劉　靜， 薛靜靜， 亓文璇， 王　彥*

(1山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科，太原　030001； 2長治市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，*通訊作者，E-mail：wyroad@126.com)

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慢性低鈉血癥2例報(bào)告及常見病因分析

劉靜1， 薛靜靜1， 亓文璇2， 王彥1*

(1山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科，太原030001；2長治市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，*通訊作者，E-mail：wyroad@126.com)

低鈉血癥；慢性；病因分析；抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征

低鈉血癥指血清鈉小于135 mmol/L，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變。慢性低鈉血癥是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂之一，其病因種類繁多，主要危害神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和骨骼肌功能。在臨床上極為常見，約占住院患者的15%-30%[1]。其病因種類繁多，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易漏診或誤診。抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(SIADH)是低滲性等容量低鈉血癥的常見病因，但最容易漏診或誤診。本文通過近期我科收治的2例不同病因的SIADH引起的低鈉血癥重新梳理慢性低鈉血癥的病因診斷思路。

1　病例報(bào)告

病例1，男性患者，63歲。4月前無明顯誘因間斷出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有乏力、納差，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次查血鈉均減低，最低為106.5 mmol/L，補(bǔ)鈉后血鈉最高升至125.6 mmol/L，近1月嘔吐、乏力、納差加重，自覺體重下降(具體不詳)，遂入我院，其哥哥因肺癌去世。入院測脈搏79次/min，血壓110/76 mmHg，體毛分布正常，全身皮膚彈性可，頸靜脈無充盈或怒張，心肺腹未見明顯異常，雙下肢無浮腫。輔助檢查：紅細(xì)胞3.8×1012/L， 紅細(xì)胞壓積0.34，血沉2 mm/第1小時(shí)末，血生化：白蛋白49.3 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶30 U/L、尿素3.4 mmol/L、肌酐59 μmol/L、血糖8.3 mmol/L、鈉114.3 mmol/L、鉀3.1 mmol/L、氯81 mmol/L，計(jì)算血漿有效滲透壓246.5 mmol/L，尿常規(guī)：尿比重1.02，尿糖(±)，尿蛋白(-)，24 h尿量3 100 ml，尿鈉357 mmol/24 h(130-260)、鉀20.50 mmol/24 h、氯316 mmol/24 h，計(jì)算尿鈉濃度115.2 mmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素11.81 pmol/L，皮質(zhì)醇早上8:00為337.3 nmol/L(皮質(zhì)醇節(jié)律正常)，甲功、腫瘤系列正常。胸部增強(qiáng)CT：①縱隔及左肺門腫塊，左肺上葉前段結(jié)節(jié)，侵襲性胸腺瘤并侵犯左肺上葉可能，左肺上葉阻塞性炎癥；②縱隔病灶周圍多發(fā)小淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移不能除外。氣管鏡結(jié)果：左上葉支氣管肺癌。病理結(jié)果：小細(xì)胞肺癌。診斷：抗利尿激素不適當(dāng)綜合征 小細(xì)胞肺癌(左側(cè))。限水治療后血鈉升至130 mmol/L，轉(zhuǎn)入腫瘤科。

病例2，女性患者，40歲。40 d前有顱腦外傷史，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血鈉低129 mmol/L，給予補(bǔ)鈉、地塞米松治療后好轉(zhuǎn)。3 d前出現(xiàn)惡心，進(jìn)食時(shí)加重，無嘔吐、乏力，化驗(yàn)血鈉112 mmol/L。月經(jīng)史：初潮年齡13歲(5-7 d/28-30 d)，月經(jīng)規(guī)則，量中等。入院測脈搏 80次/min，血壓108/68 mmHg。神清語利，全身皮膚彈性可，眉毛、陰毛正常，腋毛脫失。頸靜脈無充盈或怒張，心肺腹未見異常，雙下肢無浮腫。輔助檢查：紅細(xì)胞壓積0.34，血沉9 mm/第1小時(shí)末，血生化：白蛋白49.3 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶15 U/L、總膽固醇4.57 mmol/L、甘油三酯0.8 mmol/L、血尿酸105 μmol/L、血尿素2.4 mmol/L、肌酐42.7 μmol/L、血糖4.31 mmol/L、鈉120.6 mmol/L、鉀4.0 mmol/L、氯87 mmol/L，計(jì)算血漿有效滲透壓256.7 mmol/L，尿常規(guī)：尿比重1.015，尿糖(+)，尿蛋白陰性，24 h尿量1 000 ml，尿鈉278 mmol/24 h、鉀22.4 mmol/24 h、氯260 mmol/24 h，計(jì)算尿鈉濃度278 mmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素：13.46 pmol/L，皮質(zhì)醇早上8:00為289.1 nmol/L(皮質(zhì)醇節(jié)律正常)，甲功、腫瘤系列正常。頭顱MRI示右側(cè)顳葉腦外傷后遺改變。胸部及上腹部CT未見明顯異常。診斷：抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征 右顳側(cè)腦挫裂傷。限水治療后血鈉升至138 mmol/L后出院，院外隨訪視血鈉正常，1月后不再嚴(yán)格限水血鈉持續(xù)正常。

2　討論

急性低鈉血癥發(fā)生于48 h內(nèi)，可危及生命，反之為慢性低鈉血癥。與急性低鈉血癥相比，慢性低鈉血癥臨床更常見，且病因復(fù)雜[2]。例如利尿劑的應(yīng)用、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退、顱腦疾病伴發(fā)的腦性鹽耗綜合征、SIADH、甲狀腺功能減低和皮質(zhì)激素缺乏、肝硬化和腎功能衰竭、血糖控制不佳的糖尿病患者及應(yīng)用甘露醇者、高脂血癥、異常高蛋白血癥，等等。當(dāng)血鈉降至125 mmol/L以下時(shí)除胃腸道癥狀外可直接危害骨骼肌功能和神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)軟弱乏力、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)；當(dāng)血鈉進(jìn)一步下降會(huì)出現(xiàn)頭痛、嗜睡，最終出現(xiàn)昏迷，甚至死亡。

回顧慢性低鈉血癥診斷思路包括：①首先計(jì)算患者的血漿滲透壓以除外假性低鈉血癥。假性低鈉血癥是血漿中某些非溶性物質(zhì)或滲透性活性物質(zhì)明顯增加所致，由于這些物質(zhì)占據(jù)了血漿的體積，致使單位體積內(nèi)的水分減少，因此溶于單位體積水中的鈉含量相應(yīng)減少，但實(shí)際體內(nèi)總鈉量并沒有減少。等滲性低鈉血癥常見于嚴(yán)重高脂血癥、高蛋白血癥等非溶性物質(zhì)的增多；高滲性低鈉血癥常見于葡萄糖、血尿素、甘露醇等滲透性活性物質(zhì)的增多，此兩種情況即假性低鈉血癥，如果將上述物質(zhì)多余部分去除則血鈉可恢復(fù)正常。②對于低滲性低鈉血癥，根據(jù)患者的生命體征、皮膚彈性、頸靜脈有無充盈或怒張、是否水腫、尿量、紅細(xì)胞壓積、血尿素/肌酐等判斷血容量狀態(tài)。③如果存在明顯的高容量或低容量狀態(tài)，通常有明確的誘發(fā)因素或典型的原發(fā)疾病的癥狀/體征，不易漏診。高容量者提示體內(nèi)水增加的量顯著超過鈉增加的量，常見于充血性心力衰蝎、肝硬化、腎病綜合征、急/慢性腎功能衰竭等；低容量者提示單純的鈉減少，或鈉丟失的量大于水丟失的量，臨床有低血壓、心率快、口渴、少尿或無尿、紅細(xì)胞壓積升高、血尿素/肌酐比值升高(即血尿素上升而肌酐輕度上升)等表現(xiàn)，常見于經(jīng)消化道、皮膚、第三間隙的腎外丟失，或因噻嗪類、呋塞米等排鈉性利尿藥的長期使用，以及慢性間質(zhì)性腎病、腎小管酸中毒等失鹽性腎病，或原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腦失鹽綜合征等經(jīng)腎臟的丟失。④等容量低滲性低鈉血癥(也包括不易鑒別的輕度高容量狀態(tài))臨床上最易漏診或誤診，常見于水?dāng)z入過多，或腎排水功能異常，或兩者兼有之，如精神性煩渴、SIADH、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺功能減低等。此時(shí)除需評價(jià)甲狀腺和腎上腺等內(nèi)分泌功能外，還需要多次測定尿滲透壓或24 h尿鈉，例如精神性煩渴者尿滲透壓或尿鈉水平下降，而SIADH者尿滲透壓或尿鈉水平增加。

本文2例患者均是慢性低鈉血癥，按照前述診斷思路可確定為等容量低滲性低鈉血癥，且腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能正常、無利尿劑的使用，二者共同特點(diǎn)是有效血漿滲透壓降低時(shí)尿鈉增高，考慮診斷SIADH。

SIADH是慢性低鈉血癥的常見病因，由Schwartz等[3]首先報(bào)道，系抗利尿激素(ADH)或類似抗利尿激素樣物質(zhì)分泌過多致水排泄障礙，癥狀不特異。常見病因是腫瘤，約占50%-70%，以小細(xì)胞肺癌和支氣管肺癌為主，卒中、創(chuàng)傷、感染、躁狂癥等也可引起。主要診斷依據(jù)[4]：①有效血漿滲透壓降低(低于275 mmol/L)；②尿滲透壓增加(有效血漿滲透壓降低時(shí)大于100 mmol /L)；③尿鈉增高(正常鈉水?dāng)z入量時(shí)高于40 mmol/L)；④根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷血容量正常；⑤甲狀腺功能和腎上腺功能正常；⑥近期無利尿劑使用。SIADH 有四種類型：A型、B型、C型和D型。其中D型，血漿ADH水平正常，機(jī)體ADH分泌調(diào)節(jié)機(jī)制完好，但腎臟對ADH 的敏感性增高，因此ADH的血漿濃度不是SIADH診斷的必要條件。由于SIADH的病因多樣，因此本文2個(gè)病例還需要進(jìn)一步明確病因。

病例1起病無明顯誘因，有肺癌家族史，經(jīng)胸部CT和病理檢查證實(shí)患有小細(xì)胞肺癌。病例2發(fā)生于頭部外傷后，有腋毛脫失，但月經(jīng)正常，需與腦失鹽綜合征(CSWS)鑒別，并關(guān)注腎上腺皮質(zhì)功能。CSWS的主要特點(diǎn)[5]：低鈉血癥，低血容量，血漿滲透壓增高，尿鈉濃度增高，尿量增多，血尿素/肌酐增高。該病例系等容量低血漿滲透壓狀態(tài)，可除外CSWS，且腎上腺功能正常，頭顱MRI示右側(cè)顳葉腦外傷后遺改變，因此考慮系顱腦外傷致SIADH。與其他原因所致的慢性低鈉血癥略有不同，SIADH的治療主要是嚴(yán)格限制水的攝入和使用袢利尿劑。本文2例患者經(jīng)限水治療效果好，前者血鈉改善后行?？浦委?，后者則表現(xiàn)了自限性。

綜上所述，慢性低鈉血癥混雜因素多，SIADH是慢性低鈉血癥常見的病因，其自身又可由多種病因所致，臨床上需要清晰診斷思路，早診斷早干預(yù)則有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。

[1]Upadhyay A,Jaber BL,Madias NE.Incidence and prevalence of hyponatremia[J].The Am J Med,2006,119(7):S30-S35.

[2]潘信,王桂俠.低鈉血癥的診治研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(7):1726-1729.

[3]Schwartz WB, Bennett W,Curelop S,etal.A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone[J].Am J Med,1957,23(4):529-542.

[4]Ellison D H,Berl T.The syndrome of inappropriate antidiuresis[J].New England Journal of Medicine,2007,356(20):2064-2072.

[5]谷連成,曹美鴻.腦性鹽耗綜合征[J].國外醫(yī)學(xué):神經(jīng)病學(xué).神經(jīng)外科學(xué)分冊,2003,30(5):443-446.

劉靜，女，1991-03生，在讀碩士，E-mail：969950061@qq.com

2016-06-15

R591.1

A

1007-6611(2016)08-0783-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.08.024