●劉靜

2型糖尿病腎病的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

●劉靜

糖尿病是由于遺傳和環(huán)境共同作用所導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素絕對或相對缺乏所導(dǎo)致的代謝綜合征，隨著病程的延長可伴有多系統(tǒng)、多器官的損害。慢性腎臟病是常見的慢性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康，可由多種多樣的病因造成，糖尿病性腎病即由糖尿病所引發(fā)的一種腎臟病。

糖尿病；腎病；危險(xiǎn)因素

糖尿病腎病是慢性并發(fā)癥中的微血管病變。微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管腔直徑在100微米以下的毛細(xì)血管和毛細(xì)血管網(wǎng)。微血管病變是糖尿病的特異性慢性并發(fā)癥，典型表現(xiàn)是微循環(huán)障礙和血管基底膜增厚。根據(jù)糖尿病腎臟的嚴(yán)重程度可將其病程分為5期：①I期腎體積增大，腎小球入球小動脈擴(kuò)張，腎血流量增多，腎小囊內(nèi)壓力增大，腎小球?yàn)V過率（GFR）明顯增高；②II期也稱“間歇性蛋白尿期”腎小球毛細(xì)血管基底膜（GBM）增厚、系膜基質(zhì)增寬，尿白蛋白排泄率（UAER）正常，當(dāng)運(yùn)動過后、遇應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可出現(xiàn)間歇性增高；③III期也稱“持續(xù)性蛋白尿期”，糖尿病腎病最初表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率超過正?；蛘＃?0-200微克/分鐘（正常情況下該數(shù)值在10以下）的尿白蛋白排泄率，尿微量白蛋白不斷提高，玻璃樣變出現(xiàn)于微血管動脈壁上，腎小球毛細(xì)血管基底膜明顯增寬；④IV期臨床糖尿病腎病期，表現(xiàn)出超過200微克/分鐘的尿白蛋白排泄率，尿蛋白不斷提高，局灶性腎小管萎縮與間質(zhì)纖維化，腎小球硬化，其病變不斷加速，尿總蛋白大于0.5克/24小時(shí)，腎小球?yàn)V過率下降，伴有高血壓、水腫，腎功能出現(xiàn)減退，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腎病綜合征；⑤V期也稱為“尿毒癥期”，大部分腎單位閉鎖，尿白蛋白排泄率降低，血肌酐及尿素氮升高，血壓升高。Ⅰ-Ⅲ期糖尿病腎病為可逆性病變，通過積極控制血糖，去除誘因，應(yīng)用減少尿蛋白、保護(hù)腎臟的藥物、改善微循環(huán)等治療，可使尿微量白蛋白下降到正常范圍，但I(xiàn)V-V期病變，為不可逆性病變，即使給予積極治療亦不能延緩其發(fā)展和惡化的趨勢，最終發(fā)展為腎功能衰竭（尿毒癥），需要通過腹膜透析或血液透析維持生命，或進(jìn)行腎臟移植，在全社會醫(yī)療支出中[1]，因?yàn)橥肝雠c腎移植問題產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)逐漸增加，導(dǎo)致社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重。因此，不斷研究DN的發(fā)生機(jī)制，開展有針對性的治療措施很有必要。所以2型糖尿病性腎病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷可使患者把握治療機(jī)會，提高生活質(zhì)量。對于具有糖尿病腎病危險(xiǎn)因素的病人進(jìn)行早期篩查至關(guān)重要。

糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素與其基因多態(tài)性有關(guān),其發(fā)病機(jī)制為多基因病范疇，是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果。著名的DCCT和UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，為了降低糖尿病的發(fā)病數(shù)量，必須控制血壓和血糖量，不過還是無法控制糖尿病腎病診斷糖尿病前業(yè)已存在，因并發(fā)癥癥狀就診時(shí)才得以發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。慢性并發(fā)癥形成的原因十分繁雜，目前認(rèn)為和血糖控制不良、炎癥狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、胰島素抵抗、遺傳易感性、凝血功用異常等許多因素有關(guān)，同時(shí)存在以下導(dǎo)致慢性并發(fā)癥的共同機(jī)制：高糖的毒性作用導(dǎo)致血流動力學(xué)異常、多元醇途徑激活、糖基化終末代謝產(chǎn)物增多、蛋白激酶C途徑激活、己糖胺通路激活、脂代謝紊亂導(dǎo)致脂毒性等。長期胰島素代謝障礙導(dǎo)致慢性高血糖，糖尿病性腎臟病變的病理學(xué)基礎(chǔ)是慢性高血糖所導(dǎo)致的血流動力學(xué)障礙，許多生長因子、細(xì)胞因子的激活是腎臟病變的直接發(fā)病機(jī)制。近些年，國內(nèi)外學(xué)者提出代謝性炎癥在糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制中起到的很大作用。代謝性炎癥信號通路與分子機(jī)制的問題。糖尿病腎病遺傳因素研究相對滯后，近年來研究進(jìn)展綜述如下。糖尿病腎病具有遺傳易感性，有研究表明，Pima印第安人群2型糖尿病患者并發(fā)腎臟病變具有很高的遺傳性。土耳其人、Pima印第安人、非洲裔美國人、高加索人、美洲印第安人，不同種族間的連鎖分析均顯示染色體區(qū)域18q22-23與糖尿病腎病相關(guān)，最具可能的候選基因是CDNP1，該基因還與終末期腎病有關(guān)。中國糖尿病人群腎病相關(guān)候選基因研究顯示，ACE基因插入/缺失多態(tài)性與糖尿病腎臟病相關(guān)，這種相關(guān)性在包括中國人在內(nèi)的亞洲2型糖尿病病人中更加顯著。糖尿病腎臟病的其它相關(guān)候選基因包括AGTR1基因、rs5186多態(tài)性的C等位基因及APOE基因的e2和e4多態(tài)性，APOE的e2多態(tài)性增加糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)，e4多態(tài)性降低糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)。中國糖尿病人群中PPARG基因Pro12Ala多態(tài)性與糖尿病腎病發(fā)病相關(guān)[2]。醛糖還原酶遺傳變異可以預(yù)測糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)。利用香港糖尿病注射數(shù)據(jù)馬青云等發(fā)現(xiàn)蛋白激酶C-1基因的遺傳變異能夠預(yù)測中國人2型糖尿病終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

病程、飲酒史、收縮壓、餐后血糖、膽固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、血同型半胱氨酸與糖尿病腎病的發(fā)生有關(guān)，除年齡以外均為糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素。糖尿病腎病組收縮壓及舒張壓均高于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，收縮壓與糖尿病腎病發(fā)病有關(guān)。提示對于2型糖尿病合并高血壓病的患者，合并糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。糖尿病腎病組空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白明顯高于單純糖尿病組，餐后血糖與糖尿病腎病的發(fā)生有關(guān)。提示糖代謝紊亂在糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展中起到至關(guān)重要的作用。糖尿病腎病組甘油三酯、高密度脂蛋白高于單純性糖尿病組，膽固醇、低密度脂蛋白與糖尿病腎病的發(fā)生相關(guān)。糖尿病腎病組血尿酸水平明顯高于單純性糖尿病組，血尿酸水平與糖尿病腎病的發(fā)生相關(guān)。高尿酸血癥為代謝綜合癥的表現(xiàn)之一。年齡越大、病程越長、患糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)越大。

（作者單位：開灤總醫(yī)院腎內(nèi)科）

[1]耿艷艷,王岳飛.茶多酚防治糖尿病作用及其機(jī)理的研究進(jìn)展[J].茶葉 . 2015(3)：239-247.

[2]潘長玉,金文勝.2型糖尿病流行病學(xué)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2015(3)：239-247.

劉靜（1977～），女，開灤總醫(yī)院腎內(nèi)科，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槟I臟病與血液凈化治療。