錢華，毛冠群，李偉，毛飛，姚逸，指導(dǎo)：周亞平

1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

周亞平辨治多囊卵巢綜合征肥胖者和非肥胖者經(jīng)驗(yàn)

錢華1，毛冠群1，李偉1，毛飛2，姚逸1，指導(dǎo)：周亞平1

1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；周亞平；多囊卵巢綜合征；體質(zhì)指數(shù)

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見的內(nèi)分泌及代謝異常性疾病，以長期無排卵及高雄激素為特征，多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、肥胖、多毛、痤瘡、不孕、黑棘皮癥等。江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科周亞平主任醫(yī)師為鎮(zhèn)江市名中醫(yī)，在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)出PCOS肥胖者（體質(zhì)指數(shù)＞25）和非肥胖者（體質(zhì)指數(shù)＜25）在發(fā)病機(jī)制上存在差異，故用藥區(qū)別對待。其臨證運(yùn)用益腎和血調(diào)周法，內(nèi)服中藥結(jié)合外用暖宮活血方熏蒸治療PCOS取得滿意效果。茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，PCOS可歸屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。在月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)制中，腎所藏之精氣的重要作用一直為歷代醫(yī)家所重視，認(rèn)為女性生殖功能存在周期性，腎氣盛、天癸至、任脈通、太沖脈盛是產(chǎn)生月經(jīng)的主要環(huán)節(jié)。表明腎虛是PCOS的本質(zhì)。

在臨床實(shí)踐中，周亞平主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)肥胖者和非肥胖者在體質(zhì)上不同，在形成該病的機(jī)制上也存在差異。肥胖者素體脾虛，運(yùn)化失健，久則水濕內(nèi)停，致體內(nèi)痰濕偏盛，阻遏陽氣，胞宮胞脈氣血無以溫運(yùn)，故見肥胖、多毛、痤瘡、月經(jīng)后期甚至閉止。非肥胖者先天腎精不足，天癸乏，沖任氣血乏源，無以下注胞宮，導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等。

2 辨證論治

在PCOS患者中，肥胖者大多舌體胖大，舌苔白或膩，脈象沉細(xì)而緩，故辨證多為脾腎兩虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)；非肥胖者大多舌淡紅，脈象細(xì)，故辨證多為腎陰虛或腎陰陽兩虛。治療上，肥胖者在補(bǔ)腎同時(shí)，重在健脾化痰除濕，外用熏蒸方亦偏重辛溫通透藥的應(yīng)用；非肥胖者重在補(bǔ)益腎陰腎陽，外用熏蒸方中偏重溫煦活血。

2.1 內(nèi)服中藥

根據(jù)月經(jīng)周期，行經(jīng)期用當(dāng)歸、益母草、川牛膝、川芎、澤蘭、紅花、陳皮、炒白芍、鹿角片加減。肥胖者加桂枝、茯苓；非肥胖者加生地黃、北沙參。服用5 d。

經(jīng)后期用熟地黃、菟絲子、當(dāng)歸、續(xù)斷、桑寄生、山萸肉、炒白芍、山藥加減。肥胖者加茯苓、薏苡仁；非肥胖者加北沙參、生地黃。服用7 d。

經(jīng)間期用生地黃、菟絲子、巴戟天、鹿角片、川芎、川牛膝、莪術(shù)、當(dāng)歸加減。肥胖者加皂角刺、制水蛭；非肥胖者加赤芍、紅花。服用5 d。

經(jīng)前期用黃芪、續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿、生地黃、桑寄生加減。肥胖者加麩炒白術(shù)、紫蘇葉；非肥胖者加赤芍、白芍。服用10～15 d。

上述序貫治療，并臨證加減，每日1劑，水煎，早晚分服。

2.2 外用中藥熏蒸

局部中藥熏蒸治療可有效地改善卵巢內(nèi)外環(huán)境，激活卵巢功能。

肥胖者選用暖宮活血1號(hào)方，藥用桂枝30 g，艾葉30 g，透骨草20 g，紫蘇葉20 g，伸筋草20 g，花椒20 g，莪術(shù)20 g。非肥胖者選用暖宮活血2號(hào)方，藥用桂枝20 g，當(dāng)歸20 g，莪術(shù)20 g，艾葉30 g，透骨草20 g，川芎20 g，蘇木20 g，伸筋草20 g。用理療熏蒸床對小腹部進(jìn)行局部熏蒸治療，每日1次。經(jīng)期停用。

3 典型病例

案例1：患者，女，27歲，體質(zhì)指數(shù)23，已婚，2014年3月21日初診?；颊呓?年月經(jīng)后期而至，50～90 d一行，量少，且淋漓難凈，平素帶下量少。未避孕2年未孕。月經(jīng)史：13歲初潮，8～9 d /30～35 d。末次月經(jīng)（LMP）：2014年3月13日，量少，色紅，夾少量血塊，痛經(jīng)隱隱。生育史：0-0-0-0?；颊叱踉\時(shí)月經(jīng)周期第8日，量少未凈、咖啡色，腰酸，余無異常，舌紅，苔白微膩，脈細(xì)澀尺弱。查B超示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。查月經(jīng)周期第3日晨血示：睪酮（T）2.1 ng/L，雌二醇（E2）48 ng/L，黃體生成素（LH）1.79 IU/L，卵泡生成素（FSH）6.94 IU/L，催乳素（PRL）8.81 μg/L，孕酮（P）0.48 μg/L。辨證：腎虛偏陰，癸水不足，夾有瘀濁。治以補(bǔ)腎滋陰。藥用生地黃、北沙參、熟地黃、當(dāng)歸、續(xù)斷、桑寄生、山萸肉、炒白芍各10 g，菟絲子20 g，山藥15 g。每日1劑，水煎分2次服。服7劑后按經(jīng)間期論治，以補(bǔ)腎活血助陽為法。藥用生地黃、巴戟天、鹿角片、川芎、赤芍、川牛膝、莪術(shù)、當(dāng)歸各10 g，菟絲子15 g，紅花6 g。繼服5 d。經(jīng)前期治以益氣補(bǔ)腎活血。藥用黃芪、菟絲子各15 g，續(xù)斷、淫羊藿、生地黃、桑寄生、赤芍、白芍各10 g。繼服14 d。行經(jīng)期治以活血調(diào)經(jīng)。藥用益母草15 g，當(dāng)歸、川牛膝、川芎、澤蘭、炒白芍、生地黃、北沙參、陳皮各10 g，紅花、鹿角片各6 g。繼服5 d。另輔以暖宮活血2號(hào)方對小腹部熏蒸，每日1次，經(jīng)期停用。3個(gè)月后，患者月經(jīng)周期恢復(fù)至35～40 d。2014年8月22日查血絨毛膜促性腺激素（HCG）＞5000 IU/L，β-HCG 8457.61 IU/L，P 21.4 μg/L。提示妊娠，予補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎處方保胎3個(gè)月痊愈。

按：本案證屬腎虛偏陰，癸水不足，夾有瘀濁，其體質(zhì)指數(shù)23，為非肥胖患者。因腎陰不足，天癸乏，沖任氣血乏源，無以下注胞宮，導(dǎo)致月經(jīng)后期，周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化不足，虛（腎陰偏虛）實(shí)（夾有瘀濁）兼夾，故治療重在補(bǔ)益腎陰，佐以活血散瘀化濁，外用熏蒸方中偏重溫煦活血，使之腎陰漸復(fù)，在益腎和血調(diào)周法治療后獲佳效。

案例2：患者，女，23歲，體質(zhì)指數(shù)33，未婚，初診2013年5月11日。形體豐腴，體毛較重，近2年來月經(jīng)3～6月一行、量少、2～3 d即凈，平素帶下量多清稀。月經(jīng)史：15歲初潮，2～3 d/90～180 d。LMP：2013年2月25日，量少、色紅、2 d即凈?？淘\：面部痤瘡，以額部明顯，帶下量多清稀，無腰酸，無乳脹，納可，便溏，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)而緩。B超示：子宮內(nèi)膜7.2 mm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。查：T 9.4 ng/L，E246 ng/L，LH 8.65 IU/L，F(xiàn)SH 7.07 IU/L，PRL 8.25 μg/L，P 0.82 μg/L。辨證屬脾虛，痰濕偏盛。因月經(jīng)近3個(gè)月未行，子宮內(nèi)膜偏薄，故按經(jīng)間期論治，法以補(bǔ)腎活血助陽。藥用生地黃、巴戟天、鹿角片、川芎、川牛膝、莪術(shù)、當(dāng)歸、皂角刺各10 g，菟絲子30 g，制水蛭6 g。每日1劑，水煎分2次服。服用7 d后按經(jīng)前期論治，法以益氣健脾、補(bǔ)腎活血。藥用黃芪15 g，菟絲子20 g，續(xù)斷、麩炒白術(shù)、紫蘇葉、淫羊藿、生地黃、桑寄生各10 g。繼服14 d。2013年6月4日月經(jīng)來潮，量偏少、色紅，治以活血調(diào)經(jīng)。藥用益母草15 g，當(dāng)歸、川牛膝、川芎、澤蘭、茯苓、炒白芍、陳皮各10 g，紅花、桂枝、鹿角片各6 g。繼服5 d。經(jīng)后期治以補(bǔ)腎滋陰、健脾化濕，藥用熟地黃、茯苓、當(dāng)歸、續(xù)斷、桑寄生、山萸肉、炒白芍各10 g，菟絲子、山藥各15 g，薏苡仁30 g。繼服7 d。另輔以暖宮活血1號(hào)方對小腹部熏蒸，每日1次，經(jīng)期停用。治療3個(gè)月后，月經(jīng)周期恢復(fù)至30～35 d，面部痤瘡減輕，復(fù)查性激素示：T 7.5 ng/L，E273 ng/L，LH 4.5 IU/L，F(xiàn)SH 4.6 IU/L，PRL 9.37 μg/L，P 0.5 μg/L。守法繼續(xù)治療3個(gè)月，月經(jīng)周期基本正常。復(fù)查婦科B超示：子宮、雙側(cè)卵巢未見明顯異常，臨床治愈。

按：本案證屬脾虛，痰濕偏盛，其體質(zhì)指數(shù)33，為肥胖患者。因素體脾虛，運(yùn)化失健，久則水濕內(nèi)停，致體內(nèi)痰濕偏盛，阻遏陽氣，腎陽虧虛，胞宮胞脈氣血無以溫運(yùn)，導(dǎo)致肥胖、多毛、痤瘡、月經(jīng)后期甚至閉止。故治療重在健脾補(bǔ)腎、溫陽化濕，外用熏蒸方中偏重溫通活血，使脾健濕去，腎陽漸復(fù)，月經(jīng)周期陰陽消長轉(zhuǎn)化順達(dá)而獲痊愈。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS主要與內(nèi)分泌因素、代謝因素、其他相關(guān)基因因素、心理因素等有關(guān)[1-2]，治療主要應(yīng)用促排卵及避孕藥和激素等，雖能暫時(shí)取得一定療效，但不良反應(yīng)多，不能長期應(yīng)用。而中醫(yī)學(xué)多系統(tǒng)調(diào)理的整體觀念和辨證論治思想治療PCOS有著獨(dú)特的優(yōu)勢和潛力。

周亞平主任醫(yī)師在辨證論治的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性輔以體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行體質(zhì)辨證：針對肥胖者的脾虛痰濕體質(zhì)，在補(bǔ)腎的同時(shí)重用健脾化痰除濕藥，外用熏蒸方中亦加大溫通之品；非肥胖者的腎虛體質(zhì)，重在補(bǔ)益腎陰腎陽，外用熏蒸方中偏重溫煦活血藥的應(yīng)用?？傊\(yùn)用益腎和血調(diào)周法，內(nèi)服中藥結(jié)合外用暖宮活血方熏蒸治療PCOS療效顯著，值得推廣。

[1] ROSELLFIELD R L, BAMES R B, CARA J F, et al. Dysregulation of cytochrome P450c 17 alpha as the cause of polycystic ovarian syndrome[J]. Fertility and Sterility,1990,53(5)：785-791.

[2] EHRMANN D, ROSENFIELD R L, BARNES R B, et al. Detection of functional ovarian hyperandrogenism in women with andro gen excess[J]. New England Journal of Medicine,1992,327(3)：157-162.

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.031

R271.917.51

A

1005-5304(2016)04-0110-02

2015-07-27）

（

2015-09-27；編輯：梅智勝）

江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目（LZ13245）