王志鵬，指導(dǎo)：王長松

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，江蘇 南京 210009

王長松運用桂枝法治療三陰病經(jīng)驗

王志鵬，指導(dǎo)：王長松

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，江蘇 南京 210009

名醫(yī)經(jīng)驗；王長松；三陰?。还鹬?；扶陽

《傷寒論》桂枝湯在太陽病中以大量條文論述，堪稱“傷寒第一方”，在三陰病篇也接二連三提及桂枝的使用，如太陰兼太陽合病條文“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”（《傷寒論?辨太陰病脈證并治》），雖桂枝湯為太陽病主方，于太陰兼太陽合病中散太陽之邪，但仲景并未提及太陰病某個方藥與桂枝湯連用，以散太陰之濕邪，實則以桂枝湯統(tǒng)太陰兼太陽二病。又如厥陰病篇提到下利，腹?jié)M痛，身體疼痛者，其治法為先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。少陰經(jīng)病，以濕為主。少陰經(jīng)病，或從手少陰協(xié)火，或從足少陰協(xié)水。厥陰一病，總以“風(fēng)”概之[1]。三陰從坤卦，總體為陰盛陽衰，故救陽為急。因此，火神派鼻祖鄭欽安提出“但凡三陰病，以溫補為要”[2]。

盡管扶陽理論備受重視，但多數(shù)醫(yī)者恐麻黃、桂枝發(fā)汗力強，毒性等同砒霜而不敢使用，或有畏懼附子之毒，敬而遠之。吾師王長松教授根據(jù)仲景旨意，結(jié)合臨床經(jīng)驗，擴展了桂枝法于“三陰病”的治療。臨證用桂枝最多達45 g，并配合生姜、干姜、黃芪、附子、茯苓、腎八味（菟絲子、枸杞子、淫羊藿、補骨脂、續(xù)斷、獨活、杜仲、巴戟天）、砂仁、厚樸、細辛、吳茱萸、當(dāng)歸等溫?zé)崴帲鶕?jù)配伍將其作用擴大為溫陽、通陽、宣陽、降逆、通利、溫通、溫補、溫散、溫下、消散等，廣泛應(yīng)于各種寒證、虛寒證、寒熱錯雜等疑難雜癥[3]，效果頗佳?，F(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 桂枝法與三陰病

1.1 桂枝法與太陰病

太陰證主要有本經(jīng)證、痹證、五飲證、太陰發(fā)黃證。太陰己土主濕氣而惡濕，太陰經(jīng)證以陽經(jīng)邪氣傳入從濕氣而化之，主要以理中湯治之，若下法誤治后，太陽寒邪內(nèi)陷入太陰經(jīng)，使用桂枝倍芍藥湯，驅(qū)太陰之邪外出，恢復(fù)太陽之正氣；太陰經(jīng)痹證乃風(fēng)、寒、濕三氣相合，阻塞經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而成，然有從太陰經(jīng)氣化熱者，以關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛為主，非桂枝所宜，但亦有腫塊或突起不溫不火，寒熱不明顯，病理因素仍是風(fēng)、寒、濕三氣者，當(dāng)以桂枝法溫里散寒除濕。仲景五飲證雖然名目繁多，但究其緣由，仍是太陰濕氣不轉(zhuǎn)，凝聚不化而成，仲景稱治痰飲者以溫藥，故取桂枝法，遣藥加減，仍為上策。太陰發(fā)黃有陰黃和陽黃之分，陽黃者適合茵陳五苓散清利濕熱，陰黃者宜用附子理中湯加茵陳。陽黃證五苓散中自有桂枝以溫運中土，去除濕氣；而陰黃證附子理中湯加茵陳，其中稍加桂枝法也符合方義，若有畏懼附子毒性者，可稍加桂枝以助宣散祛濕。太陰病中桂枝法的配伍多為桂枝配合姜類、茯苓、藿香、焦蒼術(shù)、法半夏、薏苡仁、厚樸、苦杏仁、白術(shù)、飴糖、參類、獨活、羌活、荊芥、防風(fēng)、砂仁等。

1.2 桂枝法與少陰病

少陰病或從手少陰協(xié)火熱化，或從足少陰協(xié)水寒化。少陰證從手少陰協(xié)火熱化，則血液必虧，則非桂枝所宜；但若患者素體陽虛或稟賦凌弱，傳經(jīng)之邪如少陰寒化，陽氣微弱而陰氣大盛，見神倦嗜臥、似睡非睡、似醒非醒、惡寒肢冷、懶言少氣，則宜四逆輩溫陽救逆，方如麻黃附子細辛湯、附子湯、麻黃附子甘草湯、白通湯、四逆湯等。若將桂枝加入其中以助陽補火，效果甚佳，但桂枝量不宜超過干姜的量；若病情緩者，減少四逆輩中附子的量而加重桂枝與肉桂的量，雖效力有所減緩，但安全性提高。少陰病中桂枝法的配伍多為桂枝配合附子、龜甲、細辛、肉桂、腎八味、黃柏、牛膝、桔梗、桑螵蛸、龍骨、牡蠣、獨活、茯苓、豬苓等[4]。

1.3 桂枝法與厥陰病

厥陰病除本經(jīng)證外，還有純陽無陰證、純陰無陽證及陰陽寒熱錯雜證。厥陰經(jīng)本證，木氣太盛則克中土，中土大虛，戊土受克則饑不欲食，己土被克則下利不止，宜當(dāng)歸四逆湯或烏梅丸主之，此二方皆有溫中散寒之意。若中土過于虛寒者，可加重桂枝量以溫中土，救脾氣，恰如其分；但寒熱錯雜者，仍需衡量驅(qū)寒和清熱的程度，令其符合病情。厥陰病純陽者法當(dāng)清熱潤燥救陰，非桂枝所及。王師認為，厥陰純陰無陽證乃外界陰邪與本經(jīng)虛寒相合而成，多見于素體肝寒者，此處當(dāng)以吳茱萸輩、四逆輩驅(qū)寒溫陽。以桂枝散寒氣、補陽氣，藥效比附子安全得多，溫陽效果也令人滿意。厥陰病中桂枝法的配伍多為桂枝配合當(dāng)歸、吳茱萸、烏梅、炙甘草、烏藥、天麻、白附子、膽南星、莪術(shù)、黃連等。

2 典型病例

案例1：患者，女，51歲，2013年2月15日就診。15年前因輸液引發(fā)過敏性紫癜后治愈，近幾年紫癜逐漸加重。現(xiàn)癥：下肢紅紫色斑塊連片突起、經(jīng)期加重，怕冷，頭暈伴惡心，面色黃黯，便溏，腹痛，曾從中醫(yī)處求治4年，病情輕重反復(fù)。稍吃葷則便溏、腹痛，紅斑即起。慢性胃炎，乏力，舌淡黯、有齒痕，苔薄白，脈弦細。診斷：過敏性紫癜。辨證：太陰?。ㄆ⒉唤y(tǒng)血）。治法：益氣溫陽、祛風(fēng)化濕。方藥：黃芪40 g，桂枝20 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓25 g，甘草6 g，陳皮10 g，薏苡仁60 g，山藥20 g，白扁豆15 g，防風(fēng)15g，牡丹皮15 g，紫蘇葉10 g。7劑，每日1劑，水煎、分2服。

2013年2月23日二診：紫癜明顯減少，曾頭暈欲吐發(fā)作3次，胃部不適減輕，舌脈如前。守方繼服7劑。

2013年3月2日三診：紫癜僅現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)，頭暈欲吐仍發(fā)作，胃部時隱痛。舌淡黯，苔薄白，脈弦澀。上方加法半夏20 g、天麻15 g、香附15 g，改茯苓為45 g、桂枝30 g。繼服7劑。

2013年3月10日四診：紫斑無加重，瘙癢，頭暈未發(fā)，腹略不適，大便時溏軟，舌淡黯，苔薄白，脈弦細無力。上方加蟬蛻6 g、荊芥15 g，改黃芪為60 g。間斷性調(diào)治3個月（期間曾改黃芪為80 g、桂枝30 g），諸癥好轉(zhuǎn)，能食葷，稍便溏，紅斑不顯，遇風(fēng)起風(fēng)疹，舌淡黯，苔白，脈弦緩。囑其避風(fēng)寒，另服玉屏風(fēng)散、附子理中丸善后。

按：脾主統(tǒng)血乃脾氣的功能，而氣虛引起的陽虛也會出現(xiàn)脾不攝血的癥狀，臨證應(yīng)法眼明辨。王師提醒，患者怕冷、便溏即提示脾陽虛的存在，此時若僅補脾氣，患者紫癜可能會消減，但其脾胃仍不能耐受葷食，故單補脾氣不如氣陽雙補療效迅速，桂枝法在此體現(xiàn)的即是溫補作用。

案例2：患者，女，49歲，2012年10月27日就診。每月頭痛已30年，每次5 d左右，西醫(yī)診斷為血管神經(jīng)性頭痛，夜晚加重，經(jīng)后易發(fā)，頭痛徹夜難眠，白天昏困，伴惡心、噯氣，不耐寒熱，眠淺易驚醒，疲乏少力，不易汗，嘔吐，便干，舌淡胖、有齒痕，苔薄黃膩，脈弦細。診斷：少陰頭痛，三陰火衰。治法：散寒通脈，溫補三陰。方用制附片（先煎）45 g，桂枝30 g，全蝎5 g，茯苓30 g，柴胡12 g，白芍30 g，麻黃10 g，細辛15 g，生姜45 g，炙甘草10 g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各45 g，海螵蛸（先煎）45 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2012年11月17日二診：頭痛未發(fā)作，精神好轉(zhuǎn)，便干、二三日一行，眠不實，易醒，白帶多，噯氣，胃不和，舌淡紅、有齒痕，苔薄膩，脈弦細。上方去麻黃、全蝎、生姜，加芒硝（后下）8 g、制大黃15 g、川芎45 g、遠志15 g、合歡皮15 g，繼服14劑。

2012年12月1日三診：僅月經(jīng)第1日頭稍昏困，睡眠大為好轉(zhuǎn)，大便易解、偏干燥，胃和，舌淡紅、有齒痕，苔薄白，脈弦細。上方去麻黃、生姜、芒硝，改大黃為5 g。繼服14劑。

2013年1月25號四診：月經(jīng)干凈而頭痛未發(fā)，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：頭痛夜晚加重者，或為瘀血，或自三陰。王師認為，本案患者雖無明顯寒熱現(xiàn)象，甚至苔薄黃膩，可能誤導(dǎo)辨證而誤用清熱。其實，患者睡眠差、白天昏困，提示為少陰病，陽不足而陰有余；惡心、嘔吐為胃中無火，無力腐熟食物；腎火不足，陽氣上沖則為噯氣。故用附子溫補真陽，這是桂枝法無法做到的，桂枝法在本案的作用是溫通經(jīng)絡(luò)、運化水飲、降逆平?jīng)_，故噯氣不治自除。

案例3：患者，女，59歲，2013年10月30日就診。有慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎病史?？滔拢阂归g胃脹，反酸，燒心，食涼則發(fā)，面黃，唇黯，心煩，睡眠困難，易醒，大便干，手腳涼，舌淡，苔薄白，脈弦細。診斷：厥陰?。ê疅徨e雜證）。治法：調(diào)和寒熱，溫陽潛火。方藥：烏梅15 g，細辛10 g，桂枝15 g，黃連6 g，黃柏10 g，當(dāng)歸20 g，黨參15 g，花椒10 g，干姜10 g，制附子15 g，麩炒枳殼15 g，龍骨（先煎）45 g，牡蠣（先煎）45 g，丹參15 g，遠志10 g。7劑，每日1劑，水煎服。2013年11月8日二診：睡眠好轉(zhuǎn)，胃不適，灼熱，食道反流感減少，舌紅，苔薄白，脈弦細無力，手涼。改方：麩炒枳殼15 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，白芍15 g，川芎15 g，香附15 g，陳皮10 g，烏梅25 g，細辛10 g，桂枝20 g，黃連6 g，黃柏10 g，龍骨（先煎）45 g，牡蠣（先煎）45 g，海螵蛸（先煎）45 g，丹參30 g，柏子仁30 g，干姜15 g。繼服7劑。

2013年11月15日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，手涼，舌紅，苔薄白，脈弦細無力。上方加煅瓦楞子20 g，繼服7劑后，守方略加調(diào)整繼服2個月，諸癥基本痊愈。

按：王師強調(diào)，本案若囿于中焦脾胃疾病，則易陷入臟腑辨證怪圈，經(jīng)曰“善診者，察色按脈，先別陰陽”。從陰陽角度分析，本案乃寒熱錯雜證，六經(jīng)辨證中寒熱錯雜證最顯著者即為厥陰，心中疼熱，即為燒心，乃木氣過盛，傳至心包所致。中土虛寒，胃失和降，木氣克之則脹。首診以烏梅丸治之效果不明顯，但反流癥狀減輕，此處桂枝法乃溫運中土，中軸得轉(zhuǎn)，則氣機升降恢復(fù)。二診以柴胡疏肝散加烏梅丸治燒心有效，肝氣復(fù)原。

3 體會

臨床上桂枝法運用十分廣泛，但需綜合權(quán)衡用量。王師用桂枝量大約為10～45 g。10～20 g多為溫運中土、散寒解表、降逆，或配合他法；20～30 g則為溫補中陽、疏通經(jīng)絡(luò)，或為溫化水飲；30 g以上者多為配合附子主運全身大氣，驅(qū)寒散結(jié)。初診時用量宜輕，以后可逐漸加大用量。

雖然桂枝本身無嚴重毒副作用，但桂枝法使用時一定要明辨陰陽，否則易誤治。值得注意的是，桂枝法的使用要點可從問診如是否口渴和欲飲、欲熱飲還是冷飲開始，若口渴，又喜冷飲，則是桂枝法的禁忌；另外，溫病咽痛、陽證瘡瘍成膿及燥熱腹實證時忌用。

[1] 趙進喜.《傷寒論》三陰三陽新解及其臨床發(fā)揮[J].中醫(yī)雜志,2007, 48(3)：208-210.

[2] 鄭欽安.中醫(yī)火神三書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2012：28-33.

[3] 范宇鵬,楊志敏,老膺榮.扶陽學(xué)派學(xué)術(shù)思想梳理與研究現(xiàn)狀調(diào)查及思考[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(7)：2091-2093.

[4] 姚蘭.桂枝加附子湯臨床應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2011,18(2)：88.

（修回日期：2015-07-14；編輯：梅智勝）

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.033

R249.7

A

1005-5304(2016)04-0114-03

2014-11-02）