劉香環(huán)，徐亞萍,邵 琳，孟 麗，周 展

(山東省交通醫(yī)院婦產(chǎn)科,濟(jì)南 250000)

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·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.037

超聲消融治療巨大肌瘤的可行性研究

劉香環(huán)，徐亞萍,邵 琳，孟 麗，周 展△

(山東省交通醫(yī)院婦產(chǎn)科,濟(jì)南 250000)

[摘要] 目的 探討超聲消融治療巨大肌瘤的可行性。方法 25例臨床診斷為子宮肌瘤患者，肌瘤最大徑大于10 cm，采用實時超聲引導(dǎo)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)進(jìn)行治療，研究超聲消融治療巨大肌瘤的安全性和有效性。結(jié)果 25例患者均順利完成治療，肌瘤平均最大直徑為(11.3±0.8)cm；凝固性壞死發(fā)生率100%，治療后當(dāng)日盆腔MRI增強(qiáng)檢查顯示：平均消融率為(74.6±8.0)%；靶肌瘤平均消融體積(285.5±58.6)cm3；臨床有效率為84%；治療中治療區(qū)疼痛發(fā)生率44%(11/25)；治療區(qū)皮膚燙發(fā)生率25%(7/25)；骶尾部疼痛發(fā)生率52%(13/25)，雙下肢及會陰部放射痛3例；治療后24 h內(nèi)患者術(shù)中出現(xiàn)的疼痛不適等癥狀消失；術(shù)后5例患者出現(xiàn)陰道流液或血性分泌物，無1例發(fā)生皮膚燙傷、神經(jīng)損傷及腸道損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率為52%,均屬于國際介入放射治療協(xié)會(SIR)A、B類，無SIR C～F類發(fā)生。結(jié)論 超聲消融治療大于10 cm的巨大子宮肌瘤是一種安全、有效的方法。

超聲消融；平滑肌瘤；巨大；可行性

超聲消融治療，也稱為高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)治療，作為一種腫瘤無創(chuàng)治療新技術(shù)具有不開刀、恢復(fù)快、保留器官等優(yōu)勢，目前，已廣泛應(yīng)用于肝癌、骨肉瘤、乳腺癌、子宮肌瘤、子宮腺肌病等疾病的治療，在婦科子宮肌瘤、子宮腺肌病的治療方面已取得較好的臨床效果[1-3]。HIFU消融子宮肌瘤的原理主要是將體外低能量超聲波聚焦在肌瘤病灶處，通過熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)致使靶區(qū)組織發(fā)生凝固性壞死，達(dá)到阻止肌瘤的生長、使其縮小或消失,減輕或緩解肌瘤引起的癥狀或體征的目的[4]。手術(shù)治療是巨大子宮肌瘤(直徑大于10 cm)的主要治療方式，因超聲消融為無創(chuàng)的治療方式，不能取得病理活檢明確病灶的良惡性，是否適合HIFU消融治療的問題上出現(xiàn)了爭議；巨大肌瘤行超聲消融的安全性也頗受關(guān)注；而消融后肌瘤的吸收情況、臨床癥狀的改善情況等也是HIFU治療巨大肌瘤需要研究的內(nèi)容。本研究回顧性分析了25例最大直徑大于10 cm的子宮肌瘤患者行HIFU治療情況可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10～12月在本院臨床診斷為子宮肌瘤，肌瘤最大直徑大于10 cm的25例患者納入研究?；颊咂骄?38.6±6.7)歲(29～51歲)，25例患者均為單發(fā)肌瘤，其中，前位子宮19例，中位子宮1例，后位子宮5例；前壁肌瘤8個，后壁肌瘤12個，側(cè)壁肌瘤5個。肌瘤平均最大直徑約(11.3±0.8)cm,平均體積(371.5±77.8)cm3。其中10例患者有腹壁瘢痕，瘢痕寬度均未超過1 cm，無明顯聲衰減。

1.2 研究設(shè)備 JC-200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)由重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司研制。治療超聲換能器頻率0.8 MHz,功率0～400 W可調(diào),物理學(xué)焦域為1.5 mm×1.5 mm×10.0 mm,循環(huán)脫氣水(<3 ppm)耦合。機(jī)載顯像超聲參數(shù):頻率3.5 MHz。

1.3 方法

1.3.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷的巨大子宮肌瘤患者(肌瘤最大直徑大于10 cm)；(2)絕經(jīng)前女性；(3)有臨床癥狀，或心理影響渴望得到治療,拒絕手術(shù),要求保留子宮；(4)肌壁間肌瘤,非帶蒂的漿膜下和0型黏膜下子宮肌瘤；(5)患者能準(zhǔn)確地交流治療過程中的感受；(6)同意接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下USgHIFU治療；(7)能配合執(zhí)行醫(yī)囑者及能定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮頸肌瘤；(2)合并婦科其他疾病者(如陰道炎、急慢性盆腔炎、腫瘤等)；(3)月經(jīng)期婦女、孕婦(妊娠試驗陽性)及哺乳期婦女；(4)結(jié)締組織病或接受過腹部大劑量放射治療者；(5)未控制的糖尿病及肝腎功能異常者；(6)嚴(yán)重心、腦血管疾患:不穩(wěn)定性心絞痛、半年內(nèi)有心肌梗死、心律失常需用藥物控制者、嚴(yán)重高血壓及心力衰竭者；(7)有核磁共振、釓劑、芬太尼、咪達(dá)唑侖及六氟化硫微泡過敏的患者；(8)有精神病及心理疾病的患者；(9)子宮肌瘤肉瘤病變者。本研究獲得山東省交通醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者及其家屬的知情同意。

1.3.2 治療前、后影像學(xué)評估 入選患者術(shù)前、術(shù)后行盆腔超聲和盆腔磁共振影像學(xué)評估，評估判斷肌瘤類型、大小、位置、血供，以及與周圍組織器官關(guān)系。(1)通過彩色多普勒超聲，明確肌瘤血供、大小、位置；子宮大小、位置，以及子宮及肌瘤與周圍組織器官的關(guān)系。彩色多普勒血流成像(CDFI)血供分級標(biāo)準(zhǔn)，0級:肌瘤內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級:肌瘤內(nèi)少量血流,可見1～2處點狀血流；Ⅱ級:肌瘤內(nèi)中量血流,可見1條主要血管,其長度超過肌瘤的半徑或見2～3條小血管；Ⅲ級:肌瘤內(nèi)豐富血流,可見4條以上血管或血管相互連通；Ⅳ級:肌瘤周邊血管呈網(wǎng)狀包繞整個肌瘤(抱球征),并有樹枝狀多個分支伸入肌瘤內(nèi)部,血管相互交織成網(wǎng)狀,或血管直徑達(dá)3 mm以上。(2)治療前、后采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)行MRI平掃+增強(qiáng)，主要明確T2WI信號，肌瘤大小、位置、類型、肌瘤強(qiáng)化情況、子宮大小、子宮位置等。T2WI信號強(qiáng)度分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ類,低信號:肌瘤信號低于或等于骨骼??；Ⅱ類,等信號:肌瘤信號低于或等于子宮肌層,高于骨骼??；Ⅲ類,高低混雜信號:肌瘤信號顯示為高于子宮肌層與低于子宮肌層信號混雜；Ⅳ類,高信號:肌瘤信號均高于子宮平滑肌或以高信號為主的混雜信號。

1.3.3 超聲消融治療 (1)治療前所有患者完成相關(guān)術(shù)前常規(guī)檢查。手術(shù)前第3天開始清淡少渣飲食，術(shù)前第2天無渣飲食，術(shù)前24 h進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前1 d下午服用和爽(復(fù)方電解質(zhì)散)清腸導(dǎo)瀉，晚上22:00以后禁食禁飲。手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸。治療前常規(guī)備皮、導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管。(2)HIFU治療在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式下進(jìn)行，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼加咪達(dá)唑侖，根據(jù)患者質(zhì)量計算藥物用量，芬太尼初始劑量1 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，每45 分鐘追加用藥1次。治療在超聲實時監(jiān)控下進(jìn)行。首先確定病灶范圍，制訂治療計劃，采用分層治療，層間距5 mm；然后選擇中央層面，從病灶中心以點輻照方式開始治療，輻照功率350～400 W，根據(jù)病灶內(nèi)部超聲灰度變化及患者耐受情況調(diào)整治療區(qū)域、治療強(qiáng)度及治療劑量。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)記錄患者血壓、血氧飽和度、心率、呼吸；記錄治療相關(guān)不良反應(yīng)。

1.3.4 有效性評價 術(shù)后第2天行增強(qiáng)MRI檢查評價消融效果，測定肌瘤及非灌注區(qū)長徑(D1)、左右徑(D2)、前后徑(D3)。肌瘤及非灌注區(qū)體積即病灶消融體積采用公式：V=0.523 3×D1×D2×D3計算。消融率即靶肌瘤病灶凝固性壞死發(fā)生率，要求達(dá)到70%或以上為臨床有效。消融率(%)= 有非灌注區(qū)的病例數(shù)/對應(yīng)評價的病例數(shù)×100%。靶肌瘤病灶的消融體積(體積消融率)，是靶肌瘤病灶發(fā)生凝固性壞死的范圍：靶肌瘤的體積消融率達(dá)70%或以上為超聲消融臨床有效[4]。體積消融率 = 非灌注區(qū)的體積/靶肌瘤病灶體積×100%(均為術(shù)后增強(qiáng)MRI)。

1.3.5 安全性評價 治療過程中監(jiān)控不良反應(yīng)，包括骶尾部疼痛、臀部皺褶脹痛、治療區(qū)脹痛、皮膚燙等。疼痛評分：采用10分法對骶尾部疼痛進(jìn)行評分，疼痛語言評價量表0分為無痛；1～2分為輕度痛；3～4分為中度痛；5～6分為重度痛；7～8分為極重度痛； 9～10分為難以忍受的痛。治療后即刻不良反應(yīng)評價：觀察患者生命體征、治療區(qū)皮膚情況、陰道有無分泌物(分泌物的量、顏色)及四肢活動情況。所有不良反應(yīng)評價依據(jù)國際介入放射治療協(xié)會(SIR)標(biāo)準(zhǔn)[5]評價治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度，A:無需治療，無不良后果；B：有簡單的治療，觀察，無不良后果；C：有必要住院治療，住院時間不長(<48 h)；D：有重要的治療，護(hù)理等級增加，住院時間延長(>48 h)；E：永久性后遺癥；F：死亡。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前影像學(xué)評價結(jié)果 本研究25個肌瘤中，Ⅰ級血供7例；Ⅱ級血供15例；Ⅲ級血供2例；Ⅳ級血供1例。目前,國內(nèi)外研究已證實[6-8]，對于T2WI表現(xiàn)為等高信號的肌瘤，對超聲消融治療敏感性欠佳。本研究25個肌瘤中，1例為T2WI高信號，與患者及家屬溝通后，要求繼續(xù)行超聲消融治療，該患者肌瘤體積消融率為52.5%；余病例T2WI序列表現(xiàn)為低信號。

2.2 超聲消融結(jié)果 25例患者均順利完成治療，平均輻照功率400 W，平均治療時間(2.2±0.5)h(0.9～4.3 h)，平均輻照時間(1 836±506)s(635～3 500 s)；凝固性壞死發(fā)生率為100%；平均消融率為(74.6±8.0)%；靶肌瘤平均體積消融率(285.5±58.6)cm3；其中，消融率大于70%的共21例，即臨床有效率為84%。

2.3 安全性評價結(jié)果 25例患者對治療耐受良好，術(shù)中疼痛評分為0～3分。治療中治療區(qū)疼痛發(fā)生率44%(11/25)；治療區(qū)皮膚燙發(fā)生率25%(7/25)，占皮膚瘢痕患者的70%；骶尾部疼痛發(fā)生率52%(13/25)，雙下肢及會陰部放射痛3例；治療后24 h內(nèi)患者術(shù)中出現(xiàn)的疼痛不適等癥狀消失；術(shù)后5例患者出現(xiàn)陰道流液或血性分泌物，均在3～7 d消失，無1例發(fā)生皮膚燙傷、神經(jīng)損傷及腸道損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率為52%,均屬于SIR A～B類，無SIR C～F類發(fā)生。

3 討 論

由于巨大子宮肌瘤患者常常有壓迫癥狀、月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等臨床癥狀，需要積極處理。手術(shù)治療為主要治療方式，由于肌瘤較大，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)有一定難度，故對于巨大子宮肌瘤行經(jīng)腹子宮切除或肌瘤剝除的較多。而該種方式的主要缺點是有創(chuàng)，手術(shù)難度高，恢復(fù)慢，而HIFU治療是非侵入性的治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)較快等優(yōu)點。該研究中25例患者均發(fā)生凝固性壞死，其中臨床有效率為84%，此結(jié)果與前期報道的消融療效類似[9]。

術(shù)前影像學(xué)的評價能為操作者初步判斷消融效果，該研究中1例患者超聲多普勒表現(xiàn)為Ⅳ級血供，磁共振T2WI序列表現(xiàn)為等高信號，消融效果欠佳。對于術(shù)前判斷可能消融效果不好的患者，應(yīng)做好積極溝通。

楊武威等[10]對早期超聲消融治療的171例子宮肌瘤患者治療后的近期并發(fā)癥進(jìn)行了回顧性研究，其中，下腹疼痛71.9%(123/171)、陰道血性分泌物17．5%(30/171)、骶尾部和(或)臀部疼痛8．2%(14/171)、治療區(qū)域皮膚水皰7．6%(13/171)、下肢疼痛4．7%(8/171)、血尿2．9%(5/171)、發(fā)熱1．8%(3/171)。本研究中骶尾部反應(yīng)明顯高于早期研究，主要考慮由于巨大肌瘤常常壓迫骶尾部，治療中超聲熱量對于骶尾部的刺激可能會明顯高于小肌瘤；皮膚瘢痕會增加超聲能量在聲通道皮膚的沉積，本研究中10例患者中7例患者出現(xiàn)治療區(qū)皮膚燙，在治療結(jié)束后即刻消失，無1例患者出現(xiàn)皮膚燙傷表現(xiàn)。術(shù)后5例患者出現(xiàn)陰道流液、血性分泌物，但均在3～7 d內(nèi)消失，主要原因考慮為肌瘤較大，壓迫宮腔，術(shù)中超聲熱量刺激或損傷內(nèi)膜導(dǎo)致，注意術(shù)后清潔衛(wèi)生，避免進(jìn)一步激發(fā)宮腔內(nèi)膜感染。

對于子宮巨大肌瘤的治療，還需明確其良惡性，本研究病例均在治療前行CDFI及增強(qiáng)MRI評估，如靶肌瘤短期內(nèi)生長迅速，CDFI血供分級為Ⅳ級，RI<0.4，PI>0.5；T2WI為不均勻高信號，且病灶無明確邊界，增強(qiáng)示血供豐富者，考慮病灶肉瘤病變，不建議行超聲消融治療。

HIFU主要通過高溫導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，后期通過自身代謝逐漸吸收、縮小，從而達(dá)到相關(guān)臨床癥狀逐漸緩解的過程。本研究僅對超聲消融治療的安全性和有效性進(jìn)行了分析、證實，對于后期的預(yù)后及癥狀改善情況還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行觀察、隨訪研究。

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劉香環(huán)(1959-)，主任醫(yī)師，本科，主要從事婦科腫瘤及內(nèi)分泌研究。△

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