王　英，張　偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

?

從“聚于胃，關(guān)于肺”論治特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化合并胃食管反流病

王英1，張偉2*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

特發(fā)性肺纖維化(IPF)合并高發(fā)的胃食管反流病(GERD)是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的重要的臨床現(xiàn)象，IPF與GERD關(guān)系密切，兩者相互影響，互為因果。目前，國(guó)際上缺乏干預(yù)GERD對(duì)IPF 病程或預(yù)后的前瞻性研究。從中醫(yī)學(xué)“聚于胃，關(guān)于肺”角度闡述IPF合并GERD,具有一定的臨床價(jià)值，在治療IPF時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視健脾的重要性，觀察干預(yù)GERD對(duì)IPF病程的影響，進(jìn)而闡明抑制胃食管酸反流與對(duì)IPF 預(yù)后的作用。

聚于胃，關(guān)于肺；特發(fā)性肺纖維化；胃食管反流病

特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一類病因尚不明確的一種以彌漫性肺泡炎、肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，并最終導(dǎo)致肺纖維化為特征的慢性肺疾病，屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“喘證”等范疇[1-5]。本病病位在肺，病因以正虛為本，邪犯為標(biāo)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病理因素主要為痰濁、瘀血，基本病機(jī)為“虛、痰、瘀”，并且痰瘀痹阻肺絡(luò)貫穿始終[6]。胃食管反流病(GERD)[7-8],屬中醫(yī)學(xué)“吐酸”“嘈雜”“痞滿”“胃痛”等范疇[9]。IPF 合并GERD是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的重要的臨床現(xiàn)象，觀察發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行積極有效的抗反流治療后，呼吸系統(tǒng)癥狀也會(huì)隨之改善。IPF與GERD關(guān)系密切，兩者相互影響，并互為因果?！端貑?wèn)·咳論》言“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”，肺系疾病不僅與肺臟相關(guān)，亦可與其他臟器相關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒》言:“因胃濁，則所游溢之精氣，與脾濕所歸肺之津液，皆不能清，水精之濁，難于四布，此生痰之本，為嗽之原也?！甭钥人曰颊咧校懈哌_(dá)41%的可能由胃食管反流(GERD)引起或與GERD有關(guān)[10]。“聚于胃，關(guān)于肺”的“胃”為廣義之胃，即脾胃[11]。基于“聚于肺，關(guān)于胃”立論治療肺系病取得較好療效的例子不在少數(shù)，其原因在于二者之間有著密切的內(nèi)在相關(guān)性[12]。

1　肺胃相關(guān)的理論基礎(chǔ)

1．1生理上相互聯(lián)系

1．1．1從解剖位置而論肺胃一上一下，一膜相隔肺與胃在解剖位置密切相關(guān)，肺居于膈上，胃位于膈下，肺胃僅一膈相連，喉為呼吸之氣出入肺的門戶，同時(shí)又為飲食入胃的必經(jīng)之道，“喉嚨者，氣之所以上下者”，外感邪氣可循喉同時(shí)入侵肺胃。同時(shí)，居于胸中的食管也同時(shí)與肺胃相鄰，關(guān)系密切。

1．1．2肺胃以和降為順，喜潤(rùn)惡燥肺欲收，胃喜降[13]?！端貑?wèn)·舉痛論》言:“百病生于氣也?！睔庵谌?，和則為正氣，不和則為邪氣?！端貑?wèn)· 六微旨大論》言:“ 升降出入，無(wú)器不有。”升降出入是臟腑氣機(jī)的基本運(yùn)動(dòng)形式。《素問(wèn)·宣明五氣論》言:“肺欲收”。肺司宣降，宣降相因，肺氣通于金，以收斂為務(wù)，以肅降為主?！胺尾≌?，咳喘逆氣”，臨床上肺氣多以上逆為主。胃為六腑之一，“六腑者，傳化物而不藏”，以通為順，以降為和，胃亦喜降?！皾釟庠谏?，則生瞋脹”，故臨床上胃氣亦多以上逆多見。肺胃二者同以降為主?！鹅`樞· 陰陽(yáng)清濁》言:“ 氣之大別，清者上注于肺，濁者下走于胃。胃之清氣，上出于口，肺之濁氣，下注于經(jīng)，內(nèi)積于海?！薄峨y經(jīng)·四難》言:“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間脾受谷氣也”。《素靈微蘊(yùn)》言:“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆”。肺臟主一身之氣，能調(diào)節(jié)全身之氣機(jī)升降出入，其肅降為胃之通降的基礎(chǔ)；脾胃二者皆居中央，為全身氣機(jī)之樞紐，胃之通降為肺之肅降的必要條件。《靈樞·營(yíng)氣》言:“谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》言:“ 氣積于胃，以通營(yíng)衛(wèi)，各行其道。宗氣流于海?！狈纬倜}，主治節(jié)，統(tǒng)一身之氣，脾胃為后天之本，氣血生化之源。營(yíng)氣、衛(wèi)氣、宗氣都是以胃中水谷精微做為主要來(lái)源。宗氣由肺所吸入的清氣與水谷精微所運(yùn)化的水谷之氣而成，肺胃的功能正常與否，直接影響宗氣的旺盛與否。胃之水谷精微通過(guò)脾之散精而布散至于肺，肺臟得水谷精微之滋潤(rùn)，通過(guò)宣降把精微物質(zhì)散布至胃，胃方精微滋養(yǎng)。肺胃兩者相互維系，密不可分。從五行相生相克論，肺屬金，脾胃屬土，土生金。兩者為母子關(guān)系，若母病及子，脾胃氣虛則會(huì)連累肺；若子病犯母，肺氣虛就會(huì)影響脾胃正常生理功能。任何邪氣等因素引起的胃失通降者皆可影響肺之肅降功能，嚴(yán)重者可致肺氣上逆而發(fā)生咳喘。

肺胃生理特點(diǎn)均為喜潤(rùn)惡燥。肺主氣，可宣散津液，滋養(yǎng)全身，若霧露之溉，以潤(rùn)澤為順。肺氣通于燥，燥邪入于內(nèi)，則易傷肺津，或內(nèi)燥肺傷，故言肺惡燥?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》言:“ 陽(yáng)明之上，燥氣主之”，外感邪氣入侵六腑多從陽(yáng)化熱，耗傷人體津液。《臨證指南醫(yī)案》言:“ 陽(yáng)明燥土得陰始安……胃喜柔潤(rùn)”。

1．2肺胃在病理上相互影響肺與胃二者經(jīng)脈相連，受邪之后，往往可以通過(guò)經(jīng)脈相互傳變，《素問(wèn)·咳論》言:“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺”，張景岳注言:“肺脈起于中焦，循胃口，上膈屬肺，故胃中飲食之寒，從肺脈上于肺。”肺臟所主之氣來(lái)源于脾胃所運(yùn)化的水谷之精氣，若脾胃虛弱，精微不化，升降失常，水濕不運(yùn)，就會(huì)聚而為痰飲；同時(shí)若金乏土培，痰飲伏肺，臨床則可見咳、痰、喘諸癥。胃乃水谷之海，若胃弱則化源不足，五臟六腑失于充養(yǎng)，正氣不足，就會(huì)容易感受外邪而病咳；脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，若脾胃升降失常、氣機(jī)壅滯就會(huì)不利于氣的周流，也不利于肺的宣發(fā)。病理狀態(tài)下若肺熱肺燥不能將津液宣降至胃，就會(huì)導(dǎo)致胃?jìng)?；同時(shí)胃熱也可上灼肺金，造成胃燥源泉干涸，最終致使肺無(wú)以受氣，因此臨床上兩者多在“熱”邪致病方面相互影響[14]。

1．3肺胃經(jīng)絡(luò)相連肺胃一脈貫通，經(jīng)脈相聯(lián)。十二經(jīng)脈周而復(fù)始，如環(huán)無(wú)端的循行是從肺開始的，而肺經(jīng)的循行之處卻在“中焦”?！鹅`樞·經(jīng)脈》言:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！薄端貑?wèn)·平人氣象論》言:“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也。”《靈樞·經(jīng)脈》言:“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交中……下循鼻外……循喉嚨，入缺盆，下膈屬胃絡(luò)脾?！睆埦霸涝?“肺脈起于中焦，循胃口，上膈屬肺，故胃中飲食之寒，從肺脈上于肺?！笨梢姡挝附?jīng)絡(luò)相連，關(guān)系密切。太陰肺經(jīng)為十二經(jīng)脈之始，足陽(yáng)明胃經(jīng)為十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，陽(yáng)明的盛衰直接影響肺經(jīng)以及十二經(jīng)氣血的盛衰。足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)相表里，手太陰肺經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)互為表里，肺與脾同屬太陰，胃與大腸同屬陽(yáng)明，同名經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣相通，相互為用，經(jīng)絡(luò)上的相通為兩臟在生理上的配合、病理上的相互影響奠定了基礎(chǔ)。

2　IPF合并GERD的臨床證治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑可以抑制胃酸反流[15]，緩解GERD的癥狀，但是不能治療和抑制GERD。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是臨床上治療GERD的常用藥，但對(duì)于合并IPF的GERD，還需進(jìn)一步研究來(lái)確定其臨床療效。

從中醫(yī)“ 聚于胃，關(guān)于肺”角度，臨床在治療IPF時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視健脾的重要性，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，進(jìn)行辨證施治?！端貑?wèn)·痿論篇》言:“治痿獨(dú)取陽(yáng)明。”《根結(jié)》言:“痿疾者，取之陽(yáng)明?！薄妒颐劁洝费?“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金。”即為“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“培土生金”之法?！夺t(yī)門法律·肺痿肺癰門》言:“肺痿者……大要緩而圖之，生胃津，潤(rùn)肺燥，下逆氣”。故陰虛者應(yīng)補(bǔ)胃津以潤(rùn)燥，氣虛者宜補(bǔ)脾胃之氣以溫養(yǎng)肺體，胃氣上逆者，治宜理氣和胃降逆。胃氣和順，則氣血充足，肺方可得濡養(yǎng)[16]。

臨床上可選六君子湯或者參苓白術(shù)散、麥門冬湯、甘草干姜湯、生姜甘草湯等加減，常用藥為生黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、白扁豆、山藥、陳皮、焦三仙、麥冬、甘草、干姜、生姜等均養(yǎng)胃益氣，通過(guò)壯中焦滋化源來(lái)潤(rùn)肺養(yǎng)陰或者扶陽(yáng)，以達(dá)到治療“肺痿”的目的。劉玉慶等[17]認(rèn)為肺纖維化的發(fā)病初期可見的肺脾兩虛，肺腎氣虛，正氣不足，其中肺氣虧損更是貫穿疾病發(fā)展的始終，首推玉屏風(fēng)散來(lái)補(bǔ)肺益氣。

3　小結(jié)

中西醫(yī)對(duì)于IPF合并GERD的認(rèn)識(shí)日趨完善，但仍無(wú)確實(shí)有效的治療措施，應(yīng)開拓思路，從多方面探索新的治療方法和措施,以達(dá)到提高臨床療效的目的。目前，國(guó)際上缺乏干預(yù)GERD對(duì)IPF 病程或預(yù)后的前瞻性研究，而中醫(yī)學(xué)從“聚于胃,關(guān)于肺”角度闡述IPF合并GERD，也具有一定的價(jià)值。應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行前瞻性的臨床研究，觀察干預(yù)GERD對(duì)IPF病程的影響，進(jìn)一步闡明抑制胃食管酸反流與對(duì)IPF 預(yù)后的作用。中西醫(yī)結(jié)合之路雖未形成具體的方案，卻也為今后的治療提供了可能性，值得深入鉆研，以求進(jìn)一步提高療效。

[1]王立娟,賈新華,張心月.肺纖維化從瘀論治探析[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,31(4):200-202.

[2]RAGHU G,COLLARD H R,EGAN J J,et al.An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement:idiopathic pulmonary fibrosis:evidence-based guidelines for diagnosis and management[J].American journal of respiratory and critical care medicine,2011,83(6):788-824.

[3]李振華,彭守春,康健,等.糖皮質(zhì)激素治療對(duì)特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(12):804-807.

[4]趙全鳳,董志,路曉欽.糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2015,20(10):1194-1200.

[5]王紅梅,楊佳丹,邱峰,等.吡非尼酮治療特發(fā)性肺纖維化的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[C]//第四屆全國(guó)治療藥物監(jiān)測(cè)學(xué)術(shù)年會(huì)資料匯編,長(zhǎng)沙:2014.

[6]趙文清,鄭敏宇.特發(fā)性肺纖維化的中西醫(yī)治療進(jìn)展J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2016,34(2):402-405.

[7]VAKIL N,VAN ZANTEN S V,KAHRILAS P,et al.The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence based consensus [J].Am I Gastroenterol,2006,101:1900-1920.

[8]史秋香.康復(fù)新液聯(lián)合雷貝拉唑治療老年反流性食管炎40例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(3):649-650.

[9]范興良,李殿濱,黃屏娟,等.從“肺”論治胃食管反流病探析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2016,43(2):269-270.

[10]汪忠鎬,李春民.胃食管反流病與呼吸和耳鼻喉疾病[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,36(9):1- 2.

[11]譚芳.聚于胃,關(guān)于肺理論研究——從肺胃相關(guān)論治慢性咳嗽[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[12]孫宇鵬,張偉.從“聚于胃,關(guān)于肺”論治慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,38(8):93-94.

[13]張宗學(xué),張偉.“胃不和”與特發(fā)性肺纖維化的相關(guān)性[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,31(4):661-663.

[14]徐艷玲.運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》肺胃相關(guān)理論指導(dǎo)肺系疾病的辨證論治[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(2):209.

[15]中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見專家組.中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(2006·10三亞)[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(2):233-239.

[16]崔青榮,周慶偉.中醫(yī)防治肺纖維化的研究進(jìn)展[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(2):295-296.

[17]劉玉慶,劉貴穎,呂英,等.肺纖維化的中醫(yī)治療探討[J].中醫(yī)研究,2006,19(12):1-2.

Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with gastroesophageal reflux disease from “accumulate stomach and lung”

WANG Ying1,ZHANG Wei2*

(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China；2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250011,China)

Idiopathic pulmonary fibrosis with high incidence of gastroesophageal reflux disease is a recently discovered an important clinical phenomenon,which is closely related to the IPF and GERD,both influence each other,and cause and effect.At present,the lack of intervention in the international GERD on the course of IPF or prognosis of the prospective study.From the motherland medicine “About the stomach” point of view on IPF with GERD,with certain clinical value,in the treatment of IPF should focus on strengthening the spleen and the importance of,to observe the effect of intervention of GERD on the course of IPF,and elucidate the inhibition effect on the prognosis of patients with IPF gastroesophageal acid reflux.

accumulate stomach and lung;IPF;GERD

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.027

山東省人民政府“泰山學(xué)者”建設(shè)工程專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(ts20110819)。

王英(1989-)，女，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療及基礎(chǔ)理論研究。

張偉，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，電話-18805317716,電子信箱-huxizhijia@126.com

R256.14

A

2095-6258(2016)04-0736-03

2015-12-12)