duì)美國(guó)54所癌癥中心口服化療藥給藥情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn),很少有醫(yī)院采取措施保證患者治療的依從性。Bourmaud等[30]對(duì)法國(guó)112所醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn),只有54%的醫(yī)院在患者開(kāi)始服藥時(shí)提供了健康教育資料。
2.2.3 藥物不良反應(yīng) 不良反應(yīng)也是影響口服化療藥依從性的重要因素。與傳統(tǒng)的靜脈化療相比,雖然口服化療藥的不良反應(yīng)明顯降低,但消化道反應(yīng)、皮膚黏膜反應(yīng)、疲乏等仍影響著患者的生活質(zhì)量[31]。de Figueiredo等[32]對(duì)口服卡培他濱化療的大腸癌及乳腺癌患者進(jìn)行了8~12周的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的依從性與呼吸困難的嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)關(guān)系。同樣是對(duì)口服卡培他濱化療患者進(jìn)行的調(diào)查,Zahrina等[8]的研究發(fā)現(xiàn),患者的惡心嘔吐以及其他一些不良反應(yīng)的程度均與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,不良反應(yīng)常常導(dǎo)致患者無(wú)法堅(jiān)持服藥。
2.3 醫(yī)患溝通 研究表明,醫(yī)患溝通也是影響服藥依從性的因素之一。Okuno等[33]的研究發(fā)現(xiàn),那些與醫(yī)師關(guān)系緊張的患者更容易發(fā)生有意不遵守醫(yī)囑服藥的情況,醫(yī)患之間的溝通交流是服藥依從性的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,良好的醫(yī)患關(guān)系可以減少患者對(duì)藥物的顧慮,減少有意識(shí)的不依從現(xiàn)象,從而提高服藥依從性。Zahrina等[8]的研究也證明,患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度與服藥依從性呈正相關(guān)關(guān)系,許多腫瘤患者認(rèn)為獲得的藥物信息不足或曾接受到相互矛盾的藥物信息。Saratsiotou等[24]認(rèn)為,加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通可以提高腫瘤患者的服藥依從性。
3.1 客觀測(cè)量法 ①藥物濃度法:是通過(guò)檢測(cè)藥物在患者血液或尿液中的濃度來(lái)判定患者的服藥依從性,但藥物在血或尿中的濃度會(huì)受到人體自身代謝的影響,并且此方法花費(fèi)比較大,因此十分少用。②藥片計(jì)數(shù)法:是通過(guò)計(jì)算患者實(shí)際服用藥物數(shù)量與應(yīng)服藥物數(shù)量的差異,來(lái)判斷其是否發(fā)生漏服、多服等情況,該方法簡(jiǎn)便易行,但患者有可能自己將藥片丟棄,從而高估實(shí)際的依從性[34]。③查詢(xún)醫(yī)療記錄:醫(yī)療記錄是獲取患者服藥依從性信息的重要來(lái)源,研究者可從患者的取藥記錄了解患者是否購(gòu)買(mǎi)藥物,但該方法無(wú)法獲取患者是否正確服藥的準(zhǔn)確信息[35]。④服藥監(jiān)控系統(tǒng):服藥監(jiān)控系統(tǒng)(MEMS)是用以監(jiān)測(cè)患者服藥依從性的電子裝置,其可記錄藥瓶打開(kāi)的時(shí)間、日期,此方法雖然客觀,但無(wú)法確?;颊叽蜷_(kāi)瓶蓋后確實(shí)將藥物服下[35]。
3.2 主觀測(cè)量法 主觀測(cè)量法有訪談法、日記法及問(wèn)卷測(cè)量法等,一般采取患者自我報(bào)告的方式。常用的測(cè)量患者依從性的問(wèn)卷有以下幾種。
3.2.1 Morisky服藥依從性問(wèn)卷 Morisky服藥依從性量表最初由Morisky等人于1986年編制,原量表MMAS-4包含4個(gè)條目,最初用于評(píng)價(jià)高血壓患者的服藥依從性[36-37]。Morisky等人于2008年在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂,形成了MMAS-8,新量表MMAS-8共包含8個(gè)條目,是一個(gè)單維度量表,Cronbach'α系數(shù)為0.83。答案以“是”和“否”為選項(xiàng),“是”計(jì)0分,“否”計(jì)1分,得分越高說(shuō)明依從性越好。該量表目前已被翻譯為多種語(yǔ)言并應(yīng)用在多種慢性病服藥人群中,均被證實(shí)具有良好的信效度。
3.2.2 正確服藥自我效能量表(self-efficacy for appropriate medication use scale,SEAMS) 由Risser等人于2007年編制,該量表并不直接測(cè)量患者的服藥依從性,而是通過(guò)評(píng)估患者服藥的自我效能間接預(yù)測(cè)患者的服藥依從性。該量表包含13個(gè)條目,分為兩個(gè)維度,Cronbach'α系數(shù)為0.89,所有條目采用Likert 3級(jí)評(píng)分法,完全沒(méi)有信心為1分,有點(diǎn)信心為2分,非常有信心為3分[38]。該量表簡(jiǎn)明易懂,對(duì)文化水平較低的測(cè)試者同樣適用。
3.2.3 ASK-20量表(ASK-20 adherence barrier survey,ASK-20) 由Hahn等人于2008年開(kāi)發(fā),用于測(cè)試患者依從性不良的可控危險(xiǎn)因素。該量表共包含20個(gè)條目,通過(guò)患者記憶力、醫(yī)患關(guān)系、健康信念、不良反應(yīng)、對(duì)疾病狀態(tài)的認(rèn)知等多個(gè)影響因素對(duì)服藥依從性進(jìn)行評(píng)估,每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分為十分同意、同意、中立、不同意、十分不同意,依次評(píng)分1~5分,得分越高說(shuō)明依從性障礙越大。該量表具有良好的信效度,Cronbach'α系數(shù)為0.85,與患者自我報(bào)告的服藥依從性關(guān)聯(lián)良好,可用來(lái)評(píng)估慢性病患者遵醫(yī)囑服藥存在的障礙,但目前尚未在腫瘤患者中得到應(yīng)用[39]。
3.2.4 ASK-12量表(ASK-12 adherence barrier survey,ASK-12) 是Matza等人于2009年在ASK-20基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的,是ASK-20的簡(jiǎn)化版。ASK-12量表根據(jù)因子載荷、Cronbach'α系數(shù)及每個(gè)條目的區(qū)分度,從ASK-20量表中去掉了8個(gè)條目,簡(jiǎn)化后的量表共有12個(gè)條目,包含3個(gè)維度,即依從行為、健康信念、不便/健忘。新量表具有良好的內(nèi)部一致性,Cronbach'α系數(shù)為0.75,重測(cè)信度為0.79,與Morisky服藥依從性問(wèn)卷聚合度良好,被證明可有效評(píng)價(jià)患者服藥依從性及存在的障礙[40]。
目前對(duì)服藥依從性的測(cè)量沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),各個(gè)方法都存在自身的缺陷,主觀測(cè)量法與客觀測(cè)量法相比,容易過(guò)高估計(jì)患者的服藥依從性。另外,與日記法相比,訪談法、問(wèn)卷法容易受記憶偏倚的影響[35]。雖然評(píng)估患者依從性的量表已較為成熟,但少有在口服化療藥物的腫瘤患者中進(jìn)行信效度檢測(cè)。并且依從性測(cè)量本身存在潛在的霍桑效應(yīng),即患者如果知道自己正在參與研究,可能下意識(shí)地更加注重自己的服藥行為[35]。因此,應(yīng)采用多種方法對(duì)依從性進(jìn)行測(cè)量,以彌補(bǔ)不同方法存在的缺陷[41]。
4.1 健康教育 做好服藥時(shí)間、劑量、周期、不良反應(yīng)、配伍禁忌以及錯(cuò)服、漏服后如何處理的健康宣教可顯著減少患者錯(cuò)誤服藥的發(fā)生率[42]。對(duì)疾病與治療相關(guān)知識(shí)的健康教育也是十分必要的,有研究表明,對(duì)自身疾病與治療方案了解的患者依從性更好[43]。不同的患者存在不同的依從性障礙,服藥手冊(cè)與一般的指導(dǎo)并不能滿(mǎn)足他們的信息需求。有學(xué)者指出,進(jìn)行健康教育前利用工具或通過(guò)訪談對(duì)患者的認(rèn)知功能、社會(huì)支持情況、服藥方案的復(fù)雜性、不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度等做出全面的評(píng)估,根據(jù)患者現(xiàn)存的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)與幫助,能夠更有針對(duì)性地減少阻礙依從性的因素[44]。
4.2 電話(huà)隨訪/家庭訪視 及時(shí)且定期的隨訪不僅有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系、增進(jìn)護(hù)患間的相互信任和支持,而且能夠提高患者的生活質(zhì)量,降低入院率,節(jié)約醫(yī)療成本,避免了不依從情況的發(fā)生[45-46]。Bordonaro等[47]開(kāi)展了一項(xiàng)名為“Active Home Care”的項(xiàng)目,對(duì)62例口服化療藥的患者進(jìn)行每周一次的家庭訪視,結(jié)果表明,結(jié)構(gòu)化、積極地家庭訪視能減輕藥物不良反應(yīng),增強(qiáng)患者的身體機(jī)能,提高患者服藥的依從性及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度。Craven等[48]對(duì)298例口服化療藥患者進(jìn)行了護(hù)士主導(dǎo)的電話(huà)隨訪,研究表明,護(hù)士主導(dǎo)的電話(huà)隨訪可能減輕藥物造成的胸痛、惡心嘔吐、口腔炎、失眠等不良反應(yīng)。
4.3 開(kāi)設(shè)口服化療藥門(mén)診 一些學(xué)者還通過(guò)開(kāi)設(shè)口服化療藥門(mén)診以提高患者用藥的安全性與依從性。Khandelwal等[49]開(kāi)展了一項(xiàng)口服化療藥管理項(xiàng)目,為口服化療藥的患者開(kāi)設(shè)門(mén)診,提供劑量監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)早期識(shí)別等服務(wù),結(jié)果表明,口服化療藥門(mén)診可有效提高患者用藥的持續(xù)性、減少藥物浪費(fèi),避免了因嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致的入院。Wong等[50]通過(guò)口服化療藥門(mén)診向患者提供用藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)援助等幫助,減低了患者的不良反應(yīng)、不依從現(xiàn)象,減少了藥物間相互作用及用藥錯(cuò)誤。MacLeod等[51]通過(guò)為居家口服卡培他濱的大腸癌患者開(kāi)設(shè)護(hù)士/藥師主導(dǎo)的口服化療藥門(mén)診,提高了患者滿(mǎn)意度。相關(guān)研究結(jié)果表明,口服化療藥門(mén)診的模式有一定推廣和借鑒意義。4.4 服藥提醒 由于患者記憶力差、認(rèn)知受損、治療方案復(fù)雜等原因造成的無(wú)意錯(cuò)服、漏服、多服藥物,可通過(guò)服藥提醒來(lái)避免。服藥日記及日歷通常有助于提醒及記錄服藥劑量及不良反應(yīng),Vioral等[42]根據(jù)口服化療藥的用藥方法制作了患者服藥日歷,上面清楚標(biāo)注了一個(gè)服藥周期中的服藥日與停藥日,并且服藥日中還包含當(dāng)日的服藥時(shí)間及次數(shù),患者服藥后可在日歷中進(jìn)行標(biāo)注,以免發(fā)生錯(cuò)服、漏服、多服藥物的情況。使用電子通訊設(shè)備發(fā)送提醒信息也是提醒患者服藥的一種方式。Piette等[52]開(kāi)發(fā)了一款強(qiáng)化學(xué)習(xí)系統(tǒng),能夠估算出患者可能存在的依從性障礙,有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行短信提醒,將依從性提高了5%~14%。
有些學(xué)者認(rèn)為,癌癥患者基于康復(fù)的良好愿望多數(shù)會(huì)自覺(jué)地遵醫(yī)囑服藥,但事實(shí)上口服化療藥的依從性并沒(méi)有想像中的理想[44]。Partridge等[53]對(duì)150例服用卡培他濱的早期乳腺癌患者進(jìn)行了調(diào)查,發(fā)現(xiàn)6個(gè)療程的平均服藥依從性?xún)H為78%。目前國(guó)內(nèi)還鮮有對(duì)于口服化療藥依從性的研究。今后的研究可對(duì)口服化療藥依從性的有效測(cè)量方法、影響因素及干預(yù)方法進(jìn)行探索和驗(yàn)證,使護(hù)理人員能夠在基于本土化證據(jù)的基礎(chǔ)上對(duì)服藥依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè),進(jìn)而識(shí)別依從性不良的高危人群并實(shí)施有效的干預(yù)措施,提高腫瘤患者口服化療藥的依從性,以進(jìn)一步保證治療效果、節(jié)約醫(yī)療資源,提高衛(wèi)生保健服務(wù)的質(zhì)量。
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R473.73
A
1009-8399(2016)05-0059-06
2016-01-20
楊思雨(1991—),女,碩士在讀,方向腫瘤專(zhuān)科護(hù)理。
陸箴琦(1972—),女,主任護(hù)師,碩士,主要從事腫瘤護(hù)理管理。