郭　海,趙曉峰,王兆軍,王殿虎,龔婕寧

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,江蘇 淮安 223300;2.江蘇淮陰吳鞠通中醫(yī)研究院,江蘇 淮安 223300;

3.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210029)

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吳鞠通“精確識(shí)證”觀念在乳糜尿治療中的運(yùn)用

郭海1,趙曉峰1,王兆軍2,王殿虎2,龔婕寧3

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,江蘇 淮安 223300;2.江蘇淮陰吳鞠通中醫(yī)研究院,江蘇 淮安 223300;

3.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210029)

摘要：以吳鞠通“精確識(shí)證”觀念指導(dǎo)乳糜尿治療，在尚未形成較大結(jié)塊時(shí)可以按照王氏《乳糜尿中醫(yī)證治》中的證型進(jìn)行治療，伴有乳糜血尿，則需要進(jìn)一步采取止血措施，以免引起乳糜結(jié)塊。若結(jié)塊較大不能從尿道排出，應(yīng)進(jìn)行膀胱鏡下沖洗取出結(jié)塊，再大時(shí)可采用電切鏡下Ellik膀胱沖洗器沖洗出乳糜血塊，只有在乳糜結(jié)塊較小，尿道尚通暢的情況下使用中醫(yī)藥辨證治療才能取得較好的療效。飲食調(diào)理要增加蛋白和中鏈脂肪酸的攝入，以進(jìn)食雞蛋清和瘦牛肉為主。

關(guān)鍵詞：吳鞠通；精確識(shí)證；乳糜尿；中醫(yī)藥療法

吳鞠通先生，名塘，字配珩，江蘇淮安人，為清代著名醫(yī)學(xué)家之一，著有《溫病條辨》《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》和《吳鞠通醫(yī)案》，在其著作中包含有寶貴的“精確識(shí)證”的觀念，對(duì)外感熱病和內(nèi)傷雜病的治療都具有廣泛的指導(dǎo)意義，現(xiàn)將吳鞠通先生“精確識(shí)證”的觀念進(jìn)行總結(jié)，并以乳糜尿的治療為例進(jìn)行分析研究，為該類疾病的治療提供借鑒。

1吳鞠通倡導(dǎo)“精確識(shí)證”的觀念

吳鞠通先生在其著作《溫病條辨》《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》中強(qiáng)調(diào)“精確識(shí)證”的觀念，其著作中多處地方均有明確表述，如《溫病條辨·凡例》中謂：“醫(yī)道在乎識(shí)證”“是書(shū)著眼處，全在認(rèn)證無(wú)差”“細(xì)心體察，自無(wú)難識(shí)之證”。并且明確指出，“醫(yī)者全在善測(cè)病情，宜多宜少，胸有確見(jiàn)”“不求識(shí)證之真，而妄議藥之可否，不可與言醫(yī)也”“俾學(xué)者知先識(shí)證而后有治病之法，先知有治病之法而后擇用何方。稍有不慎，即不見(jiàn)效，不可不詳察也”。在《溫病條辨·下焦篇濕溫》云：“治病之必先識(shí)證也”，并告戒后學(xué)“后世之失，一失于測(cè)證無(wú)方，認(rèn)證不真，再失于有方無(wú)法”[1]13-15。在《溫病條辨·診病以現(xiàn)癥為主不可拘執(zhí)古方論》也強(qiáng)調(diào)“診病者，全在確識(shí)病情之寒熱、虛實(shí)、潤(rùn)燥，再能精考藥性，有是病，即用是藥，無(wú)是病，即不用是藥；有是病，雖險(xiǎn)絕之藥亦敢用；無(wú)是病，雖平淡之品，亦不敢妄加”[1]630，《溫病條辨·論藥不論病論》認(rèn)為“無(wú)論病家醫(yī)士，只當(dāng)講求病系何癥，治當(dāng)用何法，方當(dāng)用何方，藥當(dāng)用何藥，對(duì)準(zhǔn)病情，寒熱溫涼，皆在所用”[1]646-647，把這種觀念概括歸納為“精確識(shí)證”?！稖夭l辨》中的“證”繼承和代表了漢字簡(jiǎn)化以前傳統(tǒng)中醫(yī)觀念，具有“證候”“疾病”“癥狀”和“證據(jù)”等多種含義，“精確識(shí)證”就是準(zhǔn)確地“識(shí)證”[2]，要準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)疾病過(guò)程中的證候、疾病、癥狀和多種證據(jù)，力求做到準(zhǔn)確，才能提高臨床療效。

吳鞠通“精確識(shí)證”的學(xué)術(shù)觀念不僅要求臨床要根據(jù)當(dāng)時(shí)表現(xiàn)分析其證候性質(zhì)，更重要的還要根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律，掌握動(dòng)態(tài)變化，辨察證候傳變，采用動(dòng)態(tài)思維分析反應(yīng)出疾病由表入里，從上到下，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由虛轉(zhuǎn)實(shí)，由陽(yáng)入陰，由陰出陽(yáng)的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，才能全面、準(zhǔn)確地把握疾病，進(jìn)行正確適宜的治療[3]。如吳鞠通在《溫病條辨》治療痢疾的條文中總結(jié)了10種易治與難治情況，提示后學(xué)治痢要結(jié)合病邪的輕重淺深、正氣的強(qiáng)弱、年齡老幼、新病及宿疾等方面綜合分析，才能得出正確的判斷[4]。吳鞠通“精確識(shí)證”的學(xué)術(shù)觀念還強(qiáng)調(diào)運(yùn)用葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血治則時(shí)要與“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”的三焦治療原則結(jié)合，靈活運(yùn)用[5]，并且當(dāng)根據(jù)疾病的復(fù)雜情況，或單用一法，或二法三法合用，在運(yùn)用時(shí)，必須隨機(jī)應(yīng)變，靈活加減，才能達(dá)到滿意的臨床效果[6]。

吳鞠通“精確識(shí)證”的觀念，除了“精確”和“識(shí)證”兩方面含義外，還包括“求真”的精神，就是實(shí)事求是，腳踏實(shí)地的工作精神去診斷、治療疾病，對(duì)于疾病的辨證、處方的對(duì)錯(cuò)、藥物的真假、療效的評(píng)價(jià)等皆要實(shí)事求是，不可弄虛作假，偽造蒙騙。吳氏認(rèn)為“醫(yī)非美材不能學(xué)也”，發(fā)出了“何今人不問(wèn)癥之偏寒偏熱，偏虛偏實(shí)，一概以八味丸作湯以治水腫臌脹”的嘆息，強(qiáng)烈地批評(píng)了當(dāng)時(shí)的醫(yī)者不問(wèn)是何經(jīng)傷寒，便將羌活、防風(fēng)、柴胡、葛根三陽(yáng)表藥一齊俱用的做法。吳鞠通認(rèn)為“蓋醫(yī)雖小道，非真能格致誠(chéng)正者不能。上而天時(shí)五運(yùn)六氣之錯(cuò)綜，三元更遞之變幻，中而人事得失好惡之難齊，下而萬(wàn)物百谷草木金石鳥(niǎo)獸水火之異宜，非真用格致之功者，能知其性味之真耶？倘若學(xué)者并未細(xì)心格物，無(wú)知妄作，自誤誤人，為害實(shí)甚也”。吳氏強(qiáng)調(diào)如果醫(yī)者不勤于思索，細(xì)于格物，窮究事物的原理，就無(wú)法獲得真知灼見(jiàn)。如果學(xué)醫(yī)者不善詳察、不經(jīng)思考而遵信之，那么醫(yī)門(mén)終身不能入矣[7]。他要求作為一個(gè)醫(yī)師，必須具備廣博的知識(shí)和實(shí)事求是的工作精神才可成為良醫(yī)[8]。

吳鞠通“精確識(shí)證”的觀念也為后世醫(yī)家所推崇，如清代名醫(yī)喻昌在《寓意草》中謂“治病必先識(shí)病，識(shí)病然后議藥，藥者所以勝病者也”，現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)者黃煌教授也認(rèn)為“臨證須辨疑似，治病首重識(shí)證”，黃煌教授在《經(jīng)方雜談》講大青龍湯應(yīng)用時(shí)強(qiáng)調(diào)“識(shí)證要準(zhǔn)”，皆明確地表述了能否準(zhǔn)確地識(shí)證，直接關(guān)系到治療的效果。“精確識(shí)證”強(qiáng)調(diào)以臨床出現(xiàn)的客觀的證候、癥狀、疾病、證據(jù)等為中心，強(qiáng)調(diào)客觀存在，無(wú)論醫(yī)者是否能夠認(rèn)識(shí)，他都是客觀存在的，不因?yàn)獒t(yī)者的主觀認(rèn)識(shí)而改變。醫(yī)生診斷疾病就是認(rèn)識(shí)這些證，只有準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)了證，才能夠處方用藥，也就是“只有識(shí)證之真，才可議藥”。吳鞠通“精確識(shí)證”的學(xué)術(shù)觀念一定程度上可以說(shuō)是對(duì)中醫(yī)診治疾病“追求準(zhǔn)確性和最佳臨床療效”特點(diǎn)的高度概括，是提高臨床療效的必然途徑和選擇[9-10]?！熬_識(shí)證”不僅對(duì)外感熱病治療有著廣泛的指導(dǎo)意義，而且對(duì)當(dāng)前許多內(nèi)傷雜病，包括乳糜尿的治療也有重要的指導(dǎo)意義，甚至可以促進(jìn)中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展和變革。

2“精確識(shí)證”觀念在乳糜尿治療中的運(yùn)用

2.1病在氣分，精確識(shí)證，攝精為主“精確識(shí)證”觀念對(duì)乳糜尿的治療也有明顯的指導(dǎo)作用，乳糜尿指尿液中混有淋巴液并含有大量的脂肪微粒。見(jiàn)于血絲蟲(chóng)病、腎周?chē)馨凸芑亓魇茏枰约靶馗故中g(shù)后等。臨床以小便混濁，白如泔漿，排尿時(shí)并無(wú)疼痛為主癥，屬中醫(yī)“尿濁”之范疇，后期也可發(fā)展為“膏淋”“癃閉”。常見(jiàn)乳糜尿多由于絲蟲(chóng)感染引起，江蘇省為乳糜尿高發(fā)區(qū)，在流行區(qū)域預(yù)防乳糜尿首先應(yīng)該精確針對(duì)病因，采用海群生、乙胺嗪等口服治療絲蟲(chóng)病。

乳糜尿發(fā)病機(jī)理為多種原因造成淋巴管阻塞，乳糜液漏泄尿道排出體外，以小便混濁為主要特征，或尿液白混如牛乳狀、或灰混如米泔水樣、或黃混如馬尿狀、或有時(shí)伴有白色凝塊如絮狀、或膠凍樣如涼粉狀，皆病屬氣分期病變，在尚未形成較大結(jié)塊時(shí)，未造成尿道堵塞形成急癥時(shí)，可以按照王氏《乳糜尿中醫(yī)證治》論述精確識(shí)證，以固攝精微為主要治療，可分為濕熱下注證、寒濕凝滯證、絡(luò)脈瘀阻證、中氣不足證、脾虛不固證、腎陽(yáng)虛損證、陰虛火旺證、肺虛水停證8個(gè)證型。其中濕熱下注證，治法清熱利濕，重癥用龍膽瀉肝湯，輕癥用乳糜湯；寒濕凝滯證，治法祛寒化濕，選用附子理中湯或吳茱萸湯；絡(luò)脈瘀阻證治法活血化瘀，通絡(luò)止?jié)幔x用桃紅四物湯或少腹逐瘀湯加金鈴子散化裁；中氣不足證治法補(bǔ)中益氣，舉清秘濁，方藥補(bǔ)中益氣湯加味。脾虛不固證治法健脾固澀，方藥震靈丹、柯子散；腎陽(yáng)虛損證治法溫補(bǔ)腎陽(yáng)、固腎止?jié)?，選用二仙湯和右歸飲；陰虛火旺證治法滋陰降火，涼血止?jié)?，選用滋陰降火湯加味；肺虛水停證治法利肺通水，化氣止?jié)幔x用五皮飲或五苓散[11]44-52。無(wú)論何種證型，久病不愈者均需要適當(dāng)加用加薺菜花、向日葵心、菟絲子、芡實(shí)、益智仁、金櫻子、椿根皮、石榴皮、蓮須等固攝之品[12]。也有的學(xué)者[13-15]采用馬鞭草、薺菜、水蜈蚣、射干、石蓮子等單味藥物治療。同時(shí)要多喝水和靜脈補(bǔ)充液體進(jìn)行沖洗，以防發(fā)生乳糜結(jié)塊。如果由于手術(shù)后發(fā)生的乳糜尿，還需兼顧原發(fā)病的治療和康復(fù)。正如吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》治病法論中提出的“治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)，無(wú)功可言，無(wú)德可見(jiàn)，而人登壽域”。乳糜尿?qū)儆趦?nèi)傷雜病，多為臟腑受損，病勢(shì)較緩，傳變較慢，正氣不足，虛證較多，恢復(fù)亦慢，因此治療不能急于求功，宜以和緩的藥物、適當(dāng)?shù)那橹竞惋嬍痴{(diào)節(jié)，扶助正氣以收功[16]。

2.2病在血分，精確識(shí)證，止血為先乳糜血尿發(fā)病機(jī)理為淋巴管、乳糜池破裂的同時(shí)有小動(dòng)脈隨之破裂，則表現(xiàn)為尿液紅混如涂料樣，或出現(xiàn)凝塊紫紅如豬肝狀、或凝塊鮮紅如桃花瓣、或凝塊紅白相雜如雞腸等多種表現(xiàn)。由于血液的自凝作用和尿液中酸堿度的改變，進(jìn)入膀胱的血液常凝固成塊，因此乳糜血尿凝塊較多見(jiàn)，甚至出現(xiàn)因凝塊過(guò)大阻塞尿道形成癃閉(尿潴留)的重、急、危癥。若出現(xiàn)乳糜血尿，則需要精確識(shí)證，立即采取止血措施，防止乳糜結(jié)塊過(guò)大形成癃閉。其次，也需要精確識(shí)證，據(jù)證施治，根據(jù)王氏《乳糜尿中醫(yī)證治》把乳糜血尿分為濕熱下注證、寒濕凝滯證、陰虛火旺證、氣血兩虛證、脾腎不固證、絡(luò)脈瘀阻證6個(gè)證型。其中濕熱下注證，治法清熱利濕，涼血止血，選用導(dǎo)赤散、八正散、小薊飲子加減；寒濕凝滯證治法祛寒化濕、化瘀止血，選用附子理中湯、吳茱萸湯、失笑散加減，送服四神丸；陰虛火旺證治法滋陰清火、涼血止血，選用大補(bǔ)陰丸、阿膠湯、知柏地黃湯；氣血兩虛證治法補(bǔ)氣養(yǎng)血，攝血止血，選用八珍湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯和十灰散；脾腎不固證治法補(bǔ)益脾腎，益氣攝血，可選用補(bǔ)中益氣湯、無(wú)比山藥丸；絡(luò)脈瘀阻證治法行氣化瘀，養(yǎng)血止血，可選用桃紅四物湯、茜根散和失笑散加減[11]95-98。無(wú)論何種證型，均需酌加白茅根、茜草炭、仙鶴草、藕節(jié)炭、地榆炭、槐角炭、白及、三七粉等止血藥物[12]。有學(xué)者[17]采用清熱涼血、化瘀止血法，以犀角地黃湯加味治療乳糜消失但仍殘留血尿遷延不愈的乳糜尿患者，獲得滿意療效。

2.3癃閉急癥，精確識(shí)證，以通為用當(dāng)凝塊過(guò)大阻塞尿道則形成癃閉的危急重癥，此時(shí)宜精確識(shí)證，以通為用。對(duì)于尿中凝塊阻塞尿道出現(xiàn)暫時(shí)排尿不暢時(shí)，可進(jìn)行少腹熱敷、理療、多飲水。如已發(fā)生尿潴留輕者，除輕輕按摩其腹部并結(jié)合熱敷、理療外，可采用墊高并晃動(dòng)臀部、紅外線照射、改變體位反復(fù)排尿。如少腹高度隆起，手不可近，可配合針灸足三里、三陰交、陰陵泉，艾灸中極、關(guān)元。凡乳糜尿形成尿潴留者不宜導(dǎo)尿[11]68-69，因乳糜血液凝塊會(huì)堵塞導(dǎo)尿管口，導(dǎo)致導(dǎo)尿失敗，而且反復(fù)的行導(dǎo)尿術(shù)會(huì)導(dǎo)致尿路感染。若結(jié)塊較大或伴有前列腺增大等尿道狹窄時(shí)，應(yīng)及時(shí)認(rèn)識(shí)到尿路暢通的重要性，當(dāng)出現(xiàn)較小的凝血塊時(shí)，可采用肝素納1支加入生理鹽水，通過(guò)導(dǎo)尿管注入膀胱，夾閉導(dǎo)尿管后輕輕變換體位，預(yù)防形成較大的血凝塊。且應(yīng)積極使用現(xiàn)代診斷和治療技術(shù)，行膀胱殘余尿檢查，行膀胱鏡下沖洗取出結(jié)塊，再大者必要時(shí)可采用膀胱電切鏡下Ellik沖洗器沖洗出膀胱乳糜血塊。同時(shí)更要正確處理全身止血和膀胱化瘀的相互關(guān)系，做到止血而不留瘀，化瘀而不加重出血。在尿路梗阻解除后，可再次根據(jù)王氏《乳糜尿中醫(yī)證治》的證型進(jìn)行治療，只有在乳糜結(jié)塊較小，尿道通常的情況下使用中醫(yī)藥辨證治療才能取得較好療效。

2.4飲食宜忌，精確識(shí)證，調(diào)補(bǔ)為輔由于乳糜尿常常因勞累、感冒或進(jìn)食高脂飲食等誘發(fā)，因此休息及飲食調(diào)補(bǔ)對(duì)病癥康復(fù)極為重要，應(yīng)忌食或少吃肥甘厚味、酒醴之品，避免過(guò)度勞累，宜進(jìn)行適宜的體能鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。一般主張急性期多飲茶水，減少活動(dòng)，必要時(shí)臥床休息，飲食以素食為宜，切忌豬油、肉、蛋、花生、油條、葵花籽等高脂、高蛋白食物，豆制品等植物蛋白亦屬不宜，同時(shí)戒酒，少食麻辣刺激食品，病情好轉(zhuǎn)后可間斷進(jìn)食鴨肉、雞肉、魚(yú)等。急性期及緩解后均可配合藥食兩用之山藥、薺菜、白果、百合等，有助病情恢復(fù)，在藥物治療的基礎(chǔ)上注意到上述生活細(xì)節(jié)，可以縮短療程，提高療效[12，18]。但是對(duì)于飲食宜忌，也應(yīng)精確識(shí)證，只有正確認(rèn)識(shí)乳糜尿形成機(jī)理和食物中蛋白質(zhì)、脂肪的代謝過(guò)程，才能夠正確指導(dǎo)飲食調(diào)理。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)過(guò)消化分解為氨基酸后，幾乎全部被小腸吸收進(jìn)入血液。人體的一切細(xì)胞組織都由蛋白質(zhì)組成，具有許多重要生理作用，如催化酶、蛋白激素、運(yùn)輸?shù)鞍?、免疫球蛋白等；黃豆、魚(yú)、瘦豬肉都是很好的食物蛋白的來(lái)源[19]。據(jù)報(bào)道[20] 59-60,19歲以上成人每天需要蛋白質(zhì)0.75 g/kg。而乳糜尿患者主要需減少長(zhǎng)鏈脂肪酸的攝入以減少乳糜生成量，對(duì)蛋白和中鏈脂肪酸則不需要嚴(yán)格禁忌，然而在乳糜尿患者身體較虛弱時(shí)應(yīng)該增加蛋白質(zhì)和中鏈脂肪酸攝入量，多進(jìn)食雞蛋清和瘦牛肉。

乳糜尿?qū)＜彝踅B和等認(rèn)為，乳糜尿患者的飲食宜忌除體肥痰重和體壯初病者可短時(shí)忌嘴外，其余患者非但不忌，還應(yīng)該增加高蛋白飲食，如肝、精肉、蛋、魚(yú)、蝦、豆制品等，對(duì)血尿病人就尤為重要，乳糜尿是一種消耗非常大的疾病，忌嘴雖然減輕了病狀甚至尿檢正常，不等于病愈。以免患者常年忌嘴，造成了“虛弱—消耗—更虛弱”的惡性循環(huán)。如不擺脫“因噎廢食”的劣境，則坐以待斃。否則一味忌嘴，即使在治療中使用大量補(bǔ)品也不過(guò)是“草根樹(shù)皮，終難驟補(bǔ)有情之精血”。臨床上久病不愈和死亡病例大多是營(yíng)養(yǎng)缺乏，機(jī)體虛弱所致[21]。

總之，吳鞠通先生“精確識(shí)證”的學(xué)術(shù)觀念是留給后世醫(yī)者的寶貴財(cái)富，只要在臨床能夠掌握其精髓，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)疾病過(guò)程中的證候、疾病、癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等多種證據(jù)，力求做到準(zhǔn)確，才能提高外感病和多種內(nèi)傷雜病的臨床療效。

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WU Jutong’s“precise identification evidence”in treatment of chyluria

GUO Hai1,ZHAO Xiaofeng1,WANG Zhaojun2,WANG Dianhu2,GONG Jiening3

(1.Huai’an First People’s Hospital,Nanjing Medical University,Huaian 223300,Jiangsu Province,China;2.Jiangsu Huaiyin Wujutong Research Institute of Chinese Medicine,Huaian 223300,Jiangsu Province,China;3.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract：The idea of WU Jutong’s“Precise Identification Evidence”is summarized,and only upholds to accurately understand of the symptoms,disease process,diseases and a variety of evidence can improve the clinical efficacy.Guided by the concept of“Precise Identification Evidence ”to treatment chyluria,it can be treated according to Wang’s symptoms in chyluria TCM treatment when the larger agglomerates has not formed.If accompanied by chylous Hemotochyluria,you will need to take more hemostatic in order to avoid agglomeration.If larger lumps can’t discharge from urethral,Bladder microscope should be used to remove lumps and bladder electric mirror and Ellik Bladder flushing device should be used to flush out the more large lumps of chyle and blood.Only in small chyle lumps and urethra opening,Differential Treatment in Chinese medicine can achieve better results.Protein diet conditioning and medium chain fatty acid should be increased,which is more lean beef and egg white.

Keywords：WU Jutong;precise identification evidence;chyluria;Chinese Medicine therapy

(收稿日期:2015-10-08)

文章編號(hào)：2095-6258(2016)02-0298-04

中圖分類號(hào)：R245.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

作者簡(jiǎn)介：郭海(1971-)，男，博士后，副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤微創(chuàng)綜合治療，中醫(yī)內(nèi)科的基礎(chǔ)與臨床研究。

基金項(xiàng)目：科技部科技基礎(chǔ)性工作專項(xiàng)“中醫(yī)藥古籍與方志的文獻(xiàn)整理”(2009FY120300)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.02.027