劉文靜

（山東省曹縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 菏澤 274400）

產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血臨床分析

劉文靜

（山東省曹縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 菏澤 274400）

目的探討急性產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷及有效防治措施。方法 對(duì)2014年以來(lái)我院收治的DIC20例產(chǎn)科DIC進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 治愈17例，死亡3例。肝素治療以早期、小劑量、間斷及個(gè)體化治療可收到良好效果。結(jié)論 要重視對(duì)產(chǎn)科DIC的早期診斷及主要誘因的防治，在及時(shí)去除誘因的基礎(chǔ)上應(yīng)用肝素治療是治療的關(guān)鍵，同時(shí)在治療中也要注意觀察敏感器官，以防出現(xiàn)器官功能衰竭現(xiàn)象。

產(chǎn)科；肝素；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；抗纖溶

由多種疾病引發(fā)的血管內(nèi)凝血的這一病理過(guò)程通稱被我們稱為彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，此癥具有發(fā)病急劇，病勢(shì)兇險(xiǎn)，易引起多臟器功能障礙等特點(diǎn)，直接威脅患者生命，已經(jīng)成為當(dāng)今孕產(chǎn)死亡的主要病癥之一。但是，如果我們能及時(shí)的診斷和治療，也是可以獲得一個(gè)很好的治療效果的。以下是我對(duì)本院20例產(chǎn)科DIC的結(jié)論淺析和心得，以便大家共同參考研究，早日找到更為科學(xué)的治療方法，挽救更多產(chǎn)婦生命。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014年1 月～2016年10分娩總數(shù)15671例，發(fā)生產(chǎn)科DIC20例，發(fā)生率0.12%。年齡20～40歲，平均年齡（26.7±2.6）歲。其中初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。孕周34～4l周，平均（35.6±3.9）周，陰道分娩12例，剖官產(chǎn)8例。

1.2 引起DIC的誘因

患者中，患有重度妊娠高血壓綜合征5 例，羊水栓塞患者3例，重癥胎盤早剝患者3例，產(chǎn)后出血9例（其中子宮切除7例，急重失去手術(shù)時(shí)機(jī)2例）。

1.3 臨床癥狀與體征

患者均有不同程度的休克。表現(xiàn)為陰道流出大量不凝血，質(zhì)稀薄、色鮮紅，出血量1500～4000ml，傷口及針眼處滲血，血尿及消化道出血，貧血、全身循環(huán)灌注不良。

1.4 診斷依據(jù)

本組病例均以l989年在我國(guó)血液學(xué)學(xué)會(huì)擬定的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，根據(jù)臨床癥狀與體征，輔以實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果得以確診[1]：①有多發(fā)性出血傾向，末梢循環(huán)衰竭或微血管血管栓塞等表現(xiàn)；②存在易于引起DIC的病因；③實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢查有3項(xiàng)以上異常。患者的PLT均＜100×109／L并進(jìn)行性下降最低達(dá)4×109/L，纖維蛋白原＜15g/L，3P試驗(yàn)均呈陽(yáng)性反應(yīng)，凝血酶面時(shí)間延長(zhǎng)＞3min。

2 治療方法

2.l 治療原則

在積極治療原發(fā)病、去除病因、抗休克、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)應(yīng)用肝素等常規(guī)抗凝治療的基礎(chǔ)上，及時(shí)給患者輸入新鮮血液、補(bǔ)充凝血因子及抗纖溶藥物。對(duì)于無(wú)法控制的出血情況，必要時(shí)進(jìn)行切除子宮手術(shù)。

2.2 原發(fā)病的治療

本組重度妊高征5例，胎盤早剝3例采用剖宮產(chǎn)術(shù)盡快結(jié)束分娩。產(chǎn)后出血致DIC中有7例在抗休克，輸血下及時(shí)行子宮切除，羊水栓塞3例糾正呼吸循環(huán)衰竭，抗過(guò)敏抗體克治療。

2.3 抗凝和抗纖溶藥物的應(yīng)用

在治療原發(fā)病的同時(shí)，明確DIC診斷后重度妊高征5例，羊水栓塞3例，重癥胎盤早剝3例均及時(shí)使用肝素，肝素治療具體方法：小劑量間歇給藥法，應(yīng)用肝素25mg，皮下注射，6-8小時(shí)1次，或加用首次劑量5%葡萄糖100ml加用肝素25mg靜脈滴注，30min完畢。產(chǎn)后出血7例患者使用0.2～0.4g／日治療，用法為5%葡萄糖液20mL中加入0.l-0.2g止血芳酸緩慢靜注，保持日用量在0.2-0.4g之間。

2.4 輸血

均輸血，輸血量1500～3000ml，以新鮮血為主，其次有新鮮冷凍血漿、血小板懸液、纖維蛋白原。

2.5 其他治療措施

服用硫酸阿托品片解除支氣管痙攣癥狀，根據(jù)病因及時(shí)糾正酸中毒；采取高流量吸氧，提高血氧含量，減少組織缺氧；靜脈輸入低分子右旋糖酐，疏通體內(nèi)微循環(huán)，改進(jìn)全身狀況；全部使用足量廣譜抗生素防治感染，對(duì)癥使用強(qiáng)心劑和利尿劑，防止出現(xiàn)休克和腎功能衰竭現(xiàn)象。

3 結(jié) 果

患者治愈17例，產(chǎn)后出血9例中行子宮切除7例，患者因產(chǎn)后出血過(guò)多2例，失去了手術(shù)時(shí)機(jī)，尚未手術(shù)，患者已死亡。

4 討 論

4.1 早期診斷是關(guān)鍵

產(chǎn)科DIC引發(fā)的誘因有很多，任何引起血管內(nèi)皮損傷、組織損傷和有促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)者都可能誘發(fā)DIC。常見(jiàn)誘因有重度妊高征、胎盤早剝、羊水栓塞，產(chǎn)后出血、死胎、感染性流產(chǎn)、休克、妊娠合并肝炎等。要及時(shí)判斷患者是否存在DIC誘因，要對(duì)確認(rèn)存在或有存在可能的患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)有DIC可能的患者要在后續(xù)治療過(guò)程中確立診斷。另外患者在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均有出現(xiàn)急性DIC的可能，常見(jiàn)癥狀有瞬間憋氣、胸悶、嗆咳或難以用出血來(lái)解釋的休克現(xiàn)象，出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)立即想到產(chǎn)科DIC的可能性[2]。

4.2 去除病因

產(chǎn)科DIC的處理，本質(zhì)上講就是要預(yù)防和終止DIC，其關(guān)鍵就是要在去除病因的基礎(chǔ)上積極治療原發(fā)病，徹底阻斷內(nèi)源性和外源性一切促凝物質(zhì)進(jìn)入人體血液。要特別注意孕期子宮內(nèi)容物是否存在促凝物質(zhì)。對(duì)于子宮內(nèi)容物未清楚或不能肯定清除的重癥患者，要在積極抗體克治療的同時(shí)果斷采取終止妊娠措施[3]。

難以控制的產(chǎn)科出血是子宮切除的主要指征，如在出血達(dá)到一定量或DIC難以控制時(shí)仍未及時(shí)采取有效的子宮切除術(shù)，很大機(jī)率會(huì)因?yàn)檠诱`手術(shù)時(shí)機(jī)而造成患者死亡。所以及時(shí)有效的子宮切除也是搶救DIC重要手段之一。我科DIC患者20例，產(chǎn)后出血9例中子宮切除7例，尚未切除子宮已死亡2例。

4.3 肝素及抗纖溶藥物的應(yīng)用

在諸多DIC治療研究報(bào)道中，及時(shí)應(yīng)用肝素是搶救DIC的關(guān)鍵。在抗凝劑品類中，肝素作為一種常用并且有效的抗凝劑，有著很好的阻斷凝血過(guò)程和防止血小板凝血因子消耗的作用。但肝素對(duì)DIC已經(jīng)形成的微血栓無(wú)效，只有選擇在高凝期前使用肝素這一最佳時(shí)期。

4.4 凝血因子的有關(guān)補(bǔ)充

在搶救DIC中適時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原、冷凍血漿、血小板懸液作為補(bǔ)充由于DIC所消耗的大量纖維蛋白原、血小板及其他凝血因子的有效途徑，不僅可以補(bǔ)充新鮮血液，還能有效補(bǔ)充血容量及DIC消耗的多種凝血因子。以本組輸入大量的新鮮血液5例，輸血后再補(bǔ)充纖維蛋白原的患者2例為例，在改善微循環(huán)、樸液、輸血的基礎(chǔ)上，纖維蛋白下降至1.00～1.25g/L時(shí)，輸注纖維蛋白原使其在短時(shí)間內(nèi)提高機(jī)體血漿纖維蛋白原濃度，迅速轉(zhuǎn)化為不溶的纖維蛋白繼而得到了良好的止血效果。特別針對(duì)開就纖維蛋白原低，出血量＞ 1000mL的患者，更要及時(shí)給纖維蛋白原，避免DIC的發(fā)生。

4.5 糾正休克是搶救DIC的關(guān)鍵

在產(chǎn)科DIC臨床上，DIC導(dǎo)致大出血和休克為常見(jiàn)特點(diǎn)。而患者出現(xiàn)休克時(shí)，患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受抑制，在導(dǎo)致無(wú)法快速消除促凝物質(zhì)和纖維蛋白降解產(chǎn)物的同時(shí)，肝臟功能也會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能低下狀況，繼而無(wú)法迅速合成和補(bǔ)充凝血因子，這種現(xiàn)象也稱為休克與DIC互為因果效應(yīng)。加之伴隨微循環(huán)障礙、末稍血管中血流瘀滯、酸中毒等不同癥狀、不同程度的出現(xiàn)均易促發(fā)DIC，增加DIC治療難度。所以及時(shí)糾正患者休克，是搶救DIC的關(guān)鍵。

4.6 及時(shí)治療DIC所致重要臟器損傷，有助DIC搶救

以DIC所致的重要臟器損傷—急性腎功能衰竭為例，急性腎衰往往合并血管內(nèi)彌漫性凝血DIC，出現(xiàn)少尿癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成患者死亡。這種情況下應(yīng)及時(shí)治療腎臟損傷，治療手段先期補(bǔ)充患者血容量，解除血管痙攣觀察患者尿量情況，后期仍少尿的則可加用速尿等利尿劑，提升患者尿量。以上治療手段仍不能增加患者尿量的，應(yīng)考慮患者腎臟出現(xiàn)器質(zhì)性病變的可能，嚴(yán)格限制液體入量，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，對(duì)出現(xiàn)血尿氮升高的患者應(yīng)及早采取血液透析治療，穩(wěn)定正常腎臟功能。

[1] 張桂香,竇會(huì)英,吳云艷.妊娠并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血病因及臨床分析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容,2014,1(10):205-206.

[2] 趙紅琴,周 凱,褚海燕.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血23例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(1):61-62.

[3] 張友伍.肝素在搶救產(chǎn)科DIC時(shí)機(jī)的應(yīng)用和方法[J].中國(guó)婦幼保健,2011,23(15):2176-2177.

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ISSN.2095-8803.2016.10.115.02

劉文靜，女，1980年12月出生，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。專業(yè)方向：產(chǎn)科研究。