張澤鵬，肖　雪，陳　穎，冷向陽

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

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冠心病穩(wěn)定性心絞痛證候要素診斷量表的研制方法

張澤鵬，肖雪，陳穎，冷向陽*

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

中醫(yī)診斷的精髓在于辨證論治，證候是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，對疾病發(fā)展到某一階段的狀態(tài)的一種描述，是分析病因病機的重要依據(jù)。冠心病證候診斷要素量表即是證候與量表的結(jié)合。目前針對冠心病的臨床診斷均以西醫(yī)理化檢查為主要依據(jù)，而冠心病患者的證候診斷量表尚屬空白。因此研制冠心病證候診斷量表具有現(xiàn)實意義，對中醫(yī)辨證治療冠心病有良好的促進及推動作用。

冠心?。蛔C候要素；診斷量表

冠心病即是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。中醫(yī)臨床多將冠心病與胸痹心痛病相互參照進行治療。中醫(yī)診斷的精髓在于辨證論治，證候是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，對疾病發(fā)展到某一階段的狀態(tài)的一種描述，是分析病因病機的重要依據(jù)[1]。冠心病證候診斷要素量表即是證候與量表的結(jié)合。

1　量表的概念及特征

量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有時是抽象的概念的定量化測量的程序,對事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測量水平的測量量表，又稱為測量尺度[2]。量表設(shè)計就是設(shè)計被訪問者的主觀特性的度量標(biāo)。它具有描述性、比較性、程度和起點的特征。

目前存在的冠心病相關(guān)量表主要有：西雅圖心絞痛量表(SAQ)、心絞痛生存質(zhì)量量表(APQOL)、心肌梗死綜合評價量表(MIDAS)、心肌梗死后生存質(zhì)量問卷(QLMI)和MacNew心臟量表。

2　研制冠心病證候診斷量表的必要性

量表最早被引入精神疾病的診斷與評價領(lǐng)域。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學(xué)的興起,量表不僅僅作為精神疾病的評價方式而存在了，在評價臨床醫(yī)學(xué)的各個方面均有突破。在評價患者的自身感受，判定生活質(zhì)量方面，個體差異的主觀性與理化檢查的客觀指標(biāo)同樣重要，所以量表因適用于評價各種自覺癥狀而受到廣泛的重視。中醫(yī)辨證就是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，以四診參合為手段，對患者的自身感受和外在表現(xiàn)，進行主觀的分析、匯總，從而概括出證候。證候的判斷主要通過醫(yī)師經(jīng)驗進行總結(jié)，存在主觀性和多樣性，同時需要整合大量的患者信息，從而使得判斷的結(jié)果不易于總結(jié)成文用以推廣。所以中醫(yī)證候量表的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、規(guī)范化成為未來研究的重要內(nèi)容。

目前的中醫(yī)證候量表沒有將證候的評價與診斷相區(qū)分。中醫(yī)的證與證候群之間的關(guān)系類似于多元統(tǒng)計( 如因子分析、結(jié)構(gòu)化方程模型等)中潛變量(Latent variable)和顯變量(Manifest variable)之間的關(guān)系。潛變量是指無法直接測量的,也就是說證不能直接測量,但可以通過顯變量的測量來反映或表達,而這里的顯性變量則主要是指四診信息[3]。

在中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的今天，大量的研究者針對中醫(yī)學(xué)的特性初步設(shè)定了許多中醫(yī)證候量表,為中醫(yī)辨證理論的客觀化、規(guī)范化提供了新的方向。張凡帆[4]建立了下肢動脈硬化閉塞癥證候要素量化診斷模型，分別在每個證候下的癥狀條目賦權(quán)，并采用不同的方法為每個證候確定診斷閾值，具有良好的信度及效度。嚴石林[5]提出了腎虛證辨證因子等級評判操作，研制出中醫(yī)腎陽虛證量表，包括40個條目，且具有良好的信度及效度。戴霞等[6]運用多種統(tǒng)計學(xué)方法，研制了老年高血壓病腎氣虧虛證診斷量表,該量表包括3種維度，18個條目，并且信度及效度較高。呂映華等[7]根據(jù)心絞痛癥狀發(fā)作頻率、專家評定的重要性以及嚴重性3種因素，篩選了6個癥狀作為療效評分癥狀群，根據(jù)其發(fā)生率、重要性和嚴重性確定了各自權(quán)重因子和量表等級分值，建立了冠心病心絞痛(氣虛血瘀證)癥狀療效評分量表，并通過信度，效度、反應(yīng)度的評價，確認其可行性和合理性。為中醫(yī)辨證分型相關(guān)量表的研制提供了一定的借鑒。

冠心病是心血管系統(tǒng)最常見的疾病，具有發(fā)病高，致死率高，知曉率低，控制率低等特點?；颊呷后w相對比較龐大，如果將冠心病證候與量表完美的結(jié)合，將是患者的一大福音，也會對醫(yī)生的診斷及治療、療效評價提供幫助。

3　量表編制的方法

3．1條目池的建立條目池的建立應(yīng)通過系統(tǒng)的古今文獻整理和臨床確診病例的回顧性調(diào)查，并經(jīng)過術(shù)語規(guī)范化整理，建立備選條目池。目前在備選條目池的基礎(chǔ)上需進行條目篩選，其方法大體分為主觀和客觀兩大類，主觀篩選法通過專家為每個條目打分或取舍，在統(tǒng)計分析后，進行條目篩選。客觀篩選法一般為頻率統(tǒng)計，保留臨床出現(xiàn)頻次較高的條目即可。通過上述步驟便可得出量表池，合格的量表池是量表信度及效度的保障，也是量表編制的第一環(huán)。

3．2條目的賦分及診斷閾值的確定條目的賦分可采用Logistic回歸分析，將篩選得到的各證候要素條目放入回歸方程進行分析，根據(jù)每個證候的回歸系數(shù)計算對回歸方程的貢獻度并賦分。診斷閾值可采取受試者工作特征曲線及ROC曲線確定最佳證候要素診斷閾值，依據(jù)約登指數(shù)最大，所對應(yīng)的值即為最佳診斷界值，確定為診斷閾值點。從而得出初測表。

3．3量表的驗證量表的驗證分為信度和效度的檢驗兩個步驟。信度是量表的可靠度，即不同時間、地點等因素影響下，使用相同的量表，得出結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性。信度檢測一般采用重測信度檢驗法，即對同一組受試者進行不同時間段的兩輪測試，從而根據(jù)結(jié)果及統(tǒng)計學(xué)分析，得出是否具有統(tǒng)計學(xué)意義以及是否具有良好的信度。效度即是指量表對結(jié)果影響的正確程度。目前較流行的有表面效度、區(qū)分效度、結(jié)構(gòu)效度等，均可在統(tǒng)計學(xué)分析的支持下得出結(jié)果而評判該量表是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3．4專家問卷在量表編制中作用專家問卷主要依據(jù)德爾菲法，即專家意見法，采用匿名發(fā)表意見的方式，即專家之間不互相交流，不發(fā)生橫向聯(lián)系，只能與研究院發(fā)生關(guān)系，以反復(fù)的填寫問卷，以集結(jié)問卷填寫人的共識及意見，來間接完成專家之間的溝通，經(jīng)過反復(fù)的征集意見、歸納、整改，從而達成專家間的共識。因中醫(yī)辨證論治是受個人主觀判斷影響較大的診斷過程，所以專家問卷收集的信息將是非常重要和無可替代的，國內(nèi)外不同學(xué)科利用該方法均取得良好的效果。

4　小結(jié)

近年來中醫(yī)證候的規(guī)范化將是必然趨勢，而目前仍沒有規(guī)范的證候量化工具和方法。中醫(yī)在國內(nèi)的發(fā)展也到了瓶頸階段，其關(guān)鍵便是缺少西醫(yī)的循證醫(yī)學(xué)及嚴明的規(guī)范化，冠心病證候診斷量表將是中醫(yī)證候規(guī)范化的一次嘗試，也許也會對中醫(yī)的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展提供助力，應(yīng)吸收量表發(fā)展道路上的精髓，并結(jié)合中醫(yī)特色的辨證論治思想。目前的中醫(yī)證候量表的大部分條目均針對問診內(nèi)容而設(shè)，以癥、舌、脈等信息條目為主，如果能通過對舌診、脈診、面診等進行客觀化，進而形成中醫(yī)證候客觀化診療體系，則增加了臨床實用價值。目前的證候量表水平并不能代表中醫(yī)診斷及療效評價的全部內(nèi)容，所以發(fā)展證候量表任重而道遠。如果每個中醫(yī)疾病都得到規(guī)范化的診斷，辨證更加嚴謹，其在科研、臨床上的深遠意義將不可估量，并且可以將中醫(yī)更加客觀、實用的向西醫(yī)或是世界推廣。

[1]楊明會,李紹旦.亞健康中醫(yī)證候測量量表的研制[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(7):7.

[2]朱詩乒,裘生梁.中醫(yī)證候量表的研制進展[J].中外醫(yī)療,2012,8(3):182-183.

[3]張華,劉平.中醫(yī)證候量化研究的思路與方法探析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(8):8.

[4]張凡帆.下肢動脈硬化閉塞癥證候要素診斷量表的研制 [D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[5]嚴石林.腎虛辨證因子等級評判操作系統(tǒng)的研究[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2001,24(1):39-56.

[6]戴霞.中醫(yī)證候量表條目篩選的方法學(xué)探討[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(8):1168-1171.

[7]呂映華,何迎春,楊娟,等.冠心病心絞痛(氣虛血瘀證)癥狀療效評分量表的研究[J].中國臨床藥理學(xué)和治療學(xué),2008(2):3.

Production method of coronary heart disease stable angina syndrome elements diagnosis scale

ZHANG Zepeng,XIAO Xue,CHEN Ying,LENG Xiangyang*

(The Affiliated Hospital to Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130021,China)

Traditional Chinese medicine essence is the syndrome differentiation,syndrome is diagnosis of traditional Chinese medicine from the perspective of disease,on the basis of the basic theory of TCM,to a certain stage of development of disease state,a description is to analyze the etiology and pathogenesis of important basis.Coronary heart disease scale factors of syndromes are the combination of syndrome and scale.At present in the clinical diagnosis of coronary heart disease in western medicine physical and chemical examination as the main basis and coronary heart disease patients with the diagnosis evidence scale is still blank.Thus the development of coronary heart disease scale has the realistic meaning,syndromes of TCM syndrome differentiation treatment is good to promote and coronary heart disease.

coronary heart disease;syndrome elements;diagnosis scale

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.067

“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項“中藥新藥臨床評價研究技術(shù)平臺建設(shè)”(2012ZX09303017-002)；吉林省中醫(yī)藥重點研究室“中醫(yī)藥臨床評價重點研究室”項目。

張澤鵬(1991-)，男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究。

冷向陽，電話-15948000708，電子信箱-lengxiangy@163.com

R259

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2095-6258(2016)04-0842-03

2015-03-21)