馮宗蓮 綜述，秦志強 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧 530021)

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·綜 述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.044

血栓負(fù)荷在肺栓塞中的臨床意義

馮宗蓮 綜述，秦志強△審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧 530021)

肺栓塞；血栓負(fù)荷；心室功能障礙，右；預(yù)后

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是繼心肌梗死和中風(fēng)后的第三大常見心血管疾病[1]，是當(dāng)前社會關(guān)注的重要醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和學(xué)術(shù)研究熱點。據(jù)國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果，PE具有較高的發(fā)病率和病死率，且國內(nèi)PE的發(fā)病率在逐年升高[2]，可能與肺通氣灌注掃描、CT肺血管造影等診斷技術(shù)水平提高有關(guān)。PE主要是通過來源于下肢深靜脈的栓子機械阻塞肺動脈及神經(jīng)體液等因素介導(dǎo)其病情的發(fā)生發(fā)展。CT肺動脈血管造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子在管腔內(nèi)的位置、大小、形態(tài)及與管壁的情況以明確診斷，其診斷PE的敏感度和特異度高，已經(jīng)成為可疑PE患者的首選影像學(xué)檢查方法。此外，CTPA通過顯示栓子在肺動脈內(nèi)的位置及阻塞程度定量評估血栓負(fù)荷，在PE中有著重要的臨床意義?，F(xiàn)綜述如下。

1 肺栓塞血栓負(fù)荷及評估方法

血栓負(fù)荷即CT肺動脈阻塞指數(shù)，指通過CTPA顯示栓子在肺動脈內(nèi)的位置及阻塞程度，運用相關(guān)計算所得百分比表達全部肺動脈管腔被阻塞的程度。血栓負(fù)荷的評估方法有Qanadli評分、Mastora評分、Miller評分及Walsh評分等，最常用的有Qanadli評分[3]和Mastora評分[4]，皆以CTPA顯示肺動脈充盈缺損程度評分。Qanadli評分將肺動脈阻塞程度轉(zhuǎn)換成一個百分?jǐn)?shù)來計算，公式為：[∑(n×d)/40]×100%。n代表栓子所在位置的分值，將每側(cè)肺分為10個肺段，各包括10支肺段動脈，上葉各3支，中葉(右肺)或舌葉(左肺)各2支，下葉各5支，1支肺段動脈出現(xiàn)栓子記為1分，孤立的肺亞段動脈栓子被認(rèn)為是相應(yīng)的上一級肺段動脈部分阻塞，也記為1分。在肺段動脈以上動脈出現(xiàn)栓子時，分值等于其所屬肺段動脈總數(shù)；d代表栓子阻塞的程度(部分阻塞為1分，完全阻塞為2分)。Mastora評分是根據(jù)肺動脈內(nèi)有無栓子、栓子位置及肺動脈阻塞程度來計算。肺動脈阻塞指數(shù)用于5支縱隔肺動脈、6支葉肺動脈、20支段肺動脈，以各肺動脈管腔橫截面阻塞的百分?jǐn)?shù)分級記分：1分，<25%；2分，25%～49%；3分，50%～74%；4分，75%～99%；5分，100%，最后血栓負(fù)荷表達公式為[∑(n×d)/s]×100%，n代表血累及肺動脈數(shù)(最小值為1，最大值為31)，d代表肺動脈橫截面栓塞的程度(最小值為1，最大值為5)，s代表最大的阻塞評分(155分)。這兩種血栓負(fù)荷評估方法計算簡單，可重復(fù)操作性強，目前臨床應(yīng)用廣泛。

2 血栓負(fù)荷在肺栓塞中的臨床意義

2.1 血栓負(fù)荷與PE患者合并右心功能不全 PE患者的栓子堵塞肺動脈后，通過機械堵塞作用及神經(jīng)反射和體液因素等引起肺動脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)右心室擴大、右心功能不全(right ventricular dysfunction,RVD)、右心衰竭和體循環(huán)淤血等征象，導(dǎo)致PE患者常常合并有RVD。研究指出，RVD是急性PE早期死亡的主要原因，可作為患者早期死亡的獨立和強有力的預(yù)測指標(biāo)[5-6]。因此，早期發(fā)現(xiàn)PE患者合并RVD可以盡快制訂合理的治療方案，改善患者的預(yù)后。目前，超聲心動圖被推薦為診斷RVD的首選檢查方法，不少研究應(yīng)用右心室直徑與左心室直徑的比值(RV/LV)大于1作為診斷RVD的標(biāo)準(zhǔn)[7]。然而近年來研究表明，血栓負(fù)荷對評價PE患者合并RVD有著重要的臨床意義。多項研究表明血栓負(fù)荷與PE患者的RVD指標(biāo)RV/LV>1有著顯著相關(guān)性[5-6,8]。Apfaltrer等[9]回顧性分析50例連續(xù)性PE患者，通過Qanadli評分、Mastora評分及Mastora評分中央肺動脈評分3種方法，發(fā)現(xiàn)3種血栓負(fù)荷評分與超聲心動圖橫斷面上的RV/LV、四心腔面的RV/LV及RV/LV容積比均有相關(guān)性，且伴RVD的PE患者的3種血栓負(fù)荷均較高，而在受試者工作曲線下3種血栓負(fù)荷預(yù)測RVD的值分別為0.69、0.73、0.77，但僅有Mastora評分中央肺動脈評分有可能進一步區(qū)分中重度RVD與無RVD。將107例PE患者分為血栓負(fù)荷評分大于18分及血栓負(fù)荷評分小于18分兩組，發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷與多項右心功能評價指標(biāo)具有相關(guān)性，且血栓負(fù)荷大于18分組與RVD指標(biāo)的相關(guān)性更高，認(rèn)為血栓負(fù)荷大于18是評估PE患者合并RVD的獨立性預(yù)測指標(biāo)。Furlan等[6]通過直接測量栓子體積評估血栓負(fù)荷的方法發(fā)現(xiàn)，右心室擴張的PE患者的栓子體積(平均值為8 371.8 mm3)較右心室正常的PE患者的栓子體積大(平均值為638.4 mm3，P<0.01)，血栓負(fù)荷與RV/LV比率呈正相關(guān)性(r=0.378，P<0.01)。在PE合并RVD患者與未合并RVD患者比較研究中發(fā)現(xiàn)PE合并RVD患者的血栓負(fù)荷高于未合并RVD患者的血栓負(fù)荷(P<0.01)，當(dāng)Qanadli評分大于47.5%預(yù)測PE合并RVD的敏感度和特異度分別為65.52%和57.89%，Mastora評分大于29%預(yù)測PE合并RVD的敏感度和特異度分別為70.69%和55.26%。然而在慢性PE患者的研究中[10]，發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷與右心室射血分?jǐn)?shù)、右心室舒張末期容積、室間隔厚度、右心室直徑、RV/LV均無相關(guān)性，與前面急性PE伴RVD的患者研究結(jié)果不一致，可能是因為慢性PE引起的右心功能不全不僅與肺動脈阻塞的嚴(yán)重程度有關(guān)，也與慢性PE繼發(fā)的復(fù)雜病理生理因素有關(guān)。結(jié)合上述研究結(jié)果，血栓負(fù)荷可以作為PE伴RVD的預(yù)測指標(biāo)。

2.2 血栓負(fù)荷與PE的嚴(yán)重程度 目前,對PE嚴(yán)重程度的評估方法有臨床評分、危險分層、實驗室參數(shù)檢測、超聲和影像學(xué)檢查等，快速和準(zhǔn)確地評估PE患者的病情嚴(yán)重程度，有利于選擇合理的治療策略，改善PE患者的預(yù)后，降低病死率。近年來國內(nèi)外均有學(xué)者報道血栓負(fù)荷可以用于評估PE患者的病情嚴(yán)重度。研究顯示當(dāng)血栓負(fù)荷值為40%時，可以用于區(qū)分大面積PE和非大面積PE，其敏感度和特異度分別為72.7% 和91.4%，因而認(rèn)為血栓負(fù)荷可以作為評估PE患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，指導(dǎo)PE的臨床分類[11]。Jeebun等[12]研究顯示血栓負(fù)荷與PE患者的收縮壓、心率、D-二聚體、肌鈣蛋白I具有相關(guān)性；在組間比較中，收縮壓小于90 mm Hg的PE患者的血栓負(fù)荷顯著高于血壓正常的PE患者的血栓負(fù)荷(P<0.01)，收縮壓、心率、肌鈣蛋白Ⅰ這些作為PE早期危險分層的評估指標(biāo)，對PE的病情嚴(yán)重程度有著重要意義，意味著血栓負(fù)荷從一定程度上具有評估PE患者病情的價值，可能將來可以與上述指標(biāo)結(jié)合共同評估PE患者的危險分層。有學(xué)者[13]根據(jù)臨床嚴(yán)重程度和治療決策將PE患者分為嚴(yán)重PE組和非嚴(yán)重PE組，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重PE組的血栓負(fù)荷(43%)顯著高于非嚴(yán)重PE組的血栓負(fù)荷(20%，P<0.01)，表明血栓負(fù)荷可以評估PE患者的病情嚴(yán)重程度。國內(nèi)研究同樣認(rèn)為血栓負(fù)荷可以用于評估PE的嚴(yán)重程度，且血栓負(fù)荷大于60%時出現(xiàn)更為嚴(yán)重的肺通氣及換氣功能受損[14]。因而血栓負(fù)荷對評估PE患者病情嚴(yán)重程度具有重要價值，可能可以與某些評價指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用，作為更具有代表性的綜合評估方案，準(zhǔn)確判斷PE患者的疾病情況，以便及時調(diào)整治療方案，改善PE患者的預(yù)后。

2.3 血栓負(fù)荷與PE患者的預(yù)后 PE患者多為急性發(fā)病，具有發(fā)病率高和病死率高的特點，及時診治PE可以降低病死率，未經(jīng)診治的急性PE病死率高達25%～30%，而及時診治后的急性PE患者病死率可以降至2%～8%[15]。目前,血栓負(fù)荷在評估PE患者的近期與遠(yuǎn)期預(yù)后價值上存在爭議，尚無統(tǒng)一意見。Wu等[16]研究報道了PE患者的血栓負(fù)荷與臨床預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷對預(yù)測PE患者的病死率有著重要意義，同時指出血栓負(fù)荷評分大于60%的PE患者病死率為83%。隨后不少學(xué)者做類似研究卻發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷與PE患者的病死率無相關(guān)性，認(rèn)為血栓負(fù)荷不能評估PE患者的預(yù)后。Furlan等[6]通過應(yīng)用專用軟件在CTPA圖像上直接測量血栓體積及半定量方法評估血栓負(fù)荷發(fā)現(xiàn)，血栓負(fù)荷與PE患者短期病死率無相關(guān)性。比較PE患者生存組和死亡組之間的血栓負(fù)荷差異性，發(fā)現(xiàn)兩組之間的血栓負(fù)荷無統(tǒng)計學(xué)差異，認(rèn)為血栓負(fù)荷與PE患者的近期預(yù)后無明顯相關(guān)性[17]。Meta分析2 215例PE患者，結(jié)果顯示綜合各種評分方法評估的血栓負(fù)荷與PE患者的1個月和3個月的預(yù)后均無相關(guān)性[18]。一項前瞻性研究評估PE患者治療6周后的預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷不能評估PE患者的預(yù)后情況[19]。然而Engelke 等[20]研究顯示Mastora評分升高可以預(yù)測PE患者早期死亡風(fēng)險，當(dāng)Mastora評分大于21.3%時，其與急性PE患者的早期死亡風(fēng)險有著顯著相關(guān)性(P<0.01)。Venkatesh等[21]通過應(yīng)用Mastora評分、Qanadli評分和中央肺動脈評分3種方法預(yù)測PE患者30 d內(nèi)的病死率，單因素分析結(jié)果顯示3種評分方法均可以預(yù)測PE患者30 d內(nèi)的病死率，而多變量分析結(jié)果顯示僅中央肺動脈評分可以預(yù)測PE患者30 d內(nèi)的病死率(P<0.01),因此,認(rèn)為中央肺動脈評分是預(yù)測PE患者近期病死率的強有力指標(biāo)。導(dǎo)致血栓負(fù)荷預(yù)測PE患者近期預(yù)后結(jié)果不一致的原因可能與各項研究的病例數(shù)、入選標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比、病情嚴(yán)重程度、死亡原因構(gòu)成及治療方案存在差異有關(guān)，需要今后更進一步的研究。

慢性血栓栓塞性肺高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)是PE患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后指標(biāo)。Pengo等[22]通過前瞻性長期隨訪研究指出，急性PE發(fā)病6個月、1年和2年后CTEPH的發(fā)病率分別為1.0%、3.1%和3.8%。因此，對于急性PE遠(yuǎn)期并發(fā)癥CTEPH的早期預(yù)防和診療十分重要，而血栓負(fù)荷預(yù)測CTEPH可能有一定作用。Engelke等[20]回顧性分析89例急性PE患者，應(yīng)用3種評分方法評估患者血栓負(fù)荷，發(fā)現(xiàn)3種評估方法均與肺動脈壓具有明顯相關(guān)性，PE合并肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)患者的血栓負(fù)荷明顯高于PE未合并PAH的患者，認(rèn)為血栓負(fù)荷可以作為預(yù)測PE伴PAH患者的病情嚴(yán)重度的指標(biāo)。Ohno等[23]應(yīng)用血栓負(fù)荷評價PE遠(yuǎn)期并發(fā)癥CTEPH的療效，分為治療有效組和無效組，發(fā)現(xiàn)兩組的血栓負(fù)荷存在差異性，同時指出血栓負(fù)荷與平均肺動脈壓存在正相關(guān)性(r=0.5，P<0.01)，可能可以應(yīng)用于臨床實踐預(yù)測PE繼發(fā)的CTEPH的嚴(yán)重程度。然而Liu等[10]的研究與上述研究結(jié)果不一致，其通過回顧性研究56例CTEPH患者，采用Qanadli評分和Mastora評分方法對入選病例進行血栓負(fù)荷的評估，發(fā)現(xiàn)兩種方法評估的血栓負(fù)荷與肺動脈高壓分級均無相關(guān)性，因此，認(rèn)為這兩種血栓負(fù)荷評分不能評估CTEPH的肺動脈阻塞程度。類似地，McCabe 等[24]研究也認(rèn)為Qanadli評分不能作為評價PE合并PAH的指標(biāo)。目前血栓負(fù)荷在PE的遠(yuǎn)期并發(fā)癥CTEPH方面的研究比較少，且上述研究的入選標(biāo)準(zhǔn)、病情嚴(yán)重程度和評估方法不同，導(dǎo)致研究結(jié)果不一致，需要今后進一步探索血栓負(fù)荷對PE遠(yuǎn)期預(yù)后的價值。

綜上所述，通過CT肺動脈血管造影評估的血栓負(fù)荷可以在一定程度上預(yù)測PE并發(fā)癥的發(fā)生，評估PE患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，當(dāng)血栓負(fù)荷評分越高，表明PE患者的病情越嚴(yán)重，越有可能合并右心功能不全，預(yù)后較差。雖然血栓負(fù)荷在評價PE患者近期與遠(yuǎn)期預(yù)后情況上尚存在爭議，但是今后可能可以作為綜合判定PE患者的整體病情的指標(biāo)，為PE塞的治療提供合理依據(jù)，這些需要更多學(xué)者進行大規(guī)模深入研究。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌基金資助項目(Z2015314)。 作者簡介：馮宗蓮(1989-)，在讀碩士，主要從事肺栓塞方面的研究?！?/p>

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