王迅 鄭昱新 曹瑜杰 等

摘要：目的 探討針?biāo)幗Y(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥的臨床療效。方法 選取腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥患者66例，隨機(jī)分為觀察組34例和對(duì)照組32例。對(duì)照組采用針灸和中藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，治療前后采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）問(wèn)卷表評(píng)價(jià)腰椎功能，視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，比較2組臨床療效。結(jié)果 2組患者治療后腰椎ODI均較治療前明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。治療后2組VAS評(píng)分均較治療前降低（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組總有效率為97.06%（33/34），對(duì)照組為84.38%（27/32），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥具有良好療效。

關(guān)鍵詞：針灸；中藥；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；腰椎間盤(pán)突出癥；繼發(fā)性椎管狹窄癥

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.005

中圖分類號(hào)：R274.915.331 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）04-0016-04

Clinical Study on Treating Lumbar Intervertebral Disc Protrusion Accompanied with Secondary Lumbar Spinal Stenosis by Acupuncture Combined with Medication Plus Joint Mobilization Treatment WANG Xun1， ZHENG Yu-xin2， CAO Yu-jie3， CAO Yue-long2， DING Dao-fang2 （1. Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhu 241000， China； 2. Shis Center of Orthopedics and Traumatology， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM， Shanghai 201203， China； 3. Rudong Peoples Hospital， Rudong 226400， China）

Abstract： Objective To study the clinical efficacy of acupuncture combined with medication plus joint mobilization in the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion accompanied with secondary lumbar spinal stenosis. Methods Totally 66 cases of lumbar intervertebral disc protrusion accompanied with secondary lumbar spinal stenosis were collected randomly and divided into treatment group （34 cases） and control group （32 cases）. The control group was given treatment of simple acupuncture and TCM medication， while the treatment group was given joint mobilization treatment besides acupuncture and TCM medication. Functions of lumbar vertebra were evaluated by ODI scale and the degrees of pain were evaluated by VAS. The clinical efficacy in the two groups was compared. Results ODI in both groups were significantly improved after treatment compared with that before treatment. However， the changing range of the ODI of the treatment group was more significant than that in control group （P<0.01）. After treatment， VAS scores were relieved （P<0.05） in both groups， and treatment group was more significant than that in control group （P<0.05）. The total clinical efficacy was 97.06% （33/34） in the treatment group， and 84.38% （27/32） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Acupuncture combined with medication plus joint mobilization in the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion accompanied with secondary lumbar spinal stenosis has good efficacy.

Key words： acupuncture； TCM medication； joint mobilization； lumbar intervertebral disc protrusion； secondary lumbar spinal stenosis

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81373665）；上海市高校青年教師培養(yǎng)資助計(jì)劃（ZZszy12017）

通訊作者：丁道芳，E-mail：051101049@fudan.edu.cn

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)多發(fā)疾病，同時(shí)合并椎管狹窄的比例高達(dá)40%以上[1]，椎間盤(pán)突出在椎管占位是導(dǎo)致繼發(fā)性腰椎管狹窄的主要原因，占37.74%[2]。腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥明顯較無(wú)繼發(fā)性椎管狹窄的病例治療難度大。盡管針?biāo)幒完P(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在臨床上早已運(yùn)用于腰椎間盤(pán)突出癥，但國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)將二者合用于腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥治療的文獻(xiàn)報(bào)道。為此，本研究采用針?biāo)幗Y(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2013年9月-2015年7月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院針灸科收治的腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥患者66例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組34例和對(duì)照組32例。觀察組男20例，女14例；平均年齡（47.8±2.7）歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均（3.27±0.43）年。對(duì)照組男2l例，女11例；平均年齡（48.7±3.4）歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均（3.25±0.37）年。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，符合腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。②長(zhǎng)期反復(fù)的腰腿痛和間歇性破行。③脊柱側(cè)彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。④下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮；直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾肌力減弱。⑤CT和核磁共振檢查與癥狀相符。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

氣滯血瘀型腰痛：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)黯紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀[3]。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡23～67歲；③符合中醫(yī)氣滯血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)；④經(jīng)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論同意后，簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、腦血管及肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；②脊柱或椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核的患者；③妊娠或哺乳期患者；④先天性椎管狹窄或其他繼發(fā)性椎管狹窄并腰椎間盤(pán)突出癥患者；⑤有其他嚴(yán)重不適宜針灸的患者。

2 方法

2.1 治療方法

2組均常規(guī)腰圍護(hù)腰，臥硬板床休息。予活血擴(kuò)管、改善微循環(huán)等支持及對(duì)癥處理。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用針灸、中藥結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，對(duì)照組僅采用針灸和中藥治療，療程均為10 d。

2.1.1 針灸 取穴：主穴取雙側(cè)腰夾脊穴及阿是穴、大腸俞、次髎，配穴取環(huán)跳、風(fēng)市、委中、委陽(yáng)、陽(yáng)陵泉、三陰交、丘墟、地五會(huì)。用0.30 mm×（25～75）mm毫針，消毒后于相應(yīng)穴位直刺。主穴采用瀉患側(cè)補(bǔ)健側(cè)手法，用廣東汕頭達(dá)佳6805-AII電針儀，分別于雙側(cè)大腸俞及次髎連接電針，連續(xù)波，頻率100 Hz，電流強(qiáng)度以患者舒適為宜；配穴平補(bǔ)平瀉，加用溫針，用2 cm長(zhǎng)艾條插入針尾，點(diǎn)燃使針下有溫?zé)岣?，一?～3炷。若為一側(cè)腿痛，則取相應(yīng)側(cè)進(jìn)行針灸治療。留針30 min，每日1次。

2.1.2 中藥 予行氣活血、祛瘀止痛治療，方選身痛逐瘀湯加減。方藥組成：川芎15 g，當(dāng)歸15 g，紅花15 g，川牛膝15 g，赤芍10 g，白芍10 g，威靈仙10 g，延胡索10 g，獨(dú)活15 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑，分2次服。

2.1.3 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 參考潘氏[4]治療方法。①垂直按壓棘突：操作者上身傾于患者正上方，一只手掌垂直向下用力按壓患者腰椎棘突。②側(cè)方推動(dòng)棘突：操作者用力將患者棘突推向?qū)?cè)。③腰椎旋轉(zhuǎn)：患者取健側(cè)臥位，操作者一手置肩內(nèi)側(cè)，一手置髂嵴上，雙手同時(shí)用力來(lái)回往返揉動(dòng)。操作力度據(jù)患者病情酌定，避免不舒適感，并觀察患者反應(yīng)以適當(dāng)調(diào)整。每日1次，10～12 min/次。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 腰椎功能 采用漢化版改良Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）問(wèn)卷表[5]對(duì)患者治療前后腰椎功能進(jìn)行測(cè)評(píng)。漢化改良版是為更好地適應(yīng)國(guó)內(nèi)運(yùn)用，將原始表中的10項(xiàng)改為9項(xiàng)，減少了其中的性生活1項(xiàng)調(diào)查，原總分50分變?yōu)?5分。量表的具體內(nèi)容包括疼痛（疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響）、單項(xiàng)功能（提/攜物、坐、站立、行走）和個(gè)人綜合功能（日?；顒?dòng)能力、社會(huì)活動(dòng)和郊游）3部分。每項(xiàng)0～5分，分值越高功能障礙越明顯。合計(jì)得分占總分（45分）的百分比即ODI，0%為正常，越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重。

2.2.2 疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬量表（VAS），使用橫向標(biāo)尺進(jìn)行測(cè)量，正面由左至右刻有0～10 cm數(shù)字，0為“無(wú)痛”、10為“劇痛”，背面左側(cè)標(biāo)有“無(wú)痛”，右側(cè)標(biāo)有“劇痛”，無(wú)數(shù)字刻度。受試者面對(duì)尺的背面據(jù)痛感移動(dòng)標(biāo)尺，記錄者在標(biāo)尺正面將數(shù)值記錄在觀察表上，即為患者疼痛評(píng)分分值[6]。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[7]擬定。治愈：臨床癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，能順利完成正常工作和行走；顯效：臨床癥狀基本消失，直腿抬高角度>70°，能基本完成日常生活和行走，偶爾還會(huì)出現(xiàn)下肢麻痛；有效：臨床癥狀有所改善，直腿抬高角度在60°～70°之間，能行走和參加一般的勞動(dòng)；無(wú)效：臨床癥狀沒(méi)有改善或加重。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 —x±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。等級(jí)分組資料的比較采用Ridit分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后疼痛評(píng)分比較

2組治療前疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05），治療后疼痛評(píng)分均較治療前明顯改善（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥患者治療前后

疼痛評(píng)分比較（—x±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后

對(duì)照組 32 6.93±1.78 3.47±0.51

觀察組 34 7.11±1.71 1.22±0.49

3.2 2組治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)比較

2組治療后ODI與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明2組均可改善腰椎功能；觀察組ODI明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），表明針?biāo)幗Y(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥的療效明顯優(yōu)于單純使用針?biāo)?。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥患者

治療前后ODI比較（—x±s，%）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值

對(duì)照組 32 87.52±3.66 35.35± 8.87 38.147 0.000

觀察組 34 86.79±3.21 26.12±11.51 32.233 0.000

3.3 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為97.06%（33/34），對(duì)照組為84.38%（27/32），觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥患者臨床療效比較（例）

組別 例數(shù) 治愈 顯效 有效 無(wú)效

對(duì)照組 32 8 13 6 5

觀察組 34 12 15 6 1

4 討論

腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄癥以長(zhǎng)期慢性腰腿痛伴間歇性跛行為主要表現(xiàn)，治療難度大，采用保守藥物治療常難以達(dá)到病變部位。本研究采用針?biāo)幗Y(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥，結(jié)果提示療效顯著。

針灸為治療本病的一種有效方法。本研究通過(guò)瀉患側(cè)夾脊穴及大腸俞等，緩解局部氣滯血瘀狀態(tài)；補(bǔ)健側(cè)夾脊穴，起到調(diào)整腰脊左右經(jīng)筋力學(xué)平衡；加溫針以助溫通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到行氣止痛、促進(jìn)局部血液循環(huán)、解除肌肉痙攣、減輕或消除神經(jīng)根周圍組織的水腫和炎癥的目的。中藥方以身痛逐瘀湯加減，方中川芎行氣活血為君，當(dāng)歸補(bǔ)血活血為臣，佐以紅花、赤白芍活血祛瘀，川牛膝引血下行，合獨(dú)活引經(jīng)報(bào)使，共奏活血祛瘀止痛之效。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，即Maitland法，又稱“澳式手法”，為現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)，現(xiàn)廣泛用于治療以關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的關(guān)節(jié)病變中。在進(jìn)行腰椎關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)時(shí)首先要根據(jù)CT、MRI確定髓核突出方向，一般在患側(cè)進(jìn)行操作，作用的力量根據(jù)患者整體狀況確定，并在治療過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以患者感覺(jué)舒適為度。該術(shù)側(cè)重改善脊柱力學(xué)平衡，糾正椎體解剖位置，手法操作精確而輕柔，針對(duì)性強(qiáng)，有別于中醫(yī)推拿的操作。對(duì)于疼痛和肌肉痙攣者以Ⅰ、Ⅱ級(jí)手法，可抑制脊髓和胸干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾；并且可以放松緊張的肌肉，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力，改善病變椎間盤(pán)與受累硬膜囊及關(guān)節(jié)與神經(jīng)根的病理解剖[8-9]，從而改善腰肌痙攣。對(duì)腰椎僵硬者以Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法，可促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)，消除粘連，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨無(wú)血管區(qū)的營(yíng)養(yǎng)，有利于恢復(fù)腰椎活動(dòng)度和生理曲度[10]。生物力學(xué)研究顯示，在短時(shí)間操作內(nèi)，周期性的拉、壓力和切向力使腰椎椎體和椎間盤(pán)發(fā)生相應(yīng)的作用力改變，這種動(dòng)態(tài)力的作用可使椎體、椎間盤(pán)組織上下、左右振動(dòng)，能使椎間隙、椎間孔隨著椎體、椎間盤(pán)的振動(dòng)而產(chǎn)生周期性的變化，起到解除肌肉痙攣、緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的作用[11]。

本研究采用漢化改良版ODI量表[5]測(cè)評(píng)腰椎功能，是目前綜合評(píng)定腰痛患者康復(fù)療效的重要參考指標(biāo)。VAS是通過(guò)具體數(shù)值來(lái)反映疼痛程度，更加直觀，是對(duì)漢化改良版ODI量表中疼痛指標(biāo)的補(bǔ)充。二者結(jié)合能更全面完整描述患者疼痛狀況。結(jié)果顯示，單純使用針灸結(jié)合中藥治療后，患者的VAS疼痛評(píng)分及ODI均得到顯著改善，表明該治療方法有明顯的療效，總有效率可達(dá)84.38%，而在針灸、中藥治療的基礎(chǔ)上，加用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)——關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，可使疼痛評(píng)分及ODI得到更顯著的改善，總有效率達(dá)到97.06%，表明針?biāo)幗Y(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥能更好地發(fā)揮治療效果。我們認(rèn)為其原因在于：第一，與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的神經(jīng)生理學(xué)效應(yīng)及生物力學(xué)作用密切相關(guān)；第二，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合針灸、中藥能更好地促進(jìn)藥物達(dá)到病變部位。二者相輔相成，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，互相促進(jìn)。本研究為中西醫(yī)康復(fù)綜合治療腰椎間盤(pán)突出癥伴繼發(fā)性椎管狹窄癥提供了一種有效的保守治療方法。

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（收稿日期：2015-09-09）

（修回日期：2015-10-28；編輯：陳靜）