吳洋洋

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000）

·病例分析·

柴胡疏肝利膽湯治療膽囊術后綜合征驗案舉例

吳洋洋

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000）

膽囊切除術后綜合征是指膽囊切除術后原有的癥狀沒有消失或者又有新的癥狀產(chǎn)生的一組癥候群，其包括上腹悶脹不適、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣、大便次數(shù)增多等輕度非特異性的消化道癥狀以及右上腹劇痛、膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等特異性的膽道癥狀。膽囊術后綜合征具體可以分為膽內因素和膽外因素，膽內因素包括膽囊管留置過長及殘余膽囊、膽總管結石、膽管損傷、Oddi括約肌功能障礙、十二指腸乳頭憩室及乳頭旁憩室膽道解剖變異及其他膽道疾??；膽外因素主要包括腸易激綜合征、胃食管反流性疾病、消化不良、冠心病、食管裂孔疝、潰瘍病、胰腺炎癥及腫瘤、胃腸道腫瘤、闌尾炎、慢性腸系膜缺血、術后腸粘連、慢性肝炎以及內分泌功能紊亂、精神因素等[1]。因此該病在治療上需要在消除膽內誘發(fā)因素之外還應積極治療可誘發(fā)本病的膽外因素，然而該病無論是診斷還是治療都較復雜，治療效果往往差強人意，中醫(yī)對該病上有著獨到的認識以及見解，通過中醫(yī)學的辯證論治，往往能夠取得較好的療效。

柴胡疏肝利膽湯；膽囊術后綜合征；舉例

中國傳統(tǒng)醫(yī)學對該病無確切的記載，然而我們根據(jù)臨床觀察以及患者臨床表現(xiàn)可將該病歸屬于“脅痛”“痞滿”“腹脹”“泄瀉”“黃疸”等范疇。中醫(yī)認為，肝居脅下，膽附于肝，肝膽互為表里，共主疏泄之職。如《靈樞·本輸》曰：“肝合膽，膽者中精之腑”；《難經(jīng)》曰：“膽在肝之短葉間，重三兩二銖，盛精汁三合”，并稱膽為“清凈之府”；《脈經(jīng)》曰：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。肝膽同主疏泄，肝主膽汁化生和排泄，膽主膽汁的儲存，共同促進消化吸收功能。手術治療雖然器質性病變已經(jīng)祛除，然而并沒有把握該病產(chǎn)生的根本，加之手術時金刃損傷，傷及氣血和經(jīng)絡，瘀血停留。其病因病機可概括為情志所傷，肝膽氣郁，疏泄不利，絡脈瘀阻；或脾胃受損，運化失職；濕熱日久，成毒化膿，或膽汁受熱煎熬而生砂石等。術后失養(yǎng)，氣虛陰傷[2]。本病病在肝膽與脾胃關系密切，病理性質可分虛實，虛證主要為脾虛、陰虛，實證主要為氣滯、血淤、濕熱，然以氣滯為先。然臨床患者并非證型單純，往往虛實并見。

因此該病在治療上以健脾、疏肝、理氣、祛濕、止痛為主，本人帶教唐教授自擬柴胡疏肝利膽湯以治療該病，往往取得較好的療效，該方主要組成為金錢草、柴胡、黃芩、焦山梔、黨參、茯苓、白術、半夏、厚樸、紫蘇梗、木香、白芍，柴胡疏肝解郁，升陽舉陷，清熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：主心腹腸胃結氣，飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新。金錢草具有清熱利濕、通淋、消腫之功效。用于熱淋，砂淋，尿澀作痛，黃疸尿赤，癰腫疔瘡，毒蛇咬傷，肝膽結石，尿路結石等。藥理學研究其具有抗炎、松弛平滑肌，收縮膽囊的作用，常被應用于慢性膽囊炎、與雞內金、海金沙配伍用于結石證[3]。柴胡在該方中疏肝理氣，佐以黃芩、焦山梔平肝膽三焦之火，另外焦山梔可助柴胡解郁除煩，另外焦山梔還可以利膽退黃，在古今眾多治療黃疸的方中可見。根據(jù)現(xiàn)代藥理學研究梔子中含有較多的化學成分，目前對于梔子苷、京尼平、西紅花苷和西紅花酸的研究最多，些成分對肝臟均有一定的保護作用[4]。黨參、茯苓、白術一方面可以健脾益氣，另一方面又可以除濕止瀉，也可以防止黃芩、焦山梔苦寒太過傷及脾胃，半夏、厚樸、蘇梗能降氣除痞滿，木香可以促進膽囊收縮，加快膽汁排泄，減輕患者口苦癥狀，劉氏[5]通過將金錢草與木香配伍對犬膽囊進行試驗發(fā)現(xiàn)二者可以促進膽囊收縮。另一反面膽汁又是人體重要消化液之一，膽汁對脂肪的消化和吸收具有重要作用。膽汁中的膽鹽、膽固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成許多微滴，利于脂肪的消化;膽鹽還可與脂肪酸甘油-酯等結合，形成水溶性復合物，促進脂肪消化產(chǎn)物的吸收。并能促進脂溶性維生素的吸收。在非消化期間膽汁存于膽囊中。在消化期間，膽汁則直接由肝臟以及由膽囊大量排至十二指腸內?？v觀該方無論從配伍或者在用藥上均精簡適當，然患者病情并非單一，因此在使用該方時應當注意加減，調配用量，已達到較好的治療效果，如疼痛嚴重患者可加延胡索、九香蟲等理氣止痛，脾虛泄瀉嚴重者則加以白扁豆、蓮子肉等健脾止瀉藥，大便次數(shù)平頻多者加以石榴皮等收澀止瀉藥，濕熱泄瀉者加以馬齒莧、秦皮、白頭翁等藥物，情志不舒者佐以郁金，解郁除煩，同時其有活血止痛之功，對于術后患者仍疼痛不適者較為適用，余癥狀根據(jù)具體情況調配藥物用量。

驗案舉例：

王某，男，51歲，平素喜飲酒，飲食不節(jié)，喜肥甘，一年前因“膽結石”行膽囊切除術，術后仍有口苦、右側上腹部憋悶脹痛不適，有時放射至肩背，復查B超：膽囊切除術后，肝、脾、胰腺、膽管未見異常。飲食可，大便糖稀，小便正常，舌質淡，邊有齒痕，舌苔白滑，脈弦滑。結合患者癥狀、舌脈辯證為脾虛氣滯，擬方：金錢草15g，柴胡10g，黃芩10g，炒白芍10g，清半夏9g，厚樸10g，紫蘇梗9g，黨參15g，炒白術10g，茯苓15g，薏苡仁20g，蓮子肉15g，白扁豆15g，砂仁6g后下，木香9g，延胡索10g，郁金10g。7付，水煎400ml，日1劑，早晚各一次，溫服。二診患者口苦癥狀減輕，腹部、肩背疼痛偶爾發(fā)作，大便次數(shù)減少，予以上方繼續(xù)服用。三診疼痛消失、偶有口苦，大便仍不成形，遂給以患者參苓白術散加金錢草、郁金、炒白芍，諸癥皆除。該患者為膽囊切除術后，調養(yǎng)失度導致脾虛氣滯，給以患者柴胡疏肝利膽湯，疏肝利膽，健脾益氣，除濕止瀉。

[1] 鄭樹國,王小軍.膽囊切除術后綜合征[J].中國實用外科雜志,2008,06:510-512.

[2] 李玉憶,徐進康.膽囊術后綜合征的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀[J].河南中醫(yī),2013,04:626-627.

[3] 俞侖青.金錢草的藥理作用及臨床應用概況[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2011,14:131-132.

[4] 張海燕,鄔偉魁,李 芳,等.梔子保肝利膽作用及其肝毒性研究[J].中國中藥雜志,2011,19:2610-2614.

[5] 劉敬軍,鄭長青,周 卓,等.廣金錢草、木香對犬膽囊運動及血漿CCK含量影響的實驗研究[J].四川中醫(yī),2008,04:31-32.

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ISSN.2095-8803.2016.10.0057.02