韓永斌，劉欣，王愛芳，周強，郭亞平

·病例報道·

原發(fā)性膽汁性肝硬化被誤診為骨髓增生異常綜合征1例

韓永斌，劉欣，王愛芳，周強，郭亞平

原發(fā)性膽汁性肝硬化；骨髓增生異常綜合征；誤診

原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是以血清存在具有高度特異性抗線粒體M2抗體（AMA-M2）及漸進性肝內(nèi)膽管破壞為特征的慢性膽汁淤積性肝病[1～3]。我院近期收治1例PBC患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例摘要

患者女，42歲，漢族。主因“反復乏力5年，發(fā)現(xiàn)貧血3年”于2015年10月17日入院?；颊咭蚍ατ?011年7月至2014年7月先后13次在多家醫(yī)院住院治療，第一次診斷為“MDS”，患者每次住院均主訴乏力、心慌，血紅蛋白（HGb）在37.20～63.20 g/L間波動，血沉（ESR）31～140 mm/h，白細胞計數(shù)（WBC）1.58～4.21×109/L間波動，血小板計數(shù)（PLT）正常。13次住院治療基本以此診斷為依據(jù)，給予糾正貧血及白細胞減少，效果不顯著。自第六次住院，查抗核抗體（ANA）共8次，滴度在1:100～1:1000間波動，AMA-M2抗體呈強陽性，13次住院有5次骨髓涂片結(jié)果均顯示粒系早中幼增生明顯，紅系成熟細胞大小不均，血清鐵蛋白5次均偏高。其間發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔出血，行結(jié)扎術一次，多發(fā)子宮肌瘤，行雙側(cè)子宮動脈栓塞術一次。主要治療基本依據(jù)“MDS”診斷，給予促紅素、司坦唑醇、地塞米松、口服中藥及間斷輸懸浮紅細胞等治療，但效果欠佳，乏力及貧血無改善。本次入院后查體：T 36.2℃，P 130次/分，律齊，R 21次/分，BP 116/70 mmHg。面色蒼白，貧血貌，無黃疸。兩肺呼吸音清，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：全血細胞計數(shù)HGb 45.2 g/L，RBC 180×109/L，WBC 1.58×109/L，N 0.85，RET 0.15，RET 2.50×109/L，PLT 166×109/L，ESR 141mm/h；ANA 1:1000，SSA++，Ro52++，AMA-M2++；ALT 199.1 U/L，AST 139.5 U/L，IBIL 16.1μmol/L，CRP 28.9 mg/L，CK 176.70 U/L，CKMB 49.20 U/L；鐵蛋白2880.4 ng/mL；染色體核型正常；骨髓涂片染色示增生活躍，粒系明顯增生，以早中幼粒為主，紅系成熟細胞大小不均，原始細胞總和2.1%；流式細胞分型結(jié)果提示為MDS免疫表型，伴約1.8%髓系原始細胞。血清HBV、HCV標記物陰性，抗結(jié)核抗體陰性。腹部彩超示子宮多發(fā)實性占位性病變，肌瘤可能，胰、肝、膽、脾、腎未見異常。入院后以“難治性免疫性貧血”申請全院會診，最終依據(jù)會診意見修正診斷為“PBC”。給予中等劑量的甲潑尼龍片24 mg口服，1次/d，熊去氧膽酸膠囊0.25口服，3次/d，復方甘草酸苷膠囊1?？诜?，3次/d，輔以組方為虎杖、白芍、茵陳、生地、黃芪、牛膝等中草藥湯劑治療。在應用甲潑尼龍片1月后逐漸減量，每周減2 mg，減至4 mg后長期維持治療，其余藥物劑量不變。1月后乏力明顯好轉(zhuǎn)，復查WBC 4.37×109/L，HGb 78.21g/L g/L，ESR 46.2mm/h，其余生化指標正常，ANA滴度為1:320陽性，AMA-M2++，囑維持原治療，3個月后復診。

2 討論

本例乏力、心慌持續(xù)加重，貧血3年，歷經(jīng)13次住院治療未明顯糾正，骨髓涂片檢查雖有粒系早中幼異常增生，但骨髓原始細胞比例始終未有升高，也未見明顯病態(tài)造血，染色體核型正常，抗核抗體譜持續(xù)陽性，未能滿足診斷“MDS”的兩個必要條件及確定標準（維也納標準），綜合13次病歷，考慮第一次診斷“MDS”條件不充分。

由于肝臟代償功能較強，PBC早期病情發(fā)展緩慢，癥狀遷延復雜無特征性，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管的炎癥及破壞導致的膽汁淤積性生物化學和臨床改變[4]，臨床診斷比較困難，極易漏診誤診[5-6]。

AMA是針對線粒體內(nèi)膜脂蛋白成分的一種自身抗體，一般有9個亞型，其中AMA-M2亞型對診斷具有高度特異性[7]。Wesiersk et al報道其診斷PBC的敏感性為98%，特異性為96%。AMA及其AMA-M2亞型檢測陽性結(jié)果提示患者將來發(fā)展為PBC的風險較高[8-9]。國內(nèi)外研究表明AMA可以在PBC患者臨床表現(xiàn)和肝功能異常出現(xiàn)前10年甚至更早就存在于患者體內(nèi)[10-11]，AMA檢測已經(jīng)成為PBC篩查和診斷的重要手段。隨著對PBC認識及檢測技術的提高，國際上PBC早期診斷不僅受到了高度重視，還得以實現(xiàn)，2009年美國和歐洲相繼修改簡化了PBC診斷標準，病理學診斷不再是必備條件[10-11]。

自身免疫病尤其是自身抗體陽性的自身免疫病累及血液系統(tǒng)比較常見，常常被誤診為血液病。本例已經(jīng)按血液系統(tǒng)疾病處理多年，可能與貧血等血液系統(tǒng)疾病主要臨床特征已經(jīng)廣泛為人們所熟悉，并且關注程度較高有關，對于疲倦、乏力、精神欠佳等為主訴的就醫(yī)者，非常容易懷疑血液系統(tǒng)疾病。一旦血常規(guī)化驗結(jié)果支持，很快被診斷為血液病。對于同時以疲勞和乏力等為首發(fā)癥狀的早期PBC患者，由于認識不足、重視不夠，造成了漏診或誤診誤治。

[1]杜慧慧，張瑋.原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)病機制.肝臟，2012，17: 50-53.

[2]牟君成，趙昕，王文昕.肝抗原自身抗體檢測對自身免疫性肝病的診斷價值探討.國際檢驗學雜志，2011，32:451-452.

[3]姚定康.原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷.實用肝臟病雜志，2013，16（2）:99-101.

[4]閆惠平，莊輝，劉燕敏，等.原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的免疫學特點分析.中華肝臟病雜志，2005，13:12-16.

[5]Wesiersk-Gadek J，Penner E，Buttezzati PM，et al.Correlation of initial autoantibody profile and clinical outcome in primary biliary cinhosis.Hepatology，2006，43:1135-1144.

[6]Dinani AM，F(xiàn)ischer SE，Mosko J，et al.Patients with autoimmune hepatitis who have antimitochondrial antibodies need long-term follow-up to detect late development of primary biliary cirrhosis.Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10:682-684.

[7]胡朝軍，李永哲.重視自身免疫性肝病相關自身抗體的規(guī)范檢測與合理應用.中華檢驗醫(yī)學雜志，2014，37:81-83.

[8]Metcalf JV，Mitchison HC，Palmer JM，et al.Natural history of early primary biliary cirrhosis.Lancet，1996，348:1399-1402.

[9]Hu CJ，Zhang FC，Li YZ，et al.Primary biliary cirrhosis:What do autoan tibodies tell us World J Gastroenterol，2010，16: 3616-3629.

[10]European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:management of cholestatic liver diseases.J Hepatol，2009，51:237-267.

[11]Lindor KD，Gershwin ME，Poupon R，et al.Primary biliary cirrhosis.Hepatology，2009，50:291-308.

（收稿：2016-03-05）

（本文編輯：陳宗炳）

Prim ary biliary cirrhosis misdiagnosed as bone marrow hyperp lasia syndrome:A case report

Han Yongbin，Liu Xin，Wang Aifang，et al.
Department of Rheumatology and Immunology，F(xiàn)irst Central Hospital，Baoding 071000，Hebei Province

Primary biliary cirrhosis;Bonemarrow hyperplasia syndrome;Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.034

071000河北省保定市第一中心醫(yī)院風濕免疫科（韓永斌）；檢驗科（劉欣，郭亞平）；雄縣醫(yī)院內(nèi)3科（王愛芳）；雄縣醫(yī)院CT室（周強）

韓永斌，男，38歲，副主任醫(yī)師。主要從事風濕免疫疾病診斷與治療學研究。

E-mail：15903126670@126.com

郭亞平，E-mail：baoding8888@126.com