黃　璜 綜述，呂富榮,陳　虹△ 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科　400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　400016)

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·綜述·

腹腔鏡手術(shù)與靜脈血栓栓塞癥的研究進(jìn)展*

黃璜1綜述，呂富榮2,陳虹1△審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院400016)

腹腔鏡；靜脈血栓栓塞；預(yù)防

腹腔鏡手術(shù)在發(fā)達(dá)國家已成為最常見的手術(shù)方式之一，其技術(shù)可行性與重復(fù)性已經(jīng)得到證實(shí)，但是它的安全性尚存在一定的爭議。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、出血少、傷口感染及粘連減少、住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡手術(shù)在一定程度上易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變、血液高凝狀態(tài)及全身細(xì)胞因子反應(yīng)等改變，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡術(shù)后并發(fā)靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism,VTE)的報(bào)道也較前增多，而VTE可能引起肺栓塞導(dǎo)致高致殘率及高致死率，本文主要探討腹腔鏡手術(shù)與VTE發(fā)病率及相關(guān)預(yù)防的研究進(jìn)展。

1　腹腔鏡術(shù)后VTE的發(fā)病率

目前國內(nèi)外對于腹腔鏡術(shù)后VTE發(fā)病率的報(bào)道差異較大。一項(xiàng)包括138 695例胃腸道良性病變手術(shù)的研究中，腹腔鏡術(shù)后VTE發(fā)病率為0.28%(259/92 490)，開腹手術(shù)術(shù)后VTE發(fā)病率則為0.59%(271/46，105)，同時(shí)在該研究的單因素分析中，包括膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、脾切除術(shù)及抗返流術(shù)，均提示腹腔鏡術(shù)后VTE發(fā)病率低于開腹手術(shù)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[1]；Shapiro等[2]報(bào)道的31 109例結(jié)直腸手術(shù)(包括結(jié)直腸癌、炎癥性腸病、結(jié)直腸憩室及其他良性病變)中，腹腔鏡手術(shù)8 966例，并發(fā)VTE 108例，開腹手術(shù)22 143例，并發(fā)VTE 642例，VTE發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，1.2%vs.2.9%，P<0.01)，其中結(jié)直腸憩室術(shù)后VTE發(fā)病率最高，但與其他疾病相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Barber等[3]完成的關(guān)于44 167例子宮切除術(shù)(均為子宮良性病變)的研究中，31 434例微創(chuàng)手術(shù)(22 559例腹腔鏡手術(shù)，8 875例經(jīng)陰道子宮切除術(shù))患者中并發(fā)VTE的有73例(0.23%，73/31 434)，其中有47例肺栓塞，占總?cè)藬?shù)0.15%，12 733例接受開腹手術(shù)患者并發(fā)VTE的有81例，占總?cè)藬?shù)0.64%，合并肺栓塞者54例，占總?cè)藬?shù)的0.42%，P<0.01。以上3項(xiàng)大型回顧性研究均提示腹腔鏡術(shù)后VTE的發(fā)病率低于開腹手術(shù)。但有相關(guān)研究則持相反觀點(diǎn)，Guillou等[4]研究的結(jié)直腸癌患者中，536例腹腔鏡患者有5例發(fā)生VTE(1.1%)，268例開腹患者則有2例發(fā)生VTE(0.7%),Neudecker等[5]報(bào)道的250例腹腔鏡患者中，并發(fā)VTE 1例，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)開腹患者并發(fā)VTE，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故在目前研究中，腹腔鏡術(shù)后與開腹術(shù)后VTE的發(fā)病率尚存在一定的爭議，但偏向腹腔鏡術(shù)后VTE發(fā)病率相對較開腹手術(shù)可能更低。

上述文獻(xiàn)報(bào)道可能存在的不足有：(1)目前開腹手術(shù)患者多合并更多的伴隨疾病，因此在比較過程中，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整及疾病嚴(yán)重程度分層是關(guān)鍵性的一步，但大多數(shù)研究者均未提及是否進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整及疾病分層；(2)不同研究樣本數(shù)的影響，如3項(xiàng)大型回顧性研究結(jié)論一致，可信度相對較高；(3)多數(shù)VTE為無癥狀血栓，研究者可能出現(xiàn)漏檢；(4)上述文獻(xiàn)均未提及是否使用血栓預(yù)防措施的相關(guān)信息，故對于腹腔鏡組VTE發(fā)病率更低，是否存在使用了血栓預(yù)防的可能尚待明確，但目前指南中，在開腹手術(shù)中同樣推薦術(shù)后血栓預(yù)防，故此爭議可能性較小；(5)研究者們以院內(nèi)VTE發(fā)病者為研究對象，因此患者出院后的VTE發(fā)病率并不明確，而腹腔鏡手術(shù)患者通常住院天數(shù)較短，可能是導(dǎo)致誤差的主要因素；(6)上述文獻(xiàn)涉及的疾病包括膽囊切除、闌尾切除、抗返流術(shù)、胃旁路術(shù)、結(jié)直腸切除及子宮切除等，其手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、氣腹壓力及疾病本身影響均有可能不同，從而導(dǎo)致差異存在。因此為確定腹腔鏡手術(shù)在降低術(shù)后VTE發(fā)病率方面是否存在優(yōu)勢，及是否應(yīng)該常規(guī)使用預(yù)防手段，可能需要更多大型前瞻性研究證實(shí)。

2　腹腔鏡手術(shù)引發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素

血栓形成的三大要素包括血流動(dòng)力學(xué)的改變、血液成分的改變及血管壁的改變，而在腹腔鏡手術(shù)中，由于特殊的手術(shù)體位、人工氣腹的運(yùn)用及手術(shù)本身因素對上述危險(xiǎn)因素的影響，均可能導(dǎo)致患者術(shù)后VTE發(fā)病率增高。

2.1人工體位對血流動(dòng)力學(xué)的影響腹腔鏡手術(shù)通常采用頭低臀高位(T體位)及頭高臀低位(rT位)。T體位時(shí)，控制腹內(nèi)壓恒定為13 mm Hg，外周血管阻力平均增加14%；rT體位時(shí)，受重力作用影響可引起回心血量減少、中心靜脈壓下降及前負(fù)荷減少[6]。故上述兩種體位均有可能引起靜脈血流淤滯，從而導(dǎo)致VTE發(fā)生率增加，且此類改變對于合并心功能受損者影響較大。但是當(dāng)腹內(nèi)壓控制在12 mm Hg以下，傾斜度控制在20°及保證患者PaCO2<45.11 mm Hg時(shí)，雖然存在血流動(dòng)力學(xué)的改變，手術(shù)仍相對安全[7]。因此，雖然人工體位可能引起VTE發(fā)病率增加，但是如果控制腹內(nèi)壓、傾斜度及PaCO2在一定范圍內(nèi)，可降低其風(fēng)險(xiǎn)。

2.2人工氣腹對血流動(dòng)力學(xué)的影響 腹腔鏡手術(shù)中通常采用二氧化碳人工氣腹維持腹內(nèi)高壓狀態(tài)，在使用人工氣腹時(shí)，由于腹內(nèi)壓的增高導(dǎo)致腹腔內(nèi)靜脈回流受阻，回心血量相應(yīng)下降，致使患者循環(huán)功能不同程度受到抑制，易導(dǎo)致患者血流淤滯，黏稠度增高。當(dāng)腹內(nèi)壓超過下肢靜脈血壓時(shí)，下肢靜脈擴(kuò)張，靜脈內(nèi)壓力升高，可能導(dǎo)致靜脈內(nèi)皮微撕裂誘發(fā)凝血，使患者下肢易形成血栓。但在氣腹應(yīng)激狀態(tài)下，人體內(nèi)兒茶酚胺、多巴胺、血管緊張素、腎上腺素等應(yīng)激性激素水平增加，導(dǎo)致心肌收縮力反應(yīng)性增強(qiáng)，在一定程度上心排血量可增加，可加快靜脈血流回流速度。因此人工氣腹對血流動(dòng)力學(xué)的影響尚需更多的研究證實(shí)。

2.3腹腔鏡手術(shù)對血凝的影響近年有研究表明，腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)均可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，但兩者存在較為顯著的差異。行腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)后纖維蛋白原及D-二聚體水平均較開腹手術(shù)者顯著升高，故該研究考慮腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)更易導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[8]。同時(shí)亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)中，腹腔鏡術(shù)后凝血酶原片段(F1+2)較開腹手術(shù)增高多，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[9]。因此，腹腔鏡手術(shù)對血凝的影響相對較大，在一定程度可增加術(shù)后并發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)。

2.4腹腔鏡手術(shù)對再灌注的影響腹腔鏡氣腹術(shù)應(yīng)用所致腹內(nèi)壓增高，易導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，術(shù)后臟器的缺血再灌注，激活黃嘌呤氧化酶，產(chǎn)生自由基引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，有可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起相應(yīng)凝血系統(tǒng)激活。目前常用的評(píng)估圍術(shù)期深靜脈血栓發(fā)病率的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[10]中提及，腹腔鏡手術(shù)(>45 min)為VTE發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而在目前的研究中，提示同類手術(shù)中腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)通常更長，臟器缺血時(shí)間相應(yīng)延長，可能進(jìn)一步加重再灌注損傷，增加VTE發(fā)病率。

3　術(shù)后降低VTE發(fā)病率的預(yù)防措施

3.1物理預(yù)防

3.1.1加壓治療(compression treatments)目前主要包括間斷氣囊壓迫、彈力襪及下肢加壓繃帶。通過術(shù)前3 d使用間斷氣囊壓迫，可降低術(shù)后3、7 d血清D-二聚體水平及VTE發(fā)病率[11]。同樣，使用彈力襪或下肢加壓繃帶于下肢加壓10～30 mm Hg，可在一定程度上預(yù)防深靜脈血栓的形成，采取30～40 mm Hg加壓可預(yù)防血栓形成后綜合征[12]。但是2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院發(fā)表的《抗栓治療和血栓預(yù)防指南》[13]中提出了關(guān)于加壓治療存在不確定性，即雖然患者對于加壓治療耐受性較好，但是相較藥物預(yù)防并無優(yōu)勢，建議與藥物聯(lián)合使用。

3.1.2神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)患者臥床4 h后下肢血流速度明顯降低約47%，這可能導(dǎo)致術(shù)后患者VTE發(fā)生率增加，但在腓腸肌群采取(29.18±4.2)V NMES后，可使血流速度在此基礎(chǔ)上明顯增加，即可能減少并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素，但并未報(bào)道是否能夠確切降低VTE發(fā)病率[14]。

3.2藥物預(yù)防就目前研究而言，結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后VTE發(fā)病率較其他腹部手術(shù)更高，因此結(jié)直腸癌術(shù)后預(yù)防VTE的指征更為明確。因惡性腫瘤患者VTE發(fā)病率通常較良性腫瘤更高，故惡性腫瘤患者術(shù)后更應(yīng)使用藥物預(yù)防VTE[15]。目前常規(guī)使用藥物多為肝素、低分子量肝素及華法林，但是新型抗凝藥物Xa因子抑制劑(如利伐沙班等)的發(fā)展也為術(shù)后藥物預(yù)防血栓提供了新的方向。

3.2.1肝素肝素是一種在體內(nèi)外均有抗凝作用的多聚體，腹腔鏡術(shù)后使用4周肝素28±2d與使用1周肝素8±2d相比，前者明顯降低了結(jié)腸癌患者VTE的發(fā)病率(0vs. 9.7%)，且未發(fā)現(xiàn)出血傾向的增加。但因肝素需胃腸道外給藥，院外使用不便，目前使用較少[16]。

3.2.2低分子肝素低分子肝素由普通肝素解聚而來，具有體內(nèi)半衰期長，出血傾向小等特點(diǎn)，是目前常用預(yù)防血栓形成的藥物。國外曾報(bào)道78例腹部手術(shù)后并發(fā)致死性肺栓塞的病例，其中41例發(fā)生于未行血栓預(yù)防的患者(41/15 427,0.27%)，明顯高于使用低分子肝素預(yù)防血栓的患者(37/39 263，0.09%)，為此高度推薦選擇性外科手術(shù)術(shù)前使用低分子肝素預(yù)防血栓，尤其是在有肺栓塞高度風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)直腸癌患者。同時(shí)Vecchio等[17]認(rèn)為，考慮到術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)增加，低分子肝素應(yīng)常規(guī)運(yùn)用于腹腔鏡脾切除術(shù)后患者，對于高?；颊?，可考慮合用華法林及阿司匹林，遺憾的是，該研究并未報(bào)道具體數(shù)據(jù)。而考慮到使用華法林抗凝，則需注意其治療窗窄，有效血藥濃度率不足50%，易存在抗凝不足或抗凝過度，可能增加血栓發(fā)生率或出血率，需密切監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)。

3.2.3利伐沙班利伐沙班為直接Xa因子抑制劑，藥代動(dòng)力學(xué)呈現(xiàn)劑量依賴性，可口服給藥，且無需監(jiān)測INR。Zou等[18]發(fā)現(xiàn)，與阿司匹林(100 mg/d)及低分子肝素(4 000抗Xa U/d)相比，利伐沙班(10 mg/d)有更好的抗凝效果，其術(shù)后發(fā)生VTE發(fā)病率低于阿司匹林組及低分子肝素組(2.94%vs. 12.50%,P=0.029;2.94%vs. 16.36%,P=0.017)；除此之外，國外有研究證實(shí)，利伐沙班在用于預(yù)防VTE方面，療效并不遜色于目前的標(biāo)準(zhǔn)治療(依諾肝素+維生素K抑制劑),但是并發(fā)術(shù)后失血及創(chuàng)口愈合不良的概率增大。因此，臨床醫(yī)生如需使用利伐沙班預(yù)防術(shù)后VTE的發(fā)生，需要密切監(jiān)測血紅蛋白水平及創(chuàng)口愈合情況，必要時(shí)補(bǔ)充血容量及對癥支持治療。但目前利伐沙班多用于骨科術(shù)后預(yù)防VTE，應(yīng)用范圍仍相對較窄。

上述多項(xiàng)研究表明，血栓預(yù)防可明顯降低術(shù)后VTE的發(fā)病率，但單純針對腹腔鏡術(shù)后VTE預(yù)防的研究卻少有報(bào)道，可能需要更多研究證實(shí)。但就目前數(shù)據(jù)來看，腹腔鏡術(shù)后可考慮行血栓預(yù)防，必要時(shí)，物理預(yù)防措施聯(lián)合用藥可降低VTE的發(fā)病率。但在抗凝治療前，需排除抗凝禁忌，并評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，這樣可以指導(dǎo)用藥，減少出血并發(fā)癥。

4　小　　結(jié)

腹腔鏡手術(shù)存在多種增加術(shù)后VTE發(fā)病率的危險(xiǎn)因素，但從目前研究來看，腹腔鏡術(shù)后VTE發(fā)病率與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比并無確切結(jié)論，對于腹腔鏡術(shù)后VTE的發(fā)病機(jī)制需進(jìn)一步研究；而隨著腹腔鏡手術(shù)的迅速發(fā)展，其手術(shù)涉及范圍及難度必將增大，術(shù)后VTE的發(fā)病率可能會(huì)增加，因此需根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)方式?？刂茪飧箟毫?，必要時(shí)采取物理預(yù)防及抗凝措施對降低VTE發(fā)病率有一定效果，但應(yīng)注意抗凝風(fēng)險(xiǎn)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.041

衛(wèi)計(jì)中(2014)27號(hào)(W2014RQ29)；重慶市科技惠民計(jì)劃(cstc2015jcsf1009-5)。作者簡介：黃璜(1992-)，在讀碩士，主要從事靜脈血栓栓塞癥的研究。△

，E-mail:417335669@qq.com。

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1671-8348(2016)12-1705-03

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2016-01-03)