周順剛,高秋明,樊曉海,劉景堂,劉 銳,李闖兵

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 730050)

?

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.036

橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折伴皮膚缺損的治療分析

周順剛,高秋明,樊曉海,劉景堂,劉 銳,李闖兵

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 730050)

[摘要] 目的 探討橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折伴皮膚缺損的治療方法及臨床療效。方法 對(duì)10例橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折采用分期治療，一期先行清創(chuàng)縫合及外固定架固定，待傷口愈合良好，4～6周行二期拆除外固定架同時(shí)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 10例獲隨訪，時(shí)間6～14 個(gè)月，橈骨遠(yuǎn)端骨折均獲得愈合，未見(jiàn)慢性骨髓炎發(fā)生。用Dienst功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)5例，良3例，中1例，差1例，功能評(píng)分優(yōu)良占80%。結(jié)論 橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折伴皮膚缺損患者行分期治療，可減少骨髓炎發(fā)生率，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

橈骨骨折；皮膚缺損；外固定器；內(nèi)固定術(shù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見(jiàn)的骨折之一，根據(jù)既往統(tǒng)計(jì)資料顯示，約占全身骨折的1/6[1]。且多為摔傷所致的閉合性骨折，多采用手法復(fù)位，石膏外固定，或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。但隨著我國(guó)工業(yè)化程度的提高，高能量損傷不斷增多，機(jī)器絞傷所致開(kāi)放粉碎性骨折，多伴有皮膚缺損，手術(shù)治療難度不斷加大。本科將2014年10月至2015年10月本院橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放粉碎骨折伴皮膚缺損的10例患者，采取分期治療，取得較好療效，現(xiàn)分析報(bào)道作如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者10例，其中男4例，女6例，平均42.4歲(25～64歲)。左前臂7例，右前臂3例。根據(jù)AO分類：均為A3型。Gustilo分型為ⅢA型7例，ⅢB型2例，ⅢC型1例，合并正中神經(jīng)損傷2例，橈神經(jīng)損傷1例，肌腱斷裂3例，血管斷裂1例。所有患者均受傷后于0.5～14.0 h來(lái)本院就診，致傷原因?yàn)闄C(jī)器絞傷7例，砸傷3例。所有患者均有不同程度皮膚缺損，需要行植皮手術(shù)或皮瓣手術(shù)。來(lái)院患者急診行清創(chuàng)術(shù)、骨折外固定架固定術(shù)，負(fù)壓，封閉引流(VSD)材料放置術(shù)。

1.2 方法 患者入院后，急診行外科手術(shù)。臂叢麻醉滿意后，患肢上臂根部縛充氣止血帶，待行充氣止血。先于臺(tái)下清潔傷口。用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，傷口周?chē)孟词忠核⑾?，皮膚清潔完成后，用雙氧水、稀碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口及周?chē)つw3遍，無(wú)菌紗布巾擦干創(chuàng)面。常規(guī)消毒鋪單，行清創(chuàng)術(shù)、橈骨骨折外固定架固定術(shù)，VSD材料覆蓋術(shù)(由武漢維斯第公司提供)等手術(shù)。清創(chuàng)時(shí)，需以卷地毯式清創(chuàng)，由淺入深，清除創(chuàng)面異物、感染及壞死組織。清創(chuàng)完成后，行橈骨骨折外固定架固定術(shù)，分別與橈骨骨折遠(yuǎn)近端各鉆入2～3枚外固定螺釘，橈骨遠(yuǎn)端骨折端若靠近腕關(guān)節(jié)面太近，可跨過(guò)腕關(guān)節(jié)于第2掌骨鉆入2枚2.5 mm克氏針連接多桿夾，行外固定架固定(由創(chuàng)生公司提供)。存在尺橈動(dòng)脈主要血管斷裂時(shí)，若影響遠(yuǎn)端血運(yùn)，需行血管吻合術(shù)； 若存在肌腱斷裂時(shí)，需行肌腱吻合術(shù)，且需石膏或支具外固定斷裂肌腱與休息位，時(shí)間約4～6周，防止肌腱斷裂；皮膚缺損創(chuàng)面若無(wú)骨質(zhì)及肌腱外露，用VSD材料覆蓋即可，否則需行皮瓣手術(shù)。待感染控制，肉芽生長(zhǎng)良好后，行植皮手術(shù)。外固定架術(shù)后4～6周行外固定拆除鋼板內(nèi)固定手術(shù)。行鋼板內(nèi)固定時(shí)，選用掌側(cè)解剖鎖定鋼板，取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)Henry入路，經(jīng)橈側(cè)屈腕肌腱與橈動(dòng)脈間隙進(jìn)入，防止損傷橈動(dòng)脈，骨折復(fù)位時(shí)需恢復(fù)橈骨高度、保持腕關(guān)節(jié)面平整，同時(shí)恢復(fù)掌傾角及尺偏角。

1.3 術(shù)后處理 一期外固定架術(shù)后需定期更換螺釘周?chē)罅?，每天乙醇滴針?～3次等，以防止針道感染等并發(fā)癥。若行皮瓣手術(shù)，需抗凝、解痙治療，并提高室溫至25 ℃左右，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，每2小時(shí) 1次，并及時(shí)采取有效措施。術(shù)后早期(1～2周)行鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉，在醫(yī)生指導(dǎo)下行患肢肩、肘、手指關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬。若肌腱斷裂時(shí)，需于休息位行主被動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后3～6周，可作較大幅度關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。6周后要通過(guò)全面的肌肉關(guān)節(jié)鍛煉，逐步恢復(fù)肢體功能，對(duì)活動(dòng)仍有腕關(guān)節(jié)功能障礙者，繼續(xù)行患腕的主動(dòng)鍛煉，直至恢復(fù)正常水平。術(shù)后定期復(fù)查X 線片，了解骨折移位及愈合情況。術(shù)后1、2周，1、3及6個(gè)月復(fù)查X 線片，根據(jù)骨折恢復(fù)情況，調(diào)整功能鍛煉時(shí)間及強(qiáng)度。防止血栓形成、皮瓣壞死、肌腱粘連等并發(fā)癥，于第1次清創(chuàng)后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，給予抗感染治療；二期鋼板內(nèi)固定術(shù)后可于24 h內(nèi)，預(yù)防使用抗菌藥物，防止感染發(fā)生致使內(nèi)固定失敗。

2 結(jié) 果

本組10例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～14 個(gè)月，平均8個(gè)月。術(shù)后1、3、6、9個(gè)月和1年復(fù)查X線片，有1例患者因存在骨缺損，取髂骨植骨后，骨折愈合良好。所有患者皮膚缺損植皮后均成活，均無(wú)骨髓炎發(fā)生。按Dienst功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分[2]，功能評(píng)分優(yōu)5例，患者無(wú)疼痛，活動(dòng)無(wú)受限，功能正常，握力正常，腕關(guān)節(jié)屈伸度喪失小于15°；功能評(píng)分良3例，患者偶爾疼痛，活動(dòng)劇烈時(shí)受限，功能接近正常，握力接近正常，腕關(guān)節(jié)屈伸度喪失15 °～30 °；功能評(píng)分中1例，患者輕度疼痛，工作能力輕度受限，功能評(píng)分減弱，握力減弱，腕關(guān)節(jié)屈伸度喪失30°～50°；功能評(píng)分差1例，患者持續(xù)疼痛，日常工作受限，功能明顯減弱，握力明顯減弱，腕關(guān)節(jié)屈伸度喪失大于50°。功能評(píng)分優(yōu)良率占80%。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折，以往多為摔傷所致的colles骨折或 smith骨折，閉合性骨折多見(jiàn)，故多采用閉合復(fù)位，石膏或夾板固定，效果良好[3-4]。但若橈骨遠(yuǎn)端骨折累及腕關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷超過(guò)2 mm或橈腕關(guān)節(jié)面錯(cuò)位超過(guò)2 mm的患者，如果采用保守治療，會(huì)嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎發(fā)生[5]。因此建議累及腕關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，行鋼板內(nèi)固定手術(shù)[6]。范昊等[7]通過(guò)用鎖定加壓鋼板治療閉合性橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，使用掌側(cè)鋼板固定。按Dinest標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估優(yōu)良率為92.3%，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，治療效果滿意。但隨著我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程加快，機(jī)器絞傷所致的橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折日漸增多。其損傷機(jī)制及骨折類型非常復(fù)雜,且同時(shí)伴有嚴(yán)重軟組織損傷，如皮膚缺損，肌腱、神經(jīng)、血管斷裂等情況發(fā)生。對(duì)伴有軟組織損傷嚴(yán)重的患者，在國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。魏巍等[8]通過(guò)對(duì)17 例橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折采用分期治療。其結(jié)果顯示優(yōu)良率為82.4%。達(dá)到較滿意臨床治療效果。其分期治療時(shí)間為一期手術(shù)治療后7～14 d，且患者無(wú)嚴(yán)重的皮膚缺損，無(wú)需行植皮或皮瓣手術(shù)。而對(duì)有皮膚缺損的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療，其未作進(jìn)一步報(bào)道。外固定架用于治療開(kāi)放性骨折患者近年報(bào)道較多,近期有學(xué)者治使用外固定架分期治療GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折，采用Johner-Wruhs評(píng)分法評(píng)價(jià)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能,采用Kofoed評(píng)分法評(píng)價(jià)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，效果良好[9]。張琦等[10]對(duì)25例 GustiloⅢ型橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放骨折患者，采用單邊外固定支架治療，效果滿意[10]。但患者于術(shù)后6周拆除外固定架，可能造成再骨折發(fā)生及假關(guān)節(jié)形成風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用分期治療的方式處理橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折伴皮膚缺損的患者發(fā)現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為80%。筆者的治療效果與魏巍等[8]治療結(jié)果接近。說(shuō)明橈骨遠(yuǎn)端骨折，若腕關(guān)節(jié)固定不超過(guò)6周，對(duì)關(guān)節(jié)功能影響不大。

本研究表明，橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折伴骨缺損患者可采用分期手術(shù)，一期手術(shù)主要是控制感染，閉合創(chuàng)面為主，二期手術(shù)可去除外固定架，更換為鋼板內(nèi)固定，可減少骨髓炎發(fā)生，同時(shí)可改善腕關(guān)節(jié)功能。特別是跨腕關(guān)節(jié)固定的外固定架超過(guò)6周，必然會(huì)引起腕關(guān)節(jié)功能丟失，影響患者生活及工作。當(dāng)然對(duì)于未跨腕關(guān)節(jié)外固定，若骨折對(duì)位對(duì)線良好，也可不更換鋼板內(nèi)固定，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究發(fā)現(xiàn)，若外固定螺釘過(guò)粗，可使用2.5～3.0 mm克氏針鉆入第二掌骨，通過(guò)多桿夾固定，再與近端螺釘連接，防止螺釘太粗導(dǎo)致的掌骨骨折。另外對(duì)于開(kāi)放性骨折患者，一期手術(shù)時(shí)若傷口污染不嚴(yán)重，盡量不要切開(kāi)骨膜，過(guò)分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。因?yàn)楣悄の辞虚_(kāi)，可靠其骨膜夾板作用來(lái)復(fù)位骨折，恢復(fù)患肢力線，否則粉碎性骨折將復(fù)位困難。待二期感染控制后可行切開(kāi)復(fù)位，更好地復(fù)位骨折端。本次研究病例量較少，尚需擴(kuò)大病例量來(lái)進(jìn)一步證實(shí)手術(shù)效果。

[1]王世謙,婁思權(quán),侯筱魁,等.創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].天津：天津科技翻譯出版公司,2007:1285-1330．

[2]Diest M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop RelatRes,1997(338):160-171.

[3]于治濤，余俊東.不同分型橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療療效分析[J].中國(guó)骨傷,2010,23(1):60-61.

[4]陳建良,張龍君,朱少兵,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療失敗原因探討[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,21(3):574-575.

[5]Knirk JL，Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults [J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68：647-659.

[6]惠正廣,張鎮(zhèn),李朝頂,等.3種方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(5):494-496.

[7]范昊,王字興,王毅豐,等.鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,28(4):388-390.

[8]魏巍,張堃,李忠，等.橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折的分期治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(21):3930-3931.

[9]劉宇，張慶宏，范恒俊,外固定支架在GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折分期治療中的臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015，22(2):348-350.

[10]張琦,卜海富,張復(fù)文,等.單邊外固定支架治療 GustiloⅢ型橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放骨折的療效觀察[J].臨床骨科雜志,2014(3):285-288.

周順剛(1976-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷及慢性骨髓炎的治療研究。

R683.42

B

1671-8348(2016)28-3991-03

2016-06-25

2016-07-22)