謝光璟 王平

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所，武漢，430065)

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王平教授以酸棗仁湯為主方治療失眠經(jīng)驗(yàn)

謝光璟 王平

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所，武漢，430065)

酸棗仁湯首載于《金匱要略》，是治療失眠的常用方，功能養(yǎng)血安神，清熱除煩。王平教授臨證30余載，對失眠的治療有獨(dú)到的體會，認(rèn)為失眠病機(jī)總屬陰陽失交、陽盛陰衰，與心肝二臟尤為密切，治療上以酸棗仁湯為主方，隨證加減，靈活變通，療效顯著。

失眠；酸棗仁湯；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

王平教授系湖北中醫(yī)藥大學(xué)二級教授，博士生導(dǎo)師，中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想優(yōu)秀繼承人。王師臨證30余載，對失眠的治療頗有心得，認(rèn)為失眠與心肝二臟關(guān)系最為密切，病機(jī)總屬陰陽失交、陽盛陰衰，王平教授常以酸棗仁湯為主方靈活加減，屢起沉疴。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)結(jié)合個(gè)人體會將王師運(yùn)用酸棗仁湯為主方加味治療失眠的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 失眠總病機(jī)，陰陽失衡

失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中稱為“不得眠”、“不得臥”，是以睡眠時(shí)間長期不足、睡眠質(zhì)量下降為主要特征的一類病證。《內(nèi)經(jīng)》對失眠的病因病機(jī)已經(jīng)有了詳細(xì)的論述，《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡，陽氣盛，則寤矣”，明確提出失眠根本病機(jī)在于陽盛陰衰，陰陽不交。又《靈樞·邪客》曰:“衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不暝”，充分表明營衛(wèi)之氣運(yùn)行失常可導(dǎo)致失眠，營衛(wèi)不和正是陰陽失衡的表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》中提出的“胃不和則臥不安”同樣強(qiáng)調(diào)脾升胃降功能失調(diào)，氣機(jī)升降出入不利導(dǎo)致陰陽之氣不相順接，陽不得入于陰而失眠。

2 養(yǎng)血安神方，酸棗仁湯

酸棗仁湯出自《金匱要略》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！狈接伤釛椚?、知母、茯苓、川芎、甘草組成。酸棗仁甘、酸、平，入心、肝、膽經(jīng)，可養(yǎng)心益肝安神，《名醫(yī)別錄》云：“主心煩不得眠，……，虛汗，煩渴，補(bǔ)中，益肝氣，堅(jiān)筋骨，助陰氣?！避蜍吒势綗o毒，可健脾寧心，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，認(rèn)為“久服安魂、養(yǎng)神、不肌、延年。”知母滋陰清熱，瀉火除煩；川芎疏理肝氣，甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。全方合用可達(dá)養(yǎng)血安神、清熱除煩之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，酸棗仁中富含的皂苷類、黃酮類成分具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，能減少小鼠的自主活動次數(shù)，延長睡眠持續(xù)期[1]。茯苓中的茯苓多糖具有鎮(zhèn)靜作用，對小白鼠的中樞神經(jīng)可產(chǎn)生抑制作用[2]。游秋云等[3]、張舜波等[4]通過建立血虛陰虧型失眠大鼠模型研究酸棗仁湯的作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)：酸棗仁湯能明顯提高大鼠大腦下丘腦PVN部位cAMP和p-CREB水平，降低PDE活性,激活cAMP-PKA-CREB信號通路發(fā)揮安神健腦作用；酸棗仁總皂苷能夠通過下調(diào)血虧陰虛失眠老年大鼠模型Glu、GABA兩種氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的含量及比值，減輕腦內(nèi)興奮性神經(jīng)毒性，達(dá)到助眠的作用。

3 重視補(bǔ)虛，善用經(jīng)方藥物

王師認(rèn)為失眠雖然有虛證有實(shí)證，但仍以虛證為多，因?yàn)槭呋颊叨酁橹欣夏耆耍也〕梯^長，按照《內(nèi)經(jīng)》“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，女子“五七，面始焦，發(fā)始墮”，男子“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”等理論，此時(shí)人的氣血漸虛，加上飲食不節(jié)、起居無常等外因作用，營衛(wèi)之氣運(yùn)行不暢，很容易陰陽失衡而失眠。對此，王師治療失眠十分重視補(bǔ)虛，強(qiáng)調(diào)“氣血同調(diào)，心肝同治”，常用治法如固本培元、補(bǔ)氣養(yǎng)心、養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)益心脾、交通心腎、補(bǔ)腎化痰[5]等，尤其喜用養(yǎng)心益肝的酸棗仁湯為主方治療，并常將茯苓易為茯神增強(qiáng)安神作用，善用經(jīng)方如梔子豉湯、甘麥大棗湯中的藥物予以加味，效如桴鼓。梔子豉湯在《傷寒論》中即治療“虛煩不得眠”，以梔子清透郁熱，解郁除煩；淡豆豉辛散宣透，調(diào)中降氣，恐梔子過于苦寒傷胃，王師常以炒梔子易之，配合酸棗仁湯治療心煩不寐屬心火亢盛者，嚴(yán)重者加淡竹葉、燈心草增強(qiáng)清心除煩之力。甘麥大棗湯在《金匱要略》中用來治療婦人臟躁，王師以大棗、小麥二藥配合主方治療情志不暢導(dǎo)致的失眠，并常以浮小麥易小麥，浮小麥較小麥更有斂汗之功。思慮過度者加郁金、合歡皮、柴胡、枳殼舒郁安神。現(xiàn)總結(jié)王師門診失眠常見證型。

3.1 心肝血虛型 心肝血虛者合百合地黃湯加減。臨床患者常見心悸多夢，睡眠不實(shí)，易醒，健忘，神疲，頭暈，目眩，女性可兼有月經(jīng)后期、量少。百合地黃湯出自《金匱要略》，治療“欲臥不能臥，欲行不能行”的患者。因二者質(zhì)潤多汁，具有較強(qiáng)的滋陰養(yǎng)血、除煩安神的效果，不僅心肝血虛者適用，對于其他臟腑證屬陰血虧虛型也可酌情加味。

3.2 心腎不交型 心腎不交者合黃連阿膠湯、交泰丸加減。癥見心煩失眠，多夢，易醒，醒后不易入睡，口干咽燥，心中煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)。黃連阿膠湯出自《傷寒論》，原書用治“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”。黃連瀉心火以制亢陽，阿膠補(bǔ)陰血，雞子黃常以生地、玄參等養(yǎng)陰藥代之，黃芩、白芍增強(qiáng)滋陰降火之力，肉桂引火歸元鼓舞腎水上承?，F(xiàn)代臨床研究顯示，黃連阿膠湯可逆轉(zhuǎn)由PCPA引起的失眠，改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT的含量，對于陰虛火旺、心腎不交型失眠療效明顯[6]。

3.3 元?dú)馓澨撔?元?dú)馓澨撜吆涎a(bǔ)中益氣湯加減。元?dú)馓澨撜弑憩F(xiàn)為失眠多夢，醒后疲勞感不解，白天自覺疲乏，嗜睡，兼有氣短胸悶，納呆便溏，不耐勞力，動則氣喘，舌淡苔白邊有齒印，脈虛細(xì)。人參、黃芪、甘草補(bǔ)脾益氣，白術(shù)健脾燥濕，當(dāng)歸和血養(yǎng)陰，柴胡、升麻升陽舉陷，陳皮理氣和中。其他類型的氣虛患者配合此方治療，亦能有明顯療效。

3.4 肝郁脾弱型 肝郁脾弱者合加味茯苓湯加減。主要表現(xiàn)為入睡時(shí)間長，易醒，健忘，記憶力減退，兼有抑郁不舒，喜嘆息，兩脅脹痛不適，納差，便溏，淡苔白或膩，部分女性患者會出現(xiàn)月經(jīng)愆期。加味茯苓湯出自《世醫(yī)得效方》，可益氣寧心、化痰理氣。人參、茯苓補(bǔ)氣安神、健脾祛濕，陳皮、生姜和胃理氣，半夏燥濕化痰，香附理氣解郁，益智仁溫脾健腦。

3.5 營衛(wèi)不和型 營衛(wèi)不和者合桂枝加龍骨牡蠣湯加減?；颊咧饕憩F(xiàn)為睡眠淺，易驚醒，睡眠時(shí)間短，多夢，兼有心悸、自汗盜汗、不耐寒熱或畏寒畏熱并見等表現(xiàn)。桂枝配白芍調(diào)和營衛(wèi)、和解樞機(jī)；生龍骨配生牡蠣是王師常用的鎮(zhèn)靜安神藥對，生龍骨生牡蠣聯(lián)合使用能增強(qiáng)潛鎮(zhèn)安神作用，使心陽潛藏入于陰，又可固澀斂汗治療自汗盜汗。若需增強(qiáng)潛鎮(zhèn)安神之功，王師酌情加龍齒、琥珀、珍珠母。

4 病案舉隅

患者某，女，2013年11月3日初診。主訴失眠半年余，多夢，易醒，醒后入睡困難，白天精神欠佳，有睡意但入睡難，夜間盜汗，腰膝酸軟，大便調(diào)，小便頻數(shù)。癥見精神疲乏，不喜言語，目無光彩，面色晦暗，黑眼圈，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。證屬心腎不交，治以滋陰降火，交通心腎。處方：酸棗仁30 g、茯神15 g、川芎10 g、知母10 g、夜交藤30 g、百合15 g、玄參15 g、五味子15 g、黃芪30 g、炒梔子10 g、淡豆豉15 g、當(dāng)歸10 g、煅龍骨、煅牡蠣各15 g、白芍10 g、浮小麥30 g、炙甘草6 g、黃連10 g、肉桂6 g。14劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。2013年11月17日二診：患者主訴失眠較前好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間有所延長，仍易醒，但醒后可以入睡，精神較前有好轉(zhuǎn)，偶有盜汗，訴近期飲水較多。舌質(zhì)紅苔白，脈細(xì)緩。證藥相符，仍以養(yǎng)陰清熱為主，考慮肉桂過于溫燥，故去肉桂，改用阿膠10 g滋陰補(bǔ)血，繼14劑，水煎服，1劑/d，服法同前。2013年12月15日三診：服上方后患者睡眠好轉(zhuǎn)，偶夜間醒，醒后可睡，盜汗、乏力明顯減輕，已無腰膝酸軟，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。上方用完后自行停藥一段時(shí)間。近期偶感頭部畏寒。目前患者病情穩(wěn)定，結(jié)合新出現(xiàn)的癥狀，減少寒涼藥，去梔子、淡豆豉，加白術(shù)15 g、防風(fēng)15 g益衛(wèi)固表，14劑，水煎服，1劑/d，服法同前?；颊叻幒蟀Y狀明顯改善。后對該患者進(jìn)行隨訪，恢復(fù)良好。

[1]陳雯,黃世敬.酸棗仁化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2011,22(7)：1726-1728.

[2]馮啟光.茯苓有效成分的藥理學(xué)研究概況探析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(24):179-180.

[3]游秋云,王平,張舜波，等.酸棗仁湯對GABAB1R介導(dǎo)快動眼睡眠剝奪老年大鼠下丘腦室旁核cAMP-PKA-CREB信號通路的影響[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志,2014,1(3):129-134.

[4]張舜波,王平,田代志，等.酸棗仁總皂苷對失眠老年大鼠腦氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)及受體表達(dá)的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2014,20(4):124-127.

[5]張書,王平.王平運(yùn)用補(bǔ)腎化痰法治療老年疑難雜癥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2013,54(8):705-706.

[6]賈利利,周寧,李凱,等.黃連阿膠湯對對氯苯丙氨酸致失眠模型小鼠神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2012,18(22):240-242.

Professor Wang Ping′s experience on the treatment of insomnia with the main prescription Suanzaoren Decoction

Xie Guangjing,Wang Ping

(InstituteofGeriatricsofHubeiUniversityofTCM,Wuhan,430065)

Suanzaoren Decoction firstly contained in the “Golden Chamber”, is commonly used to treat insomnia ,the function of which is nourishing the blood and tranquilization, clearing heat and relieving fidgetness.Professor Wang Ping,more than 30 clinical years,which has a unique experience for the treatment of insomnia,considers that the pathogenesis of insomnia is imbalance of yin and yang,and is particularly related to heart and liver.The main prescription Suanzaoren Decoction makes a significant effect with card to add and subtract and flexibility.

Insomnia; Suanzaoren Decoction; Experiences of famous doctor

湖北省首屆醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程項(xiàng)目(5406-0063)

王平(1962—)，男(土家族)，二級教授、主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)衰老理論及老年病證治規(guī)律研究，E-mail:pwang54@aliyun.com

謝光璟(1991—)，男(漢族)，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治老年病研究

R256.2

A

2095-7130(2016)05-302-304