楊旭，孫慧，鄧麗，華潞，張煒，黃曉青，張云，黨愛民

?

原發(fā)性血小板增多癥合并心肌梗死10例

楊旭，孫慧，鄧麗，華潞，張煒，黃曉青，張云，黨愛民

摘要

關(guān)鍵詞心肌梗死; 血小板增多; 血栓形成

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 特需醫(yī)療中心

Analysis of Essential Thrombocythemia Combining Myocardial Infarction in 10 Patients

YANG Xu, SUN Hui, DENG Li, HUA Lu, ZHANG Wei, HUANG Xiao-qing, ZHANG Yun, DANG Ai-min.
Center for Special Medical Care, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: ZHANG Yun, Email: zhangyun1212@sohu.com

Abstract

Objective: To analyze the characteristics, treatment and prognosis in patients with essential thrombocythemia (ET) combining myocardial infarction (MI).

Methods: A total of 10 patients with ET combining MI treated in our hospital from 2003-01 to 2015-07 were retrospectively studied.The basic clinical information with major admission complaints, previous history and peripheral platelet counts were recorded; echocardiograph, coronary angiography (CAG), application of anti-platelet drugs and platelet reductive therapy with the prognosis were recorded in all patients.

Results: There were 6 male and 4 female with a mean age of (55.3 ± 9.7) years, 7 patients with AMI and 3 with old MI.The platelet counts at admission were (500-599) × 109/L in 3 patients, (600-699) × 109/L in 1 patient, (700-799) × 109/L in 3 patients, (800-899) × 109/L in 1 patients, (900-999) × 109/L in 1 patient and more than 1000 × 109/L in 1 patient.Echocardiograph indicated that 5 patient had LVEF≤50% and 5 had LVEF>50%.CAG revealed that there were 9 cases with left anterior descending involved, 2 with circumflex involved and 5 with right coronary involved.All patients received dual anti-platelet drugs before operation, 4 had hydroxyurea for (20-30) days before operation and no post-operative cardiovascular events occurred; 6 patients without hydroxyurea medication and 1 of them was re-hospitalized for angina pectoris and 2 had progressed coronary lesions.

Conclusion: Application of platelet reductive therapy at before and after interventional treatment may improve the prognosis in patients with ET combining MI.

Key words Myocardial infarction; Essential thrombocythemia; Thrombosis (Chinese Circulation Journal, 2016,31:119.)

原發(fā)性血小板增多癥是一種病因尚不十分明確的慢性骨髓增殖性疾病，臨床上指持續(xù)性外周血血小板計數(shù)增多而無明確的原因。血小板數(shù)量增多和本身的缺陷可導致動脈血栓形成，約9.4%的原發(fā)性血小板增多癥患者罹患心肌梗死[1]。本研究回顧性地分析原發(fā)性血小板增多癥患者合并心肌梗死的特點、治療及預后，以期為臨床實踐積累經(jīng)驗。

1　資料與方法

研究對象：本研究為回顧性研究，為我院心內(nèi)科2003-01至2015-07收治原發(fā)性血小板增多癥合并心肌梗死患者10例。入選標準：外周血血小板計數(shù)持續(xù)≥450×109/L且除外血小板反應性增多，并于我院明確診斷為急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死的患者。

資料收集：（1）一般資料：包括性別，年齡，入院主訴，既往是否患有糖尿病、高血壓病、高脂血癥，吸煙史。（2）輔助檢查：包括外周血血小板計數(shù)，心電圖ST段異常，超聲心動圖。（3）心肌梗死的類型和部位。（4）冠狀動脈造影結(jié)果。（5） 抗血小板藥物：包括抗血小板聚集藥物及降血小板藥物。（6） 電話隨訪術(shù)后3個月至1年預后情況。

2　結(jié)果

10例患者中男性6例，女性4例，平均年齡（55.3±9.7）歲，其中40～49歲4例、50～59歲3例、60～69歲1例、其中70～79歲2例。合并高血壓2例，高脂血癥8例，糖尿病2例，吸煙史8例。10例患者心肌梗死類型均為ST段抬高型心肌梗死或透壁心肌梗死，其中急性心肌梗死7例、陳舊性心肌梗死3例；前壁/前間壁心肌梗死5例，下壁/下后壁心肌梗死5例。超聲心動圖示左心室射血分數(shù)40%～50% 5例、>50% 5例。

10例患者均行冠狀動脈造影檢查，累及前降支9例，累及回旋支2例，累及右冠脈5例。3例冠狀動脈自發(fā)夾層且未見冠狀動脈狹窄，單支病變者4例，雙支病變者3例，三支病變者1例。

9例患者術(shù)前、術(shù)后均口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d（1例術(shù)后150 mg/d），1例患者手術(shù)前、后口服阿司匹林100 mg/d和替格瑞洛90 mg/d。10例患者中有4例患者術(shù)前口服羥基脲降血小板治療，血小板計數(shù)降至237×109/L～462×109/L，然后行冠狀動脈造影及必要的介入治療，術(shù)后隨訪無心血管事件發(fā)生；余6例患者術(shù)前未接受羥基脲降血小板治療，血小板計數(shù)526×109/L～1 273×109/L。10例患者術(shù)后均服用冠心病二級預防藥物，包括抗血小板聚集和他汀類藥物。術(shù)后隨訪，1例發(fā)作心絞痛再入院，1例因血小板偏高未復查造影，建議先于血液科治療；2例冠狀動脈病變進展。（表1）

表1　10例原發(fā)性血小板增多癥合并心肌梗死患者的診療和預后

3　討論

原發(fā)性血小板增多癥為一種克隆性骨髓增殖性疾病，發(fā)病率1～2/100 000，可發(fā)生于任何年齡，女性多見，表現(xiàn)為骨髓巨核細胞增生，外周血血小板持續(xù)性增多，臨床主要表現(xiàn)為血栓形成和出血傾向[2]。本研究中10例患者未呈現(xiàn)顯著性別差異。10例患者心肌梗死類型均為ST段抬高型心肌梗死，故原發(fā)性血小板增多癥患者若出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短等心肌缺血癥狀，應高度警惕心肌梗死。

原發(fā)性血小板增多癥患者發(fā)生急性心肌梗死的原因有冠狀動脈內(nèi)皮細胞損傷、痙攣、夾層，血小板激活增加、血小板表面糖蛋白變異、膠原血管病、栓塞、口服避孕藥、JAK2V617F基因突變等[2-4]。血栓形成或出血既與血小板的數(shù)量有關(guān)也與血小板本身的缺陷有關(guān)。在我國急性心肌梗死的患者中，吸煙、超重/肥胖和高血壓位居可糾正的心血管危險因素的前三位[5]。本組10例患者中8例吸煙，10例患者冠狀動脈造影顯示9例前降支受累，7例嚴重狹窄或夾層病變位于前降支，與文獻相符[6]，分析原因可能為冠狀動脈前降支承受較大的收縮壓和血流剪切力，更易發(fā)生內(nèi)皮細胞損傷繼而激活血小板。55%的原發(fā)性血小板增多癥患者存在JAK2V617F基因突變[7]。JAK2V617F基因突變的原發(fā)性血小板增多癥患者血栓形成的風險較野生型增加，但較后者對羥基脲的治療更敏感[8]，篩查這一基因可能有助于未知原因血栓形成的診斷。本組僅1例患者測定了JAK2V617F基因。

對于原發(fā)性血小板增多癥合并冠狀動脈血栓形成的治療，病例報道多采用羥基脲聯(lián)合阿司匹林。4例患者術(shù)前口服羥基脲（20～30天）降血小板后行介入治療，無心血管事件發(fā)生，而另外6例患者術(shù)前未接受降血小板藥物治療，介入術(shù)后1例發(fā)作心絞痛再入院，2例冠狀動脈病變進展。原發(fā)性血小板增多癥合并心肌梗死的患者行擇期冠狀動脈介入治療，術(shù)前應用降血小板藥物可能減少心血管事件的發(fā)生，從原發(fā)病的角度也應用羥基脲治療。

阿司匹林聯(lián)合降血小板藥物治療血栓形成的原發(fā)性血小板增多癥患者時，當血小板計數(shù)大于1 000×109/L時應慎用以免引起嚴重出血，因極端血小板增多時患者可能出現(xiàn)獲得性馮威爾布蘭德綜合征(AvWS)進而導致明顯的出血傾向[9]。此10例患者均未出現(xiàn)出血事件，原發(fā)性血小板增多癥合并心?；颊叻冒⑺酒チ致?lián)合降血小板藥物治療時，不僅要警惕心血管事件的發(fā)生，同時要監(jiān)測是否有出血傾向，及時處理。有研究者利用血栓彈力圖指導阿司匹林、氯吡格雷使用的劑量，并監(jiān)測血小板聚集活性[10]。

國際骨髓增殖性腫瘤研究與治療工作組（IWGMRT）利用4個獨立危險因素制訂了原發(fā)性血小板增多癥患者發(fā)生血栓形成的預后評分，即年齡≥60歲1分，既往有血栓形成史2分，有心血管危險因素1分，存在JAK2V617F基因突變2分。高危者（大于等于3分）血栓風險為3.56%/年[11]。對于有動脈血栓史的原發(fā)性血小板增多癥患者，不分年齡均應接受羥基脲聯(lián)合每日1次阿司匹林治療，若年齡≥60歲，有心血管危險因素，或存在JAK2V617F基因突變則應考慮阿司匹林每日2次服用[12]。本組原發(fā)性血小板增多癥病例在發(fā)生動脈血栓史后，仍有6例患者未常規(guī)接受羥基脲治療，進而3例發(fā)生心血管事件，而接受羥基脲治療者無心血管事件發(fā)生。本研究中除例5口服阿司匹林100 mg +氯吡格雷150 mg 每天1次、例10口服阿司匹林100 mg 每天1次+替格瑞洛90 mg 每天2次之外，余8例均口服阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg ，每天1次雙聯(lián)抗血小板治療。通過總結(jié)本研究中10例患者筆者認為，對于急性心肌梗死或行冠狀動脈介入治療的原發(fā)性血小板增多癥患者應聯(lián)合羥基脲+阿司匹林+氯吡格雷治療，心肌梗死為陳舊性的原發(fā)性血小板增多癥患者并未行介入治療的患者應聯(lián)合羥基脲+阿司匹林，若存在上述血栓高危因素阿司匹林應每日2次服用。

結(jié)論：介入治療前、后應用降血小板治療可能有助于改善預后。

參考文獻

[1] Rossi C, Randi ML, Zervinati P, et al.Acute coronary disease in essential thrombocythemia and polycythemia vera.J Intern Med, 1998, 244: 49 - 53.

[2] Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Harrison's principles of internal medicine (17th ed.).New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2008.

[3] Cheng CW, Hung MJ.Coronary spasm-related acute myocardial infarction in a patient with essential thrombocythemia.World J Cardiol, 2011, 3: 278-280.

[4] Douste-Blazy P, Taudou MJ, Delay M, et al.Essential thrombocythaemia and recurrent myocardial infarction.Lancet, 1984, 2: 992.

[5] 高曉津, 楊進剛, 楊躍進, 等.中國急性心肌梗死患者心血管危險因素分析.中國循環(huán)雜志, 2015, 30: 206-210.

[6] Kumagai N, Mitsutake R, Miura S.Acute coronary syndrome associated with essential thrombocythemia.J Cardiol, 2009, 54: 485-489.

[7] Tefferi A.Novel mutations and their functional and clinical relevance in myeloproliferative neoplasms: JAK2, MPL, TET2, ASXL1, CBL, IDH and IKZF1.Leukemia, 2010, 24: 1128 - 1138.

[8] Campbell PJ, Scott LM, Buck G, et al.Definition of subtypes of essential thrombocythaemia and relation to polycythaemia vera based on JAK2V617F mutation status: a prospective study.Lancet, 2005, 366: 1945 - 1953.

[9] Michiels JJ, Berneman Z, Schroyens W, et al.The paradox of platelet activation and impaired function: Platelet-von Willebrand factor interactions, and the etiology of thrombotic and hemorrhagic manifestations in essential thrombocythemia and polycythemia vera.Semin Thromb Hemost, 2006, 32: 589 - 604.

[10] 郭穎, 賈友宏.血栓彈力圖在冠心病患者凝血檢測中的臨床應用.中國循環(huán)雜志, 2014, 29(增1): 61-62.

[11] Tefferi A, Barbui T.Personalized management of essential thrombocythemia-application of recent evidence to clinical practice.Leukemia, 2013, 27: 1617 - 1620.

[12] Tefferi A, Barbui T.Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2015 update on diagnosis, risk-stratification and management.Am J Hematol, 2015, 90: 162 - 173.

（編輯：常文靜）

臨床研究

收稿日期:（ 2015-11-09）

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016） 02-0119-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.005

作者簡介：楊旭 主治醫(yī)師 博士 主要從事心內(nèi)科研究 Email: yangxuyx1981@sina.com 通訊作者：張云 Email: zhangyun1212@sohu.com

目的：回顧性分析原發(fā)性血小板增多癥患者合并心肌梗死特點、治療及預后，為臨床實踐積累經(jīng)驗。

方法：收集并回顧性分析2003-01至2015-07我院心內(nèi)科收治的10例原發(fā)性血小板增多癥合并心肌梗死患者的病例資料，包括一般資料、入院主訴、既往史、外周血血小板計數(shù)、超聲心動圖、冠狀動脈造影、抗血小板藥物、降血小板治療、預后等情況。

結(jié)果： 10例患者中男性6例，女性4例，均為ST段抬高的心肌梗死。平均年齡 （55.3±9.7）歲。急性心肌梗死7例，陳舊性心肌梗死 3例。入院時血小板3例（500～599）×109/L、1例（600～699）×109/L、3例（700～799）×109/L、1例（800～899）×109/L、1例（900～999）×109/L、1例大于1 000×109/L。超聲心動圖左心室射血分數(shù)≤50% 5例、>50% 5例。冠狀動脈造影示累及前降支9例，累及回旋支2例，累及右冠脈5例。所有患者術(shù)前接受雙抗血小板藥物治療。4例患者術(shù)前服用羥基脲治療20～30天，術(shù)后無心血管事件； 6例患者術(shù)前未服羥基脲降血小板治療，術(shù)后1例因發(fā)作心絞痛再入院，2例冠狀動脈病變進展。

結(jié)論：介入治療前、后應用降血小板治療可能有助于改善預后。