陳小麗,曾東風(fēng),張 曦,高 蕾,馮一梅,杜 欣,孫愛(ài)華

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科,重慶 400037)

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1例晚期血液病患者無(wú)效造血搶救置管的護(hù)理*

陳小麗,曾東風(fēng),張 曦,高 蕾,馮一梅,杜 欣,孫愛(ài)華△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科,重慶 400037)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes,MDS)是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，其臨床特點(diǎn)是髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常，表現(xiàn)為無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少、造血功能衰竭等，并呈現(xiàn)出高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)[1]，臨床以貧血、出血、感染為主要表現(xiàn)，好發(fā)于中、老年患者。晚期MDS患者經(jīng)反復(fù)化療，外周血管穿刺條件極差，骨髓抑制后易并發(fā)感染、出血等，長(zhǎng)期的無(wú)效造血血小板極度低下，約有40%～60%MDS患者血小板減少并發(fā)出血。PICC(peripherally inserted central catheter)即外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管PICC是血液腫瘤患者保障長(zhǎng)期化療最重要的通路之一，而血小板往往是PICC導(dǎo)管置入?yún)⒖嫉闹匾笜?biāo)，通過(guò)釋放纖維蛋白原等凝血因子參與機(jī)體的凝血過(guò)程從而達(dá)到止血的目的，當(dāng)血小板減少時(shí)穿刺PICC導(dǎo)管，因凝血機(jī)制被破壞，出血時(shí)間延長(zhǎng)，穿刺點(diǎn)易滲血不止或形成皮下血腫風(fēng)險(xiǎn)極大。2015年1月本科室為1例血小板計(jì)數(shù)(PLT)為3×109/L的晚期MDS患者在緊急搶救情況下而外周靜脈穿刺條件極差時(shí)成功留置PICC導(dǎo)管，順利完成搶救治療，保障了臨床安全，經(jīng)過(guò)護(hù)理未出現(xiàn)PICC相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，61歲，因“確診骨髓異常綜合征6+年”于2014年12月24日收入本科室?；颊哂?008年3月因“咽喉部新生物行鼻咽鏡下手術(shù)摘除術(shù)”時(shí)查血常規(guī)三系減少，外院診斷為“骨髓增生異常綜合征”于2009年10月2日后長(zhǎng)期在本院隨訪就診，于2014年9月10日開始在本科室先后予以3個(gè)療程地西他濱治療，地西他濱：20 mg(d1、8、15)。2014年12月22日患者出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，發(fā)熱1次，38 ℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、鼻塞、流涕，自服莫西沙星治療，仍反復(fù)發(fā)熱、咳嗽于2014年12月24日住院治療?；颊呋熼g歇期帶管入院，入院后反復(fù)發(fā)熱懷疑導(dǎo)管感染；遵醫(yī)囑予以拔除PICC導(dǎo)管，行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告為陰性，提示無(wú)導(dǎo)管血流相關(guān)性感染。入院時(shí)復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞(WBC)1.02×109/L,血紅蛋白(Hb)58 g/L,PLT 7×109/L,肺部CT提示真菌合并細(xì)菌感染。入院后經(jīng)積極抗感染治療、輸注紅細(xì)胞及血小板等對(duì)癥支持治療后2015年1月4日查電解質(zhì)K+2.81 mmol/L，Na+134 mmol/L,清蛋白33.8 g/L，球蛋白40.3 g/L。血?dú)夥治鎏崾荆孩裥秃粑ソ撸Ｒ?guī)示W(wǎng)BC 0.75×109/L，Hb 77 g/L,PLT 3×109/L，體溫38～39.5 ℃，心率每分鐘110～135次，呼吸每分鐘28次，血壓正常，張口呼吸，被迫半坐臥位，四肢皮膚輕度凹陷性水腫?；颊咭蚍磸?fù)化療外周靜脈穿刺條件極差，拔除PICC導(dǎo)管后各種輸液治療非常困難。鑒于患者病情危重隨時(shí)有搶救的可能，經(jīng)麻醉科會(huì)診后主治醫(yī)師充分評(píng)估患者病情及各項(xiàng)檢查指標(biāo)決定置入PICC導(dǎo)管，并詳細(xì)向患者及家屬交待置管過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示接受和理解配合治療。

1.2 方法

1.2.1 插管前準(zhǔn)備 置管前簽署知情同意書，詳細(xì)交待置管過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)及置管過(guò)程中的配合事項(xiàng)，做好患者心理護(hù)理以消除其緊張情緒。充分評(píng)估患者生命體征及意識(shí)狀況，積極預(yù)約血小板液，于1月4日16:00遵醫(yī)囑輸注同血型新鮮血小板懸液200 mL，同時(shí)予以止血藥物治療。準(zhǔn)備好搶救儀器、藥物及搶救應(yīng)急預(yù)案，請(qǐng)本院有經(jīng)驗(yàn)的靜脈輸液PICC小組組長(zhǎng)副主任護(hù)師穿刺，主治醫(yī)師全程參與。

1.2.2 材料準(zhǔn)備 采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的增強(qiáng)型三向瓣膜4 Fr PICC導(dǎo)管，彩色多普勒超聲儀為荷蘭Philips IU22、線陣淺表高頻探頭、頻率為5～10 MHz、滅菌探頭支架、塞丁格穿刺套件、PICC 置管專用穿刺包、記號(hào)筆、無(wú)菌塑料薄膜套。

1.2.3 插管方法 有文獻(xiàn)報(bào)道[2]當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L 時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎行PICC 置管術(shù)，或遵醫(yī)囑輸注血小板治療后,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)后再行置管，置管前后應(yīng)做好充分的止血準(zhǔn)備[3]?；颊咴谳斪⒀“鍛乙?8 h后，因外周靜脈血管條件極差，拒絕再次進(jìn)行血常規(guī)檢查，于1月5日上午10:00進(jìn)行B超支持下PICC導(dǎo)管置入術(shù)。患者病情重，置管時(shí)體溫38.8 ℃、Ⅰ型呼吸衰竭張口呼吸、四肢輕度凹陷性水腫、電解質(zhì)紊亂、被迫半臥位插管，予以心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度，吸氧3 L/min,插管置管過(guò)程由主治醫(yī)師全程陪同，觀察病情，如有病情變化及時(shí)予以搶救[4]。為減輕患者穿刺過(guò)程中的疼痛，運(yùn)用前置麻醉[5]的理論對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行麻醉，進(jìn)行全程無(wú)痛穿刺。置管程序均嚴(yán)格按美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)(Intravenous Nurses Society，INS)有關(guān)PICC操作規(guī)則及靜療小組制訂的B超引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管流程進(jìn)行穿刺。(1)血管評(píng)估:穿刺前仔細(xì)評(píng)估患者雙上肢靜脈后在左上貴要靜脈進(jìn)行置管，在B超探測(cè)的穿刺點(diǎn)用記號(hào)筆做好定位點(diǎn)標(biāo)識(shí)，測(cè)量臂圍為29 cm。(2)測(cè)量置管長(zhǎng)度:左上肢與軀體成90°并從穿刺點(diǎn)貼皮膚測(cè)量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向下至第三肋間，測(cè)量長(zhǎng)度36 cm。(3)以穿刺點(diǎn)為中心，直徑20 cm整臂消毒，穿刺人員按要求著無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套，建立最大無(wú)菌屏障。無(wú)菌原則套入超聲探頭塑料套，備好用物，穿刺人員左手執(zhí)探頭，右手持放入在探頭上針尖斜面朝上支架槽內(nèi)的套管針，目視屏幕進(jìn)針。(4)穿刺:屏幕上血管影像中心點(diǎn)顯現(xiàn)一亮點(diǎn)，并有較好的回血時(shí)，穩(wěn)住穿刺針與導(dǎo)針器分離后移去探頭。(5)送導(dǎo)絲:減小穿刺針角度迅速將導(dǎo)絲輕柔送入血管，體外保留10～15 cm，撤鋼針、穿刺點(diǎn)皮下局部麻醉后擴(kuò)皮。(6)送血管擴(kuò)張器:推送插管鞘套件保持插管鞘與血管走向一致，邊旋轉(zhuǎn)插管鞘邊向前推進(jìn)，然后撤出導(dǎo)絲與擴(kuò)張器。(7)送導(dǎo)管:將導(dǎo)管沿血管鞘輕柔放入，當(dāng)置入10～15 cm時(shí)行助手按壓頸靜脈，導(dǎo)管插入測(cè)量刻度后拔出血管鞘，迅速用紗布按壓穿刺點(diǎn)，超聲探頭探查頸內(nèi)靜脈未見(jiàn)導(dǎo)管，抽出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度，安裝減壓套筒及延長(zhǎng)管，抽回血后用預(yù)充式?jīng)_洗器沖洗導(dǎo)管后連接正壓接頭。穿刺點(diǎn)按壓無(wú)明顯出血后使用2層5 cm×5 cm的無(wú)菌紗布對(duì)折后壓迫在置管處，外貼10 cm×12 cm的3M貼膜，再用3M自黏性彈力繃帶包2圈加壓包扎穿刺處，松緊度以能塞進(jìn)2個(gè)手指為宜[6],每2小時(shí)松解觀察局部滲血情況及肢體腫脹情況。

1.2.4 進(jìn)行床旁X線照片 PICC導(dǎo)管尖端位于第7胸錐，做好插管記錄。

1.3 健康指導(dǎo)與穿刺點(diǎn)滲血維護(hù) 患者病情危重，高熱、干咳、喘憋、張口呼吸，為避免患者高熱煩躁時(shí)引起非計(jì)劃性拔管及躁動(dòng)引起插管處出血等并發(fā)癥，每班評(píng)估患者穿刺部位，并取得家屬的配合。插管24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)有少量滲血，皮下未出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥，予以更換無(wú)菌敷料再次用3M自黏性彈力繃帶輕微加壓包扎并定時(shí)松解。患者在置管后第3天經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)采血復(fù)查血常規(guī)結(jié)果提示W(wǎng)BC 0.62×109/L,Hb 63 g/L,PLT 3×109/L，經(jīng)局部加壓包扎及輸注止血藥物等對(duì)癥支持治療后，血小板計(jì)數(shù)仍未恢復(fù)，插管部位未出現(xiàn)大量滲血、感染等并發(fā)癥。

2 討 論

骨髓增生異常綜合征主要病變?yōu)榭寺⌒栽煅?、祖?xì)胞發(fā)育異常，導(dǎo)致無(wú)效造血，其特點(diǎn)是血小板減少持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。本例患者外周靜脈血管穿刺條件極差，留置PICC導(dǎo)管可有效保障治療安全，但PICC 置管術(shù)中、術(shù)后極易引起出血等并發(fā)癥，增加了患者的風(fēng)險(xiǎn)及操作者的顧慮。本例患者穿刺的難點(diǎn)： 患者病情危重，插管時(shí)高熱38.8 ℃，血小板低下伴咳嗽，有肺咯血的并發(fā)癥，危及生命?；颊叽勖黠@，不能平臥，插管時(shí)采取30°體位，給穿刺帶來(lái)難度?；颊哐“鍢O低為3×109/L，接近臨界點(diǎn)，插管極易引起皮下血腫等出血，所以穿刺過(guò)程必須由有插管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師來(lái)完成，這也是插管成功的首要保障?；颊唠m血小板低下，但凝血功能正常，在輸注血小板后可以行搶救性置管，為患者后期輸液提供了便利。本病例的缺陷： 患者入院時(shí)留置有PICC導(dǎo)管，住院期間反復(fù)高熱，懷疑導(dǎo)管血流感染，將PICC導(dǎo)管拔除，行血液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性說(shuō)明無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血流感染，但拔除導(dǎo)管后對(duì)患者血管極差時(shí)治療帶來(lái)很大的難度，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)識(shí)不足，需加強(qiáng)培訓(xùn)。本例患者由于插管后第5天病情加重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，對(duì)PICC后期的觀察局限。筆者在置管前及早遵醫(yī)囑為患者輸注血板懸液，篩選置管方式與穿刺人員，準(zhǔn)備好搶救儀器、藥物及搶救預(yù)案，置管后遵醫(yī)囑積極進(jìn)行止血治療、置管部位加壓包扎、做好各班交接、取得家屬配合等措施，本例患者置管后72 h未出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。因患者在置管后第5日病情加重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，無(wú)法對(duì)PICC后期并發(fā)癥進(jìn)行觀察，但也為病情危重血小板計(jì)數(shù)極低患者在體位改變時(shí)行PICC穿刺護(hù)理及并發(fā)癥的觀察提供了指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)危重患者PICC置管適應(yīng)證的拓寬積累了經(jīng)驗(yàn)。

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?篇及病例報(bào)道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.050

國(guó)家自然科學(xué)基金(81400081)。 作者簡(jiǎn)介：陳小麗(1982-)，護(hù)師，主要從事血液腫瘤的護(hù)理?！?/p>

R248.1

C

1671-8348(2016)33-4748-03

2016-06-18

2016-09-06)